意識(shí)指數(shù)監(jiān)測(cè)不同麻醉深度對(duì)腸癌患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能及認(rèn)知功能的影響

康振明 朱國(guó)紹 李順元 曾景陽(yáng) 謝文欽 謝文吉

福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院，福建省泉州市 362000

腸癌是臨床上常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，多發(fā)于老年人，主要選擇手術(shù)方式進(jìn)行治療。應(yīng)激反應(yīng)是因圍手術(shù)期中麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的一種生理病理變化過(guò)程，且腸癌患者機(jī)體功能差，從而導(dǎo)致各類并發(fā)癥如免疫功能降低、認(rèn)知功能障礙，影響患者的手術(shù)效果及預(yù)后[1]。麻醉深度是麻醉管理中重要的組成部分，研究發(fā)現(xiàn)合理的麻醉深度是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，能有效降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)程度，改善術(shù)后免疫功能及認(rèn)知功能[2]。因此，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)麻醉深度對(duì)腸癌手術(shù)患者具有重要意義。意識(shí)指數(shù)(IoC)一種新的鎮(zhèn)靜深度指標(biāo)，在國(guó)外已有較多臨床應(yīng)用的文獻(xiàn)報(bào)道，近年來(lái)在國(guó)內(nèi)逐漸開(kāi)始應(yīng)用。本研究將IoC應(yīng)用于腸癌患者術(shù)中麻醉深度的監(jiān)測(cè)中，觀察其對(duì)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能及術(shù)后認(rèn)知功能影響，旨在為腸癌手術(shù)患者尋求一個(gè)更為可靠的麻醉深度，以提高患者手術(shù)效果、改善預(yù)后。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月—2019年7月我院擬行全身麻醉腹腔鏡腸癌根治術(shù)患者115例，隨機(jī)分為A、B、C、D、E組，每組23例。A組中男13例，女10例；年齡45～78歲，平均年齡(60.13±5.74)歲；身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20.4～29.8，平均BMI 23.56±2.25；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)6例。B組中男14例，女9例；年齡43～77歲，平均年齡(61.91±6.08)歲；BMI 21.2～28.6，平均BMI 23.72±2.46；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)4例。C組中男12例，女11例；年齡46～79歲，平均年齡(60.67±5.49)歲；BMI 21.0～28.7，平均BMI 24.16±2.84；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)6例。D組中男10例，女13例；年齡43～75歲，平均年齡(62.08±5.11)歲；BMI 21.3～29.1，平均BMI 24.72±2.90；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)6例。E組中男11例，女12例；年齡47～77歲，平均年齡(61.68±6.45)歲；BMI 20.9～28.4，平均BMI 24.10±3.53；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)5例。5組患者均符合腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)及腹腔鏡腸癌根治術(shù)手術(shù)適應(yīng)證，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，患者自愿參加研究并簽署知情同意書(shū)；排除藥物濫用史或重度酗酒史，術(shù)前1周內(nèi)用過(guò)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能有嚴(yán)重影響的藥物，溝通障礙或精神異常，存在凝血系統(tǒng)、心肺肝腎嚴(yán)重功能障礙等手術(shù)禁忌證者。5組患者一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 5組患者均行腹腔鏡腸癌根治術(shù)。入室后建立外周靜脈通路，予心電監(jiān)護(hù)儀行基本生命體征監(jiān)測(cè)。采用Angel-6000A腦電麻醉深度多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀(深圳市威浩康醫(yī)療器械有限公司)監(jiān)測(cè)IoC指數(shù)，清潔患者額頭、顴骨及乳突皮膚，將IoC監(jiān)測(cè)電極片置于上述位置開(kāi)始監(jiān)測(cè)。預(yù)氧2min開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)，以瑞芬太尼(商品名：瑞捷；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197；生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；規(guī)格：1mg/支)0.25μg/(kg·min)靜脈輸注，2min后靶控輸注丙泊酚(商品名：樂(lè)維靜；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20040079；生產(chǎn)企業(yè)：四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司；規(guī)格：100mg/支)，初始濃度設(shè)定為2.0μg/ml，密切觀察患者反應(yīng)及IoC指數(shù)變化。設(shè)定各組IoC目標(biāo)水平，即A組達(dá)D0級(jí)、B組達(dá)D1級(jí)、C組達(dá)D2級(jí)、D組達(dá)E0級(jí)、E組達(dá)E1級(jí)，待患者IoC降至目標(biāo)水平后，予羅庫(kù)溴銨(批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20084465；生產(chǎn)企業(yè)：成都諾迪康生物制藥有限公司；規(guī)格：4mg/支)0.9mg/kg靜脈注射，行氣管插管機(jī)械控制呼吸，調(diào)節(jié)丙泊酚和瑞芬太尼輸注速度使各組患者麻醉深度保持目標(biāo)水平。持續(xù)輸注順式阿曲庫(kù)銨(批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060927；生產(chǎn)企業(yè)：東英江蘇藥業(yè)有限公司；規(guī)格：5mg/支)1～3μg/(kg·min)維持肌松。手術(shù)結(jié)束前0.5h停用順式阿曲庫(kù)銨，手術(shù)結(jié)束前20min逐漸降低丙泊酚靶濃度，術(shù)畢停用瑞芬太尼，術(shù)后行靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) (1)應(yīng)激反應(yīng)：5組患者均于麻醉前、術(shù)畢和術(shù)后1d對(duì)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行比較，檢測(cè)指標(biāo)包括皮質(zhì)醇(Cor)、內(nèi)皮素1(ET-1)?；颊叱槿§o脈血5ml，離心后取上清液低溫保存待測(cè)，檢測(cè)方法采用放射免疫分析法，試劑盒購(gòu)于北京華埠力特生物技術(shù)研究所，檢測(cè)步驟嚴(yán)格試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。(2)免疫功能：5組患者均于麻醉前、術(shù)畢和術(shù)后1d對(duì)免疫功能指標(biāo)進(jìn)行比較，檢測(cè)指標(biāo)包括CD3+、CD4+、CD8+及NK細(xì)胞?；颊叱槿§o脈血5ml，離心后取上清液低溫保存待測(cè)。檢測(cè)儀器采用FACS Caliber型流式細(xì)胞儀。(3)認(rèn)知功能：5組患者均于術(shù)前1d和術(shù)后7d測(cè)定認(rèn)知功能，測(cè)定內(nèi)容主要包括詞語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)、循跡連線測(cè)驗(yàn)A、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)、數(shù)字符號(hào)測(cè)驗(yàn)和數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)等。

