溫陽(yáng)利水活血方聯(lián)合穴位注射治療肺源性心臟病的臨床觀察

牛麗琴

(山西省長(zhǎng)治市中醫(yī)研究所附屬醫(yī)院，山西 長(zhǎng)治046000)

肺源性心臟病(簡(jiǎn)稱肺心病)是由于肺組織、肺血管、胸廓等慢性病變引起的肺組織和/或功能異常，導(dǎo)致肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高，進(jìn)而引起右心擴(kuò)張、肥厚等，伴或不伴右心衰竭、呼吸衰竭，表現(xiàn)為喘息、氣促、乏力、納差、肢體水腫、咳嗽咯痰、四肢發(fā)紺等癥狀。該病在中老年人群中發(fā)病率較高，常反復(fù)急性加重發(fā)作，多數(shù)患者預(yù)后較差，病死率較高。隨著生活環(huán)境及生活方式的改變，肺心病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且發(fā)病年齡日益年輕化。西醫(yī)治療該病雖療效確切，但易復(fù)發(fā)且療程較長(zhǎng)。筆者通過(guò)觀察及總結(jié)發(fā)現(xiàn)，肺心病患者患病日久，病機(jī)以正氣虧虛、心腎陽(yáng)虛為本，水飲瘀血內(nèi)停為標(biāo)。筆者在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用溫陽(yáng)利水活血方口服聯(lián)合黃芪注射液穴位注射治療肺心病，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年12月在長(zhǎng)治市中醫(yī)研究所附屬醫(yī)院住院治療的60例慢性肺心病患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組男25例，女5例；年齡51～79歲，平均(59.2±3.1)歲；病程0.6～12.0年，平均(6.0±1.5)年。觀察組男22例，女8例；年齡58～78歲，平均(62.1±2.6)歲；病程0.5～14.0年，平均(5.8±1.6)年。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中肺脹的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。臨床表現(xiàn)為咳逆上氣、痰多、胸中憋悶或膨滿，喘息，動(dòng)則加劇，甚則張口抬肩，日久可見(jiàn)心慌動(dòng)悸，面唇發(fā)紺，肢體水腫，嚴(yán)重者可見(jiàn)喘脫。常因外感而誘發(fā)，勞倦過(guò)度、情志刺激等因素亦可誘發(fā)。證型屬陽(yáng)虛水泛：喘咳，心悸，面浮肢腫，腹脹，脘痞，納差，尿少，怕冷，面唇青紫，舌質(zhì)暗，苔白滑，脈沉細(xì)。②西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《內(nèi)科學(xué)》中肺心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。患者有慢性支氣管炎、肺氣腫、其他胸肺疾病或肺血管病變，并已引起肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心功能不全，臨床體征出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)第二心音強(qiáng)度大于肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)第二心音強(qiáng)度(P2＞A2)、頸靜脈怒張、下肢水腫等，心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖有右心增大肥厚的征象，即可作出診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡50～80歲。③無(wú)胸廓畸形，胸部影像學(xué)及心臟彩超檢查提示肺動(dòng)脈高壓和右心增大。④無(wú)機(jī)械通氣，能夠配合治療與隨訪。⑤患者知情并同意參與本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡＜50歲或＞80歲。②有機(jī)械通氣、無(wú)法配合觀察者。③患有精神疾病、嚴(yán)重肝腎功能損害者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)西醫(yī)方案治療。①合理氧療(鼻導(dǎo)管氧氣吸入，2 L/min)，減少呼吸肌做功，保持呼吸道通暢。②注射用多索茶堿(瑞陽(yáng)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052239)靜脈滴注，每次0.2 g，每日1次，用藥7 d。③口服乙酰半胱氨酸泡騰片(ZAMBON S.p.A.，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080066)，每次0.6 g，每日2次，用藥7 d。④注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉(瑞陽(yáng)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073604)，每次4.5 g，每12 h靜脈滴注1次，用藥10 d。⑤呋塞米注射液(天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020527)靜脈滴注，每次20 mg，每日1次。靜脈滴注時(shí)密切觀察患者的尿量，及時(shí)監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)。病情緩解后可給予氫氯噻嗪片、螺內(nèi)酯片口服維持治療。⑥喘息嚴(yán)重時(shí)可酌情給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(重慶華邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143136)靜脈滴注，每次40 mg，每日1次，用藥3 d。治療10 d后評(píng)價(jià)療效。

