護(hù)士站前移護(hù)理模式在內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)患者中的應(yīng)用

陸夏媛，湯 君，李嘉歡

(中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 廣東廣州510060)

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是膽總管結(jié)石主要治療術(shù)式，具有創(chuàng)傷性低、恢復(fù)快、疼痛度低等優(yōu)勢(shì)，在ERCP中的治療效果獲得認(rèn)可[1]。ERCP可通過(guò)內(nèi)鏡技術(shù)獲得清晰的視野，其目的明確，可減少術(shù)后組織損傷、感染等并發(fā)癥發(fā)生，目前已得到較為廣泛的應(yīng)用[2]。有研究指出，ERCP的應(yīng)用在膽總管結(jié)石中雖有較高的治療價(jià)值，但患者術(shù)后仍存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如消化道穿孔、膽道繼發(fā)感染等，這些并發(fā)癥合并風(fēng)險(xiǎn)均可能是影響手術(shù)治療效果的因素，故在實(shí)施ERCP期間還需護(hù)理人員密切關(guān)注，及時(shí)采取合理的預(yù)防干預(yù)[3]。護(hù)士站前移護(hù)理模式是一種通過(guò)移動(dòng)護(hù)士站落實(shí)護(hù)士床邊工作的模式，可縮短護(hù)士與患者的距離，減少無(wú)效時(shí)間并增加患者每日平均護(hù)理時(shí)間，及時(shí)滿(mǎn)足患者需求，從而提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)[4]。目前，護(hù)士站前移模式已在產(chǎn)科、骨科等領(lǐng)域得到應(yīng)用[5]。本研究探討護(hù)士站前移護(hù)理模式在ERCP患者中的應(yīng)用價(jià)值，旨在觀(guān)察患者預(yù)后情況，以期為后續(xù)ERCP患者護(hù)理模式的選擇提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2019年4月1日～2020年2月29日我院確診的120例膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過(guò)MRI、CT、B超確診為膽總管結(jié)石；②行ERCP；③符合ERCP手術(shù)指征；④無(wú)膽總管炎或胰腺炎；⑤無(wú)嚴(yán)重膽管感染；⑥無(wú)內(nèi)窺鏡檢查禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②合并活動(dòng)性感染；③合并免疫系統(tǒng)疾?。虎苄g(shù)中損傷Oddi括約??；⑤術(shù)前2周內(nèi)服用非甾體類(lèi)消炎藥；⑥造影劑過(guò)敏。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組各60例。對(duì)照組男32例、女28例，年齡28～49(40.64±2.33)歲；身體質(zhì)量指數(shù)18.63～24.35(22.32±0.76)；膽總管直徑8～16(12.53±1.22)mm；結(jié)石直徑6～12(9.54±0.86)mm。觀(guān)察組男33例、女27例，年齡29～47(40.57±2.29)歲；身體質(zhì)量指數(shù)18.11～24.87(22.28±0.82)；膽總管直徑8～16(12.49±1.31)mm；結(jié)石直徑6～12(9.49±0.92)mm。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，患者及家屬均自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。①術(shù)前為患者普及健康知識(shí)，使其明確手術(shù)及術(shù)后護(hù)理注意事項(xiàng)，通過(guò)心理疏導(dǎo)緩解患者不良心理狀態(tài)。②做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括患者生命體征監(jiān)測(cè)、手術(shù)前后期間所需物品的準(zhǔn)備與檢查，保持病房?jī)?nèi)通風(fēng)，使空氣新鮮，調(diào)整適宜的溫濕度。③術(shù)中做好靜脈通路開(kāi)放、心電監(jiān)護(hù)等工作，密切觀(guān)察患者呼吸、體溫等生命體征，鼓勵(lì)患者。④術(shù)后指導(dǎo)患者臥床休息，保證充足的臥床時(shí)間，并根據(jù)患者病情調(diào)整時(shí)間；密切觀(guān)察患者血壓、呼吸、脈搏、體溫、面色等，對(duì)體溫>38.5 ℃的患者給予物理降溫，對(duì)無(wú)法進(jìn)食的患者給予靜脈補(bǔ)液；密切關(guān)注患者便秘、腹瀉、腹脹、頭痛、嘔吐、惡心等情況，若發(fā)生不良反應(yīng)需及時(shí)采取干預(yù)。⑤對(duì)患者實(shí)施并發(fā)癥護(hù)理，酌情使用抗生素，積極預(yù)防發(fā)生胰腺管、膽管等感染。⑥對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、健康指導(dǎo)等，使患者保持健康生活習(xí)慣與良好心態(tài)。

