不同材質(zhì)及粘貼方法對(duì)危重患者胃管固定效果影響的臨床研究

郭曉娟，戴雪梅，徐 艷

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 江蘇揚(yáng)州225001)

危重癥患者病程早期常因高代謝反應(yīng)加劇了能量消耗，同時(shí)由于營養(yǎng)攝入不足使患者機(jī)體處于嚴(yán)重失衡狀態(tài)，患者往往在病程早期即可發(fā)生機(jī)體營養(yǎng)狀況迅速下降及營養(yǎng)不良[1]。因此，ICU患者的營養(yǎng)支持對(duì)于患者的治療、預(yù)后等具有重要意義。腸內(nèi)營養(yǎng)是指經(jīng)由胃腸道提供營養(yǎng)物質(zhì)的方法，留置胃管是最常用的方法[2]。有效固定鼻胃管是經(jīng)鼻胃管進(jìn)行營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)，若鼻胃管未妥善固定，會(huì)發(fā)生鼻胃管移位、滑脫，不但會(huì)影響營養(yǎng)支持效果，還有發(fā)生誤吸、嗆咳的風(fēng)險(xiǎn)，造成肺部感染，延長住院時(shí)間，影響患者身體的恢復(fù)[3-5]。因此對(duì)鼻胃管進(jìn)行合理有效的固定對(duì)ICU危重癥患者具有重要意義。本研究通過對(duì)160例留置胃管的危重患者分別采用不同材質(zhì)和不同粘貼方法進(jìn)行比較，探討不同材料、不同粘貼方法與胃管固定效果的關(guān)系，以指導(dǎo)臨床護(hù)理工作?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月～6月我院急診ICU住院的160例需要留置鼻胃管患者為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲；留置胃管時(shí)間<1周；酒精過敏患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A、B、C、D四組各40例。A組男27例、女13例，年齡(57.57±15.39)歲；肺部感染20例，感染性休克8例，多發(fā)性損傷5例，其他7例；APACHEⅡ評(píng)分(15.15±2.08)分。B組男26例、女14例，年齡(58.73±16.02)歲；肺部感染18例，感染性休克8例，多發(fā)性損傷6例，其他8例；APACHEⅡ評(píng)分(14.80±2.09)分。C組男29例、女11例，年齡(57.30±16.90)歲；肺部感染18例，感染性休克7例，多發(fā)性損傷8例，其他7例；APACHEⅡ評(píng)分(15.35±2.08)分。D組男30例、女10例，年齡(57.28±17.76)歲；肺部感染19例，感染性休克6例，多發(fā)性損傷7例，其他8例；APACHEⅡ評(píng)分(14.85±1.64)分。四組患者性別、年齡、疾病種類、APACHEⅡ評(píng)分等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法 A組胃管膠貼采用3M膠布+褲型固定法。B組胃管膠貼采用3M膠布+改良固定法。C組胃管膠貼采用水膠體敷料+褲型固定法。D組使用水膠體敷料+改良式胃管粘貼法。

1.2.1 材料選擇 胃管采用費(fèi)森尤斯卡比華瑞制藥有限公司生產(chǎn)的經(jīng)鼻喂養(yǎng)管(CH/FR15，100 cm)，3M膠布采用采用美國明尼蘇達(dá)礦業(yè)及機(jī)器制造公司生產(chǎn)的3M加壓固定膠帶，水膠體敷料采用LABORATOIRES URGO公司的安普貼薄膜，規(guī)格10 cm×10 cm。

1.2.2 鼻貼制作方法 ①傳統(tǒng)鼻貼制作方法：取長6 cm、寬3 cm 的膠布1張，將膠布從寬邊的中點(diǎn)處沿縱向剪開至3 cm處，形狀似“褲”子，見圖1。②改良型鼻貼制作方法：取長6 cm、寬3 cm的膠布1張，將膠布從長邊的中點(diǎn)左右兩側(cè)沿橫向各剪開1 cm，在長邊中點(diǎn)上方約1 cm處對(duì)準(zhǔn)分叉處剪出一個(gè)約45°的夾角，見圖2。

