外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞、CA199聯(lián)合中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值對(duì)膽囊癌預(yù)后評(píng)估價(jià)值

劉利民

河南省新鄭市人民醫(yī)院普外科 451150

膽囊癌(Gallbladder cancer)的總體發(fā)病率8～12.3/10萬，近年來在我國發(fā)病率呈逐年上升趨勢，在上海等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)尤為顯著[1]。隨著早期診斷和治療方案的提高，效果有所改善，但是5年生存率僅6%左右，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是影響遠(yuǎn)期預(yù)后的主要因素[2]。目前關(guān)于膽囊癌預(yù)后的影響因素仍不明確，外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞(Circulating tumor cells，CTCs)是從腫瘤中脫落的類腫瘤樣細(xì)胞，是乳腺癌、肺癌等多種腫瘤預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素[3]。中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值(Neutrophil/lymphocyte ratio，NLR)是系統(tǒng)性炎癥的評(píng)價(jià)指標(biāo)，其比值升高在腫瘤的發(fā)生和轉(zhuǎn)移中起著重要作用，但是對(duì)膽囊癌預(yù)后的預(yù)測作用尚存在爭議[4]。本研究通過分析我院接受手術(shù)治療的膽囊癌患者的術(shù)前CTCs、NLR臨床病理資料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，旨在探討影響其預(yù)后的可能因素，為提高患者臨床療效提供更多的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月—2019年1月在我院普外科就診的69例初發(fā)膽囊癌患者，其中男37例，女32例，年齡42～71歲，平均年齡(51.76±9.33)歲，所有患者均行根治性切除術(shù)并經(jīng)病理證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均行膽囊癌根治術(shù)；術(shù)前未接受放化療等治療；無惡性腫瘤病史；臨床病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液系統(tǒng)疾病或其他部位腫瘤；合并急性炎癥；合并免疫功能缺陷；臨床病理資料不全；隨訪過程中失訪患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 外周血CTCs、NLR、CA199等指標(biāo)檢測 術(shù)前48h空腹抽取外周靜脈血7.5ml，用CellSearch系統(tǒng)對(duì)外周靜脈血標(biāo)本進(jìn)行CTCs計(jì)數(shù)，采用Sysmex XN300全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測中性粒細(xì)胞數(shù)、淋巴細(xì)胞數(shù)，然后計(jì)算 NLR(NLR=中性粒細(xì)胞數(shù)/淋巴細(xì)胞數(shù))。采用奧林巴斯2000U2700全自動(dòng)生化分析儀檢測總膽紅素、膽汁酸、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)、堿性磷酸酶(ALP)等生化指標(biāo)。用雅培AXSY全自動(dòng)免疫分析儀檢測CA199、CA125、CEA水平。所有操作嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。

1.3 患者病史采集及隨訪 入院后采集患者身高、體重、吸煙飲酒史、慢性膽囊炎等病史。膽囊癌患者術(shù)后1年，每3個(gè)月門診隨訪1次，術(shù)后第2年每6個(gè)月采取門診隨訪和電話隨訪結(jié)合的方式，以隨訪結(jié)束為終點(diǎn)事件，隨訪時(shí)間4～81個(gè)月，平均隨訪(33.79±8.38)個(gè)月，記錄患者生存狀況。

2 結(jié)果

2.1 膽囊癌患者的一般情況 69例患者中，33例外周血中檢測到CTCs個(gè)數(shù)≥1，36例患者未檢測到CTCs。NLR中位數(shù)為2.87，以此為分界值。隨訪時(shí)間至2019年3月，69例患者中，失訪4例，隨訪率94.2%。中位隨訪時(shí)間33.79(4～81)個(gè)月，生存時(shí)間6～2 713d，中位生存時(shí)間、T25及T75分別為30.27、71.65、8.01個(gè)月。術(shù)后1年、3年、5年累積生存率分別為58.96%、39.24%、11.74%。

2.2 膽囊癌患者單因素生存分析結(jié)果 經(jīng)分析得出BMI、飲酒史、慢性膽囊炎、CTCs、NLR、CEA、 CA125、 CA199、總膽汁酸、總膽紅素在單因素生存分析中有意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同因素對(duì)膽囊癌患者生存時(shí)間的影響

2.3 膽囊癌患者Cox回歸模型分析結(jié)果 將單因素生存分析有意義的結(jié)果納入Cox回歸分析，得出CTCs、NLR、CA199是影響膽囊癌患者術(shù)后生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 膽囊癌患者Cox回歸模型分析結(jié)果

3 討論

膽囊癌是源于上皮細(xì)胞惡變產(chǎn)生的惡性腫瘤，具有早期淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)，盡管治療方案有所改善，但預(yù)后仍較差[5]。因此，對(duì)膽囊癌預(yù)后指標(biāo)的研究十分必要。CTCs已經(jīng)被用于結(jié)腸癌、胃癌、食管癌、胰腺癌、肝癌等多種消化道腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，本研究得出CTCs也是膽囊癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，Awasthi等[6]也觀察到膽囊癌患者的外周血CTCs與Nevin分期和肝臟侵犯相關(guān)，可作為膽囊癌患者預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)，兩者研究結(jié)果一致。

越來越多的研究表明系統(tǒng)性炎癥與惡性腫瘤的不良生存率有關(guān)，NLR能夠反映多種癌癥源性刺激的初級(jí)免疫反應(yīng)，而且在不同的腫瘤中觀察到NLR升高與遠(yuǎn)期不良預(yù)后相關(guān)，已被確定為具有預(yù)后意義的預(yù)測因子[7-8]。NLR升高一方面可能反映了促炎因子的釋放和機(jī)體對(duì)腫瘤的免疫反應(yīng)，另一方面可能促進(jìn)新生血管和淋巴管的形成[9]。尤其是有報(bào)道稱膽囊癌的發(fā)生發(fā)展與膽結(jié)石、慢性膽囊炎等引起的慢性膽道炎癥密切相關(guān)[10]。在本研究中，慢性膽囊炎病史在單因素分析中有意義，但在多因素分析中與膽囊癌預(yù)后并無明顯相關(guān)性。

目前尚無高度敏感度和特異性的腫瘤標(biāo)志物用于膽囊癌的早期診斷，但是CEA和CA199在進(jìn)展期膽囊癌患者中表達(dá)增高，對(duì)膽囊癌的分期及預(yù)后具有預(yù)測價(jià)值[11-12]。此外，總膽汁酸、堿性磷酸酶等

指標(biāo)反映的是膽紅素的代謝和膽汁淤積的狀況，在一定程度上也可影響患者的預(yù)后，但具體作用機(jī)制需要更多研究證實(shí)。

綜上所述，術(shù)前CTCs、NLR、CA199對(duì)膽囊癌的預(yù)后具有重要的預(yù)測作用。