1.2.2 觀(guān)察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施護(hù)士站前移護(hù)理模式干預(yù)。護(hù)士站前移護(hù)理模式：①結(jié)合工作能力、臨床業(yè)務(wù)能力、資質(zhì)、職稱(chēng)、受教育程度等對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行綜合評(píng)估，將研究中病區(qū)護(hù)理人員按照綜合評(píng)估等級(jí)從低到高分為助理護(hù)士、初級(jí)責(zé)任護(hù)士與高級(jí)責(zé)任護(hù)士，并將患者分配至護(hù)理人員，負(fù)責(zé)其入院至出院所有護(hù)理相關(guān)工作。②根據(jù)責(zé)任分組情況設(shè)置可流動(dòng)護(hù)士站與移動(dòng)護(hù)理車(chē)，使護(hù)理站可移至患者床邊，達(dá)到空間上的護(hù)士站前移，在護(hù)理車(chē)內(nèi)裝備常用治療及護(hù)理所需物品，放置病例資料。③優(yōu)化護(hù)士站信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)護(hù)士站與患者信息更新實(shí)時(shí)對(duì)接，達(dá)到時(shí)間上的護(hù)士站前移。護(hù)士站信息系統(tǒng)中包括預(yù)約掛號(hào)、健康咨詢(xún)、醫(yī)囑執(zhí)行、患者提醒等人性化的服務(wù)，錄入患者信息，包括年齡、性別、病史等一般資料與用藥情況、手術(shù)情況、手術(shù)時(shí)間等并由醫(yī)護(hù)人員實(shí)時(shí)更新，便于醫(yī)生與護(hù)士及時(shí)獲取患者信息與最新情況，加快醫(yī)護(hù)人員間的溝通，縮短醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑和護(hù)理人員的執(zhí)行時(shí)間。④規(guī)范護(hù)士站區(qū)域，包括清潔區(qū)域與記錄區(qū)域，清潔區(qū)域?yàn)闈M(mǎn)足患者加取液體、留置針?lè)夤艿裙ぷ?，?yīng)保持清潔；記錄區(qū)域則應(yīng)滿(mǎn)足患者的護(hù)理記錄需求，裝備電腦/掌上電腦與各種護(hù)理軟件，方便執(zhí)行醫(yī)囑、記錄患者反應(yīng)、調(diào)閱患者信息等。⑤根據(jù)護(hù)理人員的綜合評(píng)估等級(jí)，盡量兼顧臨床需求和護(hù)理人員的意愿，合理安排護(hù)理人員工作時(shí)間，使交接班次數(shù)減少，使重點(diǎn)時(shí)段和薄弱環(huán)節(jié)的護(hù)理質(zhì)量得到有效保障。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)每日直接護(hù)理時(shí)間及患者離床活動(dòng)時(shí)間。去除病房往返、護(hù)理記錄、交接班、晨會(huì)等時(shí)間，參照《現(xiàn)代實(shí)用護(hù)理管理》[6]中的方法(每日護(hù)士工作時(shí)間8 h的75%)計(jì)算直接服務(wù)患者時(shí)間。②統(tǒng)計(jì)消化道穿孔(通過(guò)CT、B超或腹腔穿刺檢查鑒別)、膽道繼發(fā)感染(通過(guò)血?dú)夥治?、血常?guī)或B超檢查鑒別)等并發(fā)癥的發(fā)生情況。③執(zhí)行醫(yī)囑情況：比較兩組護(hù)士知曉醫(yī)囑時(shí)間、護(hù)士知曉至執(zhí)行時(shí)間。④健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)[7]：共有36個(gè)條目，分8個(gè)維度，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、心理健康。每個(gè)維度的原始分?jǐn)?shù)需轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)(百分制)，轉(zhuǎn)換公式：標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)=(實(shí)際得分-該維度最低得分)×100/(該維度最高得分-該維度最低得分)，標(biāo)準(zhǔn)化后分值為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。⑤采用自制問(wèn)卷評(píng)估兩組的護(hù)理滿(mǎn)意度。問(wèn)卷Cronbach′s α系數(shù)為0.832，共10個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題10分，滿(mǎn)分100分，≥80分為滿(mǎn)意、61～79分為一般、≤60分為不滿(mǎn)意。總滿(mǎn)意率(%)=(滿(mǎn)意例數(shù)+一般例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組每日直接護(hù)理時(shí)間及離床活動(dòng)時(shí)間比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組每日直接護(hù)理時(shí)間及離床活動(dòng)時(shí)間比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

2.4 兩組醫(yī)囑下達(dá)及執(zhí)行時(shí)間比較 見(jiàn)表4。

2.5 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度比較 見(jiàn)表5。

表3 兩組患者干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較(分，

表4 兩組醫(yī)囑下達(dá)及執(zhí)行時(shí)間比較

表5 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度比較[例(%)]

3 討論

微創(chuàng)外科ERCP近年來(lái)發(fā)展迅速，目前已發(fā)展成熟，且由于其具有效果高、創(chuàng)傷性低、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于診斷和治療胰腺、膽道疾病[8]。但是，ERCP畢竟是一種有創(chuàng)性操作，通過(guò)十二指腸鏡在胰膽管內(nèi)插入人造影導(dǎo)管，會(huì)損傷機(jī)體，可能加劇患者應(yīng)激反應(yīng)，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等[9-10]?？梢?jiàn)，密切觀(guān)察ERCP圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，并及時(shí)采取合理干預(yù)對(duì)改善ERCP患者預(yù)后較為重要。