1.2.3 固定方法 ①傳統(tǒng)鼻貼固定方法：使用酒精棉簽清潔鼻部，去除鼻部油脂，待干后將“褲身”部分粘貼于患者鼻部，“褲腿”部分一端順時(shí)針，另一端逆時(shí)針交替包裹胃管。②改良型鼻貼固定方法：同法用酒精棉簽去除鼻部油脂，將上方有夾角的水膠體敷料粘貼于患者鼻部，下方正方形部分一端順時(shí)針，另一端逆時(shí)針交替包裹胃管。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察周期為7 d，觀察并記錄留置胃管日內(nèi)的管道脫管率、膠貼粘貼失效率、皮膚不良反應(yīng)率、胃管膠貼更換率、胃管膠布首次更換時(shí)間。管道脫管[6]是指胃管脫出2 cm 以上；膠貼粘貼失效[7]是指膠貼卷邊、貼合皮膚面積≤1/2失去固定效果；皮膚不良反應(yīng)[7]是指觀察周期內(nèi)皮膚出現(xiàn)發(fā)紅、瘙癢、脫屑、水皰或破損；胃管膠貼更換標(biāo)準(zhǔn)為出現(xiàn)管道脫管、膠貼粘貼失效；胃管膠布首次更換時(shí)間是指留置胃管后首次更換胃管膠貼的時(shí)間。為減少留置胃管與固定操作本身帶來的偏倚，由課題研究者對(duì)急診重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)5名具有護(hù)師資格且擁有豐富臨床留置胃管經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行相關(guān)胃管置入及固定方法的培訓(xùn)，確保研究期間每日上班人員中具有操作資質(zhì)人員進(jìn)行操作，為確保數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性，由課題研究者與當(dāng)日質(zhì)控收集員于15∶00共同監(jiān)測、填寫。

2 結(jié)果

2.1 四組管道脫管率、膠貼粘貼失效率、皮膚不良反應(yīng)率、胃管膠貼更換率、胃管膠布首次更換時(shí)間比較 見表1。

表1 四組管道脫管率、膠貼粘貼失效率、皮膚不良反應(yīng)率、胃管膠貼更換率、胃管膠布首次更換時(shí)間比較[例次(%)]

2.2 不同材料與固定效果的關(guān)系 A組與C組采用傳統(tǒng)“褲”型膠貼固定法，但A組材料采用3M膠貼，C組采用水膠體敷料；B組和D組采用改良型膠貼固定法，但B組采用3M膠貼，D組采用水膠體敷料。觀察周期內(nèi)A組與C組、B組與D組管道脫管率、膠貼粘貼失敗率、皮膚不良反應(yīng)率、更換胃管膠貼率、胃管膠布首次更換時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同材料與固定效果的關(guān)系

2.3 不同粘貼方法與固定效果的關(guān)系 A組和B組材料采用3M膠貼，但A組采用“褲”型膠貼固定法，B組采用改良型膠貼固定法；C組和D組材料采用水膠體是膠貼，但C組采用“褲”型膠貼固定法，D組采用改良型膠貼固定法。觀察周期內(nèi)A組與B組、C組與D組管道脫管率、更換胃管膠貼率、胃管膠布首次更換時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，膠貼粘貼失敗率、皮膚不良反應(yīng)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同粘貼方法與固定效果的關(guān)系

3 討論

3.1 水膠體敷料作為胃管鼻貼能有效提升胃管固定效果 危重患者由于病情重、抗菌藥物應(yīng)用，常出現(xiàn)腸屏障功能障礙(intestinal barrier dysfunction，IBD)，一旦發(fā)生IBD，會(huì)直接導(dǎo)致腸道菌群易位，免疫功能抑制等。有研究證明，改善腸屏障功能最有效的方法是在腸道功能允許的條件下給予腸內(nèi)營養(yǎng)[8-9]。危重患者常因病情及治療需要?dú)夤懿骞?、?zhèn)痛鎮(zhèn)靜等，導(dǎo)致患者不能經(jīng)口進(jìn)食，同時(shí)患者也存在皮脂腺分泌旺盛、口腔分泌物多導(dǎo)致膠布粘性降低，意識(shí)不清、躁動(dòng)可能自行拔管的情況。胃管是目前臨床應(yīng)用較廣泛，也是直接有效地為危重患者提供食物、營養(yǎng)液、水分和藥物的直接通路[10]，不僅如此，當(dāng)危重患者出現(xiàn)腹腔高壓、腸屏障功能障礙等情況時(shí)，通過胃管連接負(fù)壓球行胃腸減壓能夠有效降低胃腸道內(nèi)壓力，減輕腹脹、縫合口張力及切口疼痛，改善胃腸壁血液循環(huán)。本研究中A組與C組、B組與D組固定方式一致，但固定材料不同，將固定材料由3M膠布改變?yōu)樗z體敷料后管道脫管率、膠貼粘貼失敗率、更換胃管膠貼率、首次更換胃管膠貼時(shí)間方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以往采用3M膠布固定胃管于鼻翼兩側(cè)，但由于鼻部油脂分泌旺盛，出汗等原因使膠布粘性降低，膠體附著于胃管使胃管滑膩，出現(xiàn)鼻部膠貼粘貼失敗或管道滑脫而需要頻繁更換膠布。水膠體敷料是一類在臨床中廣泛應(yīng)用的新型創(chuàng)面敷料，由彈性的聚合水凝膠與合成橡膠和黏性物混合加工而成，敷料本身具有粘性，且彈性好，方便裁剪，便于成為胃管固定材料[11]。作為胃管膠貼較3M膠布有一定優(yōu)勢：首先，護(hù)理人員常采用溫毛巾擦拭患者面部，不僅不能去除鼻部分泌的油脂，還容易使3M膠布受潮，降低膠布粘性，但水膠體敷料表面透氣防水，沒有受潮的問題；第二，3M膠布的背襯為棉布，其透氣性好，但無吸收性，當(dāng)膠布上的粘膠直接與鼻部接觸，鼻部分泌的油脂使得膠布的透氣性及粘性下降[6]，而水膠體敷料具有一定的透氣性和吸收性，張貼后具有良好的密封性；第三，每次更換胃管膠貼時(shí)需要先揭去粘貼在鼻翼處的膠貼，反復(fù)揭去膠貼會(huì)導(dǎo)致或加重鼻翼部皮膚的損傷，水膠體敷料作為傷口敷料可減輕疼痛并降低創(chuàng)面換藥的再損傷[11-12]，故減少了更換胃管膠貼時(shí)對(duì)鼻翼處皮膚的損傷。本研究發(fā)現(xiàn)使用水膠體敷料固定胃管其膠布脫管率、膠貼粘貼失敗率明顯下降，延長了更換胃管膠貼的時(shí)間，進(jìn)而減少了胃管膠貼更換頻率。故采用水膠體敷料固定胃管能有效提升胃管固定效果。

