急性冠脈綜合征PCI術(shù)后痛風(fēng)急性發(fā)作的相關(guān)因素分析

林麗容 吳志勇 黃鼎三 林 鋒 盧荔紅 蔣 輝

1 福建省立醫(yī)院心內(nèi)科，福建省福州市 350001； 2 福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院

急性冠脈綜合征(Acute coronary syndrome，ACS)是冠心病的一種嚴(yán)重分型，ACS的發(fā)病率在我國(guó)依然呈逐年增加的態(tài)勢(shì)[1]。大量的前瞻性臨床研究表明痛風(fēng)可以增加心血管疾病的導(dǎo)致的死亡危險(xiǎn)因素[2]，高尿酸也會(huì)顯著增加心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。高尿酸是痛風(fēng)發(fā)生的最重要的生化基礎(chǔ)和最直接病因，但是大多數(shù)高尿酸血癥并不發(fā)展為痛風(fēng)，所以高尿酸不等同于痛風(fēng)，僅依據(jù)血尿酸水平既不能確定痛風(fēng)的診斷，也不能排除診斷[4]。目前痛風(fēng)在接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的發(fā)生率及其好發(fā)的危險(xiǎn)因素尚不明確。本文將對(duì)痛風(fēng)在接受PCI術(shù)后的急性冠脈綜合征患者中的發(fā)病率及高危因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月—2019年6月于我科收治的接受PCI治療的ACS患者1 216例，ACS的定義符合2019年《急性冠脈綜合征急診快速診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。根據(jù)PCI術(shù)后有無(wú)痛風(fēng)急性發(fā)作進(jìn)行分組，有痛風(fēng)急性發(fā)作34例作為研究組；無(wú)痛風(fēng)急性發(fā)作1 182例為對(duì)照組。痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南》[6]。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線(xiàn)資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、藥物資料比較 基線(xiàn)資料：研究組34例中男25例，女9例；而對(duì)照組1 182例中男893例，女289例。兩組的性別、年齡及BMI均無(wú)顯著差異(P>0.05)。兩組的高血壓病、糖尿病、高脂血癥病史以及吸煙史均無(wú)顯著差異(P>0.05)。而研究組既往痛風(fēng)病史的比率明顯高于對(duì)照組(P=0.000)。實(shí)驗(yàn)檢查：研究組PCI術(shù)后痛風(fēng)急性發(fā)作的ACS患者的尿酸水平明顯比對(duì)照組高(P<0.05)，而兩組的血肌酐、血尿素氮、HbA1c、TC及LDL-C無(wú)明顯差異(P>0.05)。藥物方面：研究組的拜阿司匹林、利尿劑及PCI術(shù)中應(yīng)用造影劑>150ml的使用率均比對(duì)照組高(P<0.05)。兩組的氯吡格雷、替格瑞洛及他汀類(lèi)藥物使用率無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料、化驗(yàn)、藥物資料的單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析 將血肌酐、血尿素氮、尿酸、既往有痛風(fēng)病史、拜阿司匹林、利尿劑、PCI術(shù)中應(yīng)用造影劑>150ml等相關(guān)數(shù)據(jù)納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示既往有痛風(fēng)病史的P=0.000、OR=0.034；PCI術(shù)中應(yīng)用造影劑>150ml的P=0.026、OR=0.416，見(jiàn)表2。考慮既往有痛風(fēng)病史、PCI術(shù)中應(yīng)用造影劑>150ml是PCI術(shù)后痛風(fēng)急性發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 研究組及對(duì)照組高危因素的Logistic回歸分析

3 討論

痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，以反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)，高尿酸血癥是其發(fā)作的常見(jiàn)原因。痛風(fēng)常伴發(fā)高脂血癥、高血壓病、糖尿病、動(dòng)脈硬化及冠心病等[5]。Braga等[6]指出，血尿酸是心血管事件發(fā)生、發(fā)展以及死亡的危險(xiǎn)因素。血尿酸水平的升高可能使冠心病死亡率增加[7]。2017年我國(guó)有一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)成年人高尿酸的總體患病率是13%[8]。我國(guó)痛風(fēng)的患病率在1%～3%，并呈逐年上升趨勢(shì)[5]。本文所有研究者中有痛風(fēng)病史的占16.12%，考慮與入組人群均為冠心病、ACS患者有關(guān)。本文中有痛風(fēng)病史的患者PCI術(shù)后痛風(fēng)急性發(fā)作概率明顯升高，PCI術(shù)后痛風(fēng)急性發(fā)作患者的基礎(chǔ)尿酸水平明顯比對(duì)照組高(P均<0.05)。多因素Logistic回歸分析，既往有痛風(fēng)病史是PCI術(shù)后急性痛風(fēng)發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

在ACS的治療上，拜阿司匹林是最常用的抗血小板聚集藥物之一，大量研究證實(shí)[9-10]，小劑量阿司匹林(<325mg/d)會(huì)影響腎臟對(duì)尿酸的排泄,從而使血尿酸水平升高，導(dǎo)致患者痛風(fēng)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高，而若阿司匹林劑量超過(guò)(325mg/d)對(duì)血尿酸的影響明顯減弱。目前ACS患者應(yīng)用拜阿司匹林的常規(guī)劑量75mg/d，負(fù)荷劑量為300mg。在本研究1 216例ACS患者中有1 020例(83.88%)PCI術(shù)前應(yīng)用拜阿司匹林(75～300mg)，其中研究組的拜阿司匹林的使用率明顯比對(duì)照組高(P=0.018)，可見(jiàn)術(shù)前應(yīng)用拜阿司匹林，既往有痛風(fēng)病史的患者PCI術(shù)后容易引起痛風(fēng)急性發(fā)作。此外，本文中PCI術(shù)前應(yīng)用利尿劑的ACS患者PCI術(shù)后痛風(fēng)急性發(fā)作的概率比沒(méi)有應(yīng)用利尿劑的明顯升高(P<0.05)。主要機(jī)制考慮為呋塞米為一種袢利尿劑，是急性心功能不全最常用的利尿劑之一，主要通過(guò)抑制腎小管髓袢升支粗段對(duì)NaCl的主動(dòng)重吸收而利尿[11]，而在利尿的同時(shí)可增加近曲小管對(duì)尿酸的再吸收，減少腎小管對(duì)尿酸的分泌，可致尿酸升高，對(duì)高尿酸血癥患者可引起痛風(fēng)的急性發(fā)作。

造影劑相關(guān)腎病(Contrast Induced Nephropathy，CIN)是指在血管內(nèi)注射造影劑(碘造影劑)后48～72h內(nèi)發(fā)生的急性腎功能損害，CIN會(huì)引起腎功能受損，進(jìn)而導(dǎo)致尿酸排泄障礙，加重高尿酸血癥[12]，促進(jìn)痛風(fēng)急性發(fā)作。在本文中，研究組的血尿素氮的水平比對(duì)照組高，在造影劑>150ml的PCI患者急性痛風(fēng)發(fā)作的概率更高。經(jīng)多因素Logistic回歸分析，PCI手術(shù)應(yīng)用造影劑量>150ml是PCI術(shù)后急性痛風(fēng)發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，ACS患者若既往有痛風(fēng)病史、血尿酸值高、應(yīng)用拜阿司匹林或利尿劑、PCI術(shù)中應(yīng)用造影劑>150ml，PCI術(shù)后痛風(fēng)急性發(fā)作的概率更高。而且既往有痛風(fēng)病史、PCI術(shù)中應(yīng)用造影劑>150ml是PCI術(shù)后痛風(fēng)急性發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。