由于部分病房與護(hù)士站距離較大，造成護(hù)理工作中護(hù)理效率、護(hù)理及時(shí)性受影響，且護(hù)理人員需要往返于護(hù)士站與病房，易造成部分信息記錄錯(cuò)誤，影響護(hù)理質(zhì)量[11]。針對(duì)以上問(wèn)題，有研究應(yīng)用移動(dòng)式的護(hù)士站，使其得到有效解決。然而，目前尚無(wú)研究將護(hù)士站前移護(hù)理模式應(yīng)用于ERCP患者的護(hù)理中。為指導(dǎo)未來(lái)ERCP患者的合理護(hù)理計(jì)劃制定，提高護(hù)理整體質(zhì)量，本研究對(duì)醫(yī)院接受ERCP的患者實(shí)施護(hù)士站前移護(hù)理模式干預(yù)。結(jié)果顯示,觀(guān)察組平均每日直接護(hù)理時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)(P<0.05)，離床活動(dòng)時(shí)間較對(duì)照組短(P<0.05)；觀(guān)察組消化道穿孔、膽道繼發(fā)感染發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。提示護(hù)士站前移護(hù)理模式可促使護(hù)理人員有效利用工作時(shí)間，減少時(shí)間浪費(fèi)，增加直接護(hù)理時(shí)間，減少ERCP患者并發(fā)癥的發(fā)生。王葉等[12]將移動(dòng)式護(hù)士工作站應(yīng)用于婦產(chǎn)科護(hù)理工作中，發(fā)現(xiàn)使用移動(dòng)式護(hù)士工作站的觀(guān)察組護(hù)理操作時(shí)間多于未應(yīng)用的對(duì)照組，與本研究結(jié)果一致，且該研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用移動(dòng)式護(hù)士工作站有利于減少護(hù)理缺陷發(fā)生頻次。護(hù)士站前移護(hù)理模式應(yīng)用下，在護(hù)理車(chē)內(nèi)裝備電腦/PDA與各種護(hù)理軟件，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)囑與記錄的同步，通過(guò)腕帶掃描、瓶貼掃描、身份證掃描等操作進(jìn)行核對(duì)、記錄、跟蹤工作，在提升工作效率的同時(shí)，保證了護(hù)理工作的準(zhǔn)確性，避免手寫(xiě)記錄所造成的失誤，從而提升護(hù)理滿(mǎn)意度。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組護(hù)理總滿(mǎn)意率高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明護(hù)士站前移護(hù)理模式確可提升護(hù)理滿(mǎn)意度。朱志琴[13]研究結(jié)果顯示，將移動(dòng)護(hù)理設(shè)備應(yīng)用于分級(jí)護(hù)理巡視中，觀(guān)察組護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，移動(dòng)護(hù)理設(shè)備有利于護(hù)士工作滿(mǎn)意度與患者滿(mǎn)意度的提升，與本研究結(jié)果相符。此外，設(shè)置移動(dòng)護(hù)理車(chē)，拉近了護(hù)患間的距離，縮減了護(hù)理人員在路途中浪費(fèi)的時(shí)間，增加了直接護(hù)理的時(shí)間，有利于保證護(hù)理工作的有效性和及時(shí)性，因此，該護(hù)理模式有利于對(duì)并發(fā)癥的觀(guān)察與干預(yù)，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者恢復(fù)。其次，護(hù)士站前移護(hù)理模式對(duì)護(hù)理人員合理設(shè)置排班制，建立可流動(dòng)護(hù)士站，優(yōu)化時(shí)間、空間管理，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，使患者的需求及時(shí)得到滿(mǎn)足，有利于提升患者術(shù)后的生活質(zhì)量，改善預(yù)后情況。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組護(hù)士知曉醫(yī)囑時(shí)間、護(hù)士知曉至執(zhí)行時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明護(hù)士站前移有利于縮短護(hù)士知曉醫(yī)囑時(shí)間與護(hù)士知曉至執(zhí)行時(shí)間?？赡苡捎谧o(hù)士站前移中優(yōu)化信息系統(tǒng)，使患者信息達(dá)到實(shí)時(shí)更新，促進(jìn)醫(yī)護(hù)溝通，護(hù)理人員可通過(guò)護(hù)士站的系統(tǒng)及時(shí)獲取醫(yī)囑并執(zhí)行。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組SF-36各維度評(píng)分均提升，且觀(guān)察組各維度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。提示護(hù)士站前移護(hù)理模式有利于促進(jìn)患者術(shù)后生活質(zhì)量的提升,在ERCP圍術(shù)期具有較高的應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣。

綜上所述，護(hù)士站前移護(hù)理模式可減少不必要的時(shí)間浪費(fèi)，增加護(hù)理人員直接護(hù)理時(shí)間，從而促進(jìn)患者恢復(fù)，縮短其離床活動(dòng)時(shí)間。同時(shí)也有利于及時(shí)觀(guān)察患者情況和滿(mǎn)足患者需求，減少并發(fā)癥，提高護(hù)理滿(mǎn)意度，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生積極作用，提升患者生活質(zhì)量。