2.2 觀察組 在常規(guī)西醫(yī)方案治療基礎(chǔ)上給予黃芪注射液穴位注射聯(lián)合溫陽(yáng)利水活血方口服治療。①穴位注射：取患者雙側(cè)肺俞、心俞、足三里，使用10 mL一次性注射器抽取黃芪注射液(上海新亞藥業(yè)高郵有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z32021257)6 mL，對(duì)穴位處皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒后斜刺進(jìn)針，以感到局部酸脹得氣為度，進(jìn)針深度為1～1.5 cm，回抽無(wú)回血后開(kāi)始注射藥液，每個(gè)穴位每次注射1 mL，隔3 d注射1次，連續(xù)注射3次為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。②溫陽(yáng)利水活血方處方：制附片(先煎1 h)、炙甘草、山萸肉、牡蠣(先煎)、龍骨(先煎)各30 g，干姜20 g，麩炒白術(shù)、茯苓、豬苓各15 g，桂枝、桃仁、紅花、川芎各10 g，赤芍12 g，丹參、澤瀉各20 g。若大便干結(jié)，可將麩炒白術(shù)換為生白術(shù)40 g。每日1劑，水煎，頻頻頓服，連服7～10 d。治療10 d后評(píng)價(jià)療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①癥狀積分。對(duì)喘憋氣促、下肢水腫、納少、乏力癥狀計(jì)分，無(wú)癥狀計(jì)0分，輕、中、重度分別計(jì)1、2、3分。②臨床療效。③肺動(dòng)脈壓、右心室內(nèi)徑(心臟彩超檢查)及血紅蛋白水平(血常規(guī)檢查)。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參考《實(shí)用臨床呼吸病學(xué)》擬定[3]。顯效：臨床癥狀明顯改善或消失，心臟彩超顯示肺動(dòng)脈壓下降50%以上，心功能提高2級(jí)；有效：臨床癥狀有所改善，心臟彩超顯示肺動(dòng)脈壓下降20%～50%，心功能提高1級(jí)；無(wú)效：臨床癥狀未見(jiàn)改善，心臟彩超顯示肺動(dòng)脈壓下降低于20%，心功能未見(jiàn)改善。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)癥狀積分比較 治療前，兩組癥狀積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組癥狀積分均較治療前降低，觀察組癥狀積分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組肺心病患者治療前后癥狀積分比較(分,±s)

表1 兩組肺心病患者治療前后癥狀積分比較(分,±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 30 6.41±0.23 2.04±0.60△▲對(duì)照組 30 6.10±0.38 3.46±0.29△

(2)臨床療效比較 觀察組總有效率為96.67%(29/30)，高于對(duì)照組的73.33%(22/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組肺心病患者臨床療效比較(例)

(3)肺動(dòng)脈壓、右心室內(nèi)徑及血紅蛋白水平比較治療前，兩組肺動(dòng)脈壓、右心室內(nèi)徑、血紅蛋白水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組肺動(dòng)脈壓及血紅蛋白水平均較治療前降低，右心室內(nèi)徑較治療前縮小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組肺動(dòng)脈壓及血紅蛋白水平均低于對(duì)照組，右心室內(nèi)徑小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組肺心病患者治療前后肺動(dòng)脈壓、右心室內(nèi)徑及血紅蛋白水平比較(±s)

表3 兩組肺心病患者治療前后肺動(dòng)脈壓、右心室內(nèi)徑及血紅蛋白水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05；1 mm Hg＝0.133 kPa。

組別 例數(shù) 時(shí)間 肺動(dòng)脈壓(mm Hg)右心室內(nèi)徑(mm) 血紅蛋白(g/L)觀察組 30 治療前 87.62±4.66 26.58±2.23 188.26±3.14治療后 38.23±4.51△▲ 20.66±2.51△▲ 128.74±2.96△▲對(duì)照組 30 治療前 85.23±3.78 25.24±2.96 174.21±4.53治療后 47.12±3.98△ 21.87±1.43△ 141.62±3.74△