3.2 水膠體敷料作為胃管鼻貼能減少皮膚損傷 胃管固定后胃管及固定膠貼會(huì)隨著呼吸運(yùn)動(dòng)而活動(dòng)，3M膠布背襯內(nèi)含彈力絲，隨著時(shí)間的延長彈力絲的彈性降低，膠布延長使得鼻貼雖然固定在鼻部但產(chǎn)生管道脫管。本研究中A組的管道脫管率明顯C組的管道脫管率(P<0.05)。管道脫管的發(fā)生會(huì)增加每次呼吸運(yùn)動(dòng)過程中胃管與鼻尖部的摩擦力。有研究發(fā)現(xiàn)，水膠體敷料作為預(yù)防、治療壓力性損傷常用的敷料，當(dāng)皮膚受損時(shí)敷料可溶解纖維蛋白，促進(jìn)生長因子的分泌而加速愈合過程[13]。同時(shí)其材質(zhì)為半透明狀，可通過敷料觀察到鼻部是否存在損傷，3M膠布則不具備上述功能。本研究中采用水膠體敷料固定胃管，其皮膚不良反應(yīng)率低于采用3M膠布固定胃管的患者(P<0.05)，說明水膠體敷料作為胃管鼻貼能減少皮膚損傷。

3.3 改良型粘貼方法能有效提升胃管固定效果 有研究發(fā)現(xiàn)，褲型固定方法中2條長膠布會(huì)在患者鼻翼處形成皺褶[14]，并對(duì)鼻腔邊緣處皮膚產(chǎn)生刺激性，同時(shí)由于兩條膠布分別向相反方向纏繞，當(dāng)患者翻身或劇烈嗆咳時(shí)胃管會(huì)隨之運(yùn)動(dòng)并通過鼻翼處皺褶傳導(dǎo)到胃管膠貼，使得皺褶處進(jìn)一步松動(dòng)，最終出現(xiàn)管道脫管現(xiàn)象。改良型胃管固定方法在剪裁設(shè)計(jì)上具有以下優(yōu)勢：第一，膠貼在固定胃管時(shí)不會(huì)產(chǎn)生皺褶，避免固定初期即產(chǎn)生膠貼與胃管膠布之間的縫隙，使得胃管固定松動(dòng)；第二，改良后的改良型胃管固定膠貼將貼于鼻翼下端處的膠貼剪去部分，避免了直角型剪開方式無法與鼻部完全貼合的問題，減少了多余部分對(duì)鼻部的刺激性，更加符合鼻部本身的構(gòu)造；第三，改良型胃管固定方法在患者翻身或劇烈嗆咳時(shí)牽拉力量作用于整個(gè)胃管鼻貼，力量易分散，不易出現(xiàn)脫管現(xiàn)象。本研究發(fā)現(xiàn)，胃管膠貼在相同的材質(zhì)下通過改變粘貼方式后其管道脫管率、更換胃管膠貼率、首次更換胃管膠貼時(shí)間方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明通過改變胃管膠布粘貼方式能夠有效減少胃管脫管，延長胃管膠貼更換時(shí)間。

近年來，危重患者胃管固定材質(zhì)及固定方法較多。水膠體敷料聯(lián)合改良式胃管固定方法能有效降低胃管脫管率、膠貼粘貼失敗率、皮膚不良反應(yīng)率、更換胃管膠貼率，延長首次膠布更換時(shí)間，保障胃管固定的效果，降低更換胃管膠貼及重新置管對(duì)危重患者的刺激，減少護(hù)理人員工作量。