2 結(jié)果

2.1 5組患者應(yīng)激反應(yīng)程度比較 A、B組術(shù)畢、術(shù)后1d的血清Cor水平明顯上升(P<0.05)，且明顯高于C、D、E組(P<0.05)；C、D、E組術(shù)畢、術(shù)后1d的血清ET-1水平明顯下降(P<0.05)，且明顯低于A、B組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 5組患者應(yīng)激反應(yīng)程度比較

2.2 5組患者免疫功能比較 D、E組術(shù)畢、術(shù)后1d的CD3+、CD4+及NK水平明顯下降(P<0.05)，且明顯低于A、B、C組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 5組患者免疫功能比較

2.3 5組患者認(rèn)知功能比較 A、B組詞語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)結(jié)果明顯下降(P<0.05)，且明顯低于C、D、E組(P<0.05)；C、D、E組MMSE量表結(jié)果明顯上升(P<0.05)，且明顯高于A、B組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 5組患者認(rèn)知功能比較

3 討論

麻醉是圍手術(shù)期的一項(xiàng)重要操作，麻醉深度則是麻醉管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，合理的麻醉深度是手術(shù)安全及患者預(yù)后的重要保障[3]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，麻醉過(guò)淺不能有效抑制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，還增加患者術(shù)中知曉甚至蘇醒的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[4]；麻醉過(guò)深可強(qiáng)烈抑制患者的循環(huán)功能，影響其免疫功能，導(dǎo)致麻醉風(fēng)險(xiǎn)升高[5]。因此，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)麻醉深度對(duì)改善患者預(yù)后、優(yōu)化麻醉管理至關(guān)重要。

目前臨床上監(jiān)測(cè)麻醉深度的儀器設(shè)備中應(yīng)用較為廣泛的有腦電雙頻譜指數(shù) (BIS)、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(AEP)、Narcotrend等，但均存在一定的局限性[6]。近年來(lái)IoC指數(shù)監(jiān)測(cè)逐漸被關(guān)注，它是一種新型麻醉深度監(jiān)測(cè)技術(shù)，能實(shí)時(shí)地監(jiān)測(cè)患者麻醉中的意識(shí)水平。大量研究證實(shí)，IoC指數(shù)監(jiān)測(cè)能使患者處于適宜的麻醉，有利于術(shù)后蘇醒和恢復(fù)[7-8]。

本研究針對(duì)腸癌手術(shù)患者采用IoC指數(shù)監(jiān)測(cè)，觀察不同麻醉深度對(duì)患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響，結(jié)果顯示A、B組術(shù)畢、術(shù)后1d的血清Cor水平明顯高于C、D、E組(P<0.05)，C、D、E組術(shù)畢、術(shù)后1d的血清ET-1水平明顯低于A、B組(P<0.05)，提示麻醉深度處于D2、E0、E1級(jí)可明顯降低患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)水平；D、E組術(shù)畢、術(shù)后1d的CD3+、CD4+及NK水平明顯低于A、B、C組(P<0.05)，則提示麻醉深度處于D0、D1、D2級(jí)可明顯減輕麻醉對(duì)患者免疫功能的影響；此外，A、B組詞語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)結(jié)果明顯低于C、D、E組(P<0.05)，C、D、E組MMSE量表結(jié)果明顯高于A、B組(P<0.05)，表明麻醉深度處于D2、E0、E1級(jí)能有效減少術(shù)后患者認(rèn)知功能的損傷。

綜上所述，在IoC監(jiān)測(cè)下維持麻醉深度為D2水平既能顯著降低腸癌患者圍術(shù)期應(yīng)激程度，還可減少對(duì)患者免疫功能及認(rèn)知功能的影響。但本研究還存在樣本量較小、麻醉方法單一等不足，今后還應(yīng)通過(guò)進(jìn)一步深入研究以獲得精確的結(jié)論。