4 討論

肺心病是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病和多發(fā)病，多由慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等肺部疾病發(fā)展而來(lái)。該病以肺動(dòng)脈高壓為發(fā)病基礎(chǔ)，以肺結(jié)構(gòu)及功能不可逆性改變?yōu)橄葲Q條件。西醫(yī)治療以平喘、利尿、抗感染、化痰、糾正呼吸衰竭、控制心力衰竭為主，但長(zhǎng)期使用西藥易引起心律失常、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)，加之老年患者免疫力低下，每于感冒、勞累、天氣轉(zhuǎn)涼后復(fù)發(fā)，導(dǎo)致西藥治療效果不佳。

肺心病屬中醫(yī)“喘證”“肺脹”等范疇，其病在肺，責(zé)之于心、脾、腎，因肺臟疾病日久導(dǎo)致肺氣虧虛，繼而肺、脾、腎三臟俱虛，氣虛日久傷陽(yáng)，陽(yáng)虛失于蒸騰氣化，故推動(dòng)運(yùn)化無(wú)力，日久水飲、瘀血內(nèi)生，形成本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的病機(jī)特點(diǎn)。中醫(yī)治療以益氣扶陽(yáng)為基本治則，兼以活血利水。筆者根據(jù)臨床實(shí)際自擬溫陽(yáng)利水活血方，該方以四逆湯為基本方，與五苓散及血府逐瘀湯加減而成。方中制附片回陽(yáng)救逆，溫補(bǔ)脾腎；干姜溫中和胃，補(bǔ)益脾土；炙甘草補(bǔ)脾益氣，潤(rùn)肺止咳，調(diào)和諸藥，且可解附子毒性；三藥合用，共同發(fā)揮扶陽(yáng)救逆之功。桂枝性溫，走經(jīng)絡(luò)而達(dá)營(yíng)衛(wèi)，并能化膀胱之氣而利小便，使水飲從小便出。山萸肉可助制附片固陽(yáng)；牡蠣、龍骨合用，陰陽(yáng)互根，益陰潛陽(yáng)。茯苓、白術(shù)健脾利水，若患者津虧腸燥，大便無(wú)力，可用生白術(shù)，通便效果更佳。桃仁、紅花、丹參、赤芍活血化瘀通脈，川芎理氣活血，豬苓、澤瀉利水滲濕。諸藥合用，共奏溫陽(yáng)補(bǔ)肺、化瘀通脈、活血利水之功。

肺為華蓋，主氣，司呼吸，外邪侵襲，肺先受之，肺氣虧虛，則見(jiàn)喘咳，而黃芪可補(bǔ)肺氣、固衛(wèi)表。氣為血之帥，氣行則血行，故黃芪在補(bǔ)氣的同時(shí)兼有活血化瘀之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪注射液成分中有氨基酸、多糖、生物堿、黃酮類及硒、鐵等多種微量元素，可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，明顯減少全身性氧耗，增加組織耐缺氧能力，積極改善心肌收縮力，保護(hù)心肌細(xì)胞[4]。穴位注射是常見(jiàn)的中醫(yī)外治法，是將針刺的刺激作用和藥物的性能有效結(jié)合，通過(guò)藥物的持續(xù)穩(wěn)定刺激發(fā)揮綜合治療作用。足三里具有扶正培元、宣肺化痰、調(diào)理脾胃的功效，肺俞具有宣肺平喘、化痰止咳的功效，心俞具有寬胸理氣、活血化瘀的功效。對(duì)以上穴位進(jìn)行黃芪注射液穴位注射，可通過(guò)穴位的傳導(dǎo)作用提高機(jī)體對(duì)藥物的吸收利用率，從而更好地發(fā)揮藥物的藥理作用。

本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)西醫(yī)方案治療基礎(chǔ)上加用溫陽(yáng)利水活血方口服及黃芪注射液穴位注射治療肺心病，可有效緩解患者的臨床癥狀，改善其心肺功能，較單純采用西醫(yī)治療方案效果更好，值得臨床推廣應(yīng)用。在治療過(guò)程中，穴位注射肺俞及心俞時(shí)應(yīng)注意進(jìn)針深度及角度，觀察患者的針刺反應(yīng)，避免因操作不當(dāng)引發(fā)氣胸或暈針等不良反應(yīng)。對(duì)于嚴(yán)重的肺心病伴心力衰竭患者，可將黃芪注射液更換為益氣復(fù)脈注射液，合并腫瘤者可更換為薄芝糖肽注射液，以提高療效。