家屬參與式風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理干預(yù)在預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成中的應(yīng)用

李東霞，黃麗華，葉 偉，柯秀柳

(中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院 廣東廣州510655)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頸骨折的一種有效術(shù)式。以往資料指出，深靜脈血栓形成(DVT)是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其發(fā)生率受患者一般情況影響介于1.3%～25.0%[1]。DVT可誘發(fā)疼痛、體溫升高、腫脹、血栓后綜合征等，病情嚴(yán)重時(shí)可致殘甚至危及生命安全，因此預(yù)防DVT發(fā)生意義重大。風(fēng)險(xiǎn)管理是識(shí)別、評(píng)估、處理護(hù)理過(guò)程中存在現(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn)及潛在風(fēng)險(xiǎn)的方法，有助于減少風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生[2]。鑒于此，本研究選取了114例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，探討家屬參與式風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月1日～2018年9月31日我院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者114例，按照入院順序分為觀察組和對(duì)照組各57例。納入標(biāo)準(zhǔn)：未合并全身急性感染類疾?。皇状谓邮荏y關(guān)節(jié)置換術(shù)，且單側(cè)置換。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有意識(shí)障礙者；伴有先天肢體功能障礙者；認(rèn)知功能異常者；合并嚴(yán)重心肺功能不全者。對(duì)照組男37例、女20例，年齡66～82(72.24±3.09)歲；體質(zhì)量41～76(64.58±5.67)kg；合并疾病：高脂血癥9例，高血壓5例，冠心病6例，糖尿病8例；受教育程度：小學(xué)及以下4例，初中22例，高中26例，大專及以上5例。觀察組男32例、女 25例，年齡65～81(71.98±3.41)歲；體質(zhì)量42～75(65.23±4.82)kg；合并疾?。焊咧Y7例，高血壓8例，冠心病4例，糖尿病10例；受教育程度：小學(xué)及以下2例，初中20例，高中29例，大專及以上6例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量、合并疾病、受教育程度等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予患者常規(guī)護(hù)理干預(yù)。主要包括：①禁煙酒；②告知患者定時(shí)進(jìn)行翻身；③告知患者進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)；④囑患者注意保暖；⑤遵醫(yī)指導(dǎo)患者用藥。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予家屬參與式風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理干預(yù)。①風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別：術(shù)后限制肢體活動(dòng)、術(shù)后長(zhǎng)期臥床休息、凝血四項(xiàng)異常、下肢靜脈血流變慢、糖尿病、肥胖、靜脈內(nèi)膜損傷等是DVT常見(jiàn)危險(xiǎn)因素，由家屬協(xié)助患者進(jìn)行相關(guān)檢查，并收集以上資料。②風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：應(yīng)用改良Autar DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[3]評(píng)估患者發(fā)生DVT風(fēng)險(xiǎn)，包含年齡、體質(zhì)指數(shù)、特殊風(fēng)險(xiǎn)類別、活動(dòng)能力、創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)種類、外科干預(yù)、現(xiàn)有高風(fēng)險(xiǎn)疾病7個(gè)維度，各維度評(píng)分0～7分，結(jié)果分為無(wú)風(fēng)險(xiǎn)(總分<6分)、低風(fēng)險(xiǎn)(總分7～10分)、中度風(fēng)險(xiǎn)(總分11～14分)、高風(fēng)險(xiǎn)(總分>14分)，調(diào)查過(guò)程中邀請(qǐng)患者家屬協(xié)助進(jìn)行評(píng)估。③風(fēng)險(xiǎn)處理：入組患者未出現(xiàn)無(wú)風(fēng)險(xiǎn)患者，根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施。低風(fēng)險(xiǎn)：首先對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，講解DVT危害，編寫健康教育手冊(cè)，發(fā)放給家屬，囑其向患者宣讀、講解，并充分利用宣傳欄、視頻等設(shè)備宣傳DVT防治方法及意義，由家屬對(duì)患者進(jìn)行轉(zhuǎn)述；溝通交流過(guò)程中，注意了解患者心理狀態(tài)，避免過(guò)度擔(dān)憂DVT而產(chǎn)生負(fù)反饋效果，告知患者保持良好遵醫(yī)行為，積極進(jìn)行鍛煉等可預(yù)防DVT發(fā)生，使其保持較佳心理狀態(tài)積極配合護(hù)理；同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行坐位、立位、仰臥位鍛煉，家屬協(xié)助患者進(jìn)行。中度風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)患者進(jìn)行健康教育、心理干預(yù)、坐位、立位、仰臥位鍛煉指導(dǎo)，方法同低風(fēng)險(xiǎn)患者；囑家屬為患者穿彈力襪，松緊度由護(hù)理人員根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整，以保持壓力合適與腿部正常血液循環(huán)為準(zhǔn)；囑家屬為患者提供低膽固醇、高蛋白、低鹽、高纖維飲食；術(shù)后需靜脈給藥時(shí)，避免同一靜脈反復(fù)穿刺，穿刺時(shí)注意專業(yè)、輕柔，避免損傷靜脈；每日對(duì)患者是否出現(xiàn)疼痛、腫脹、下肢皮膚變化等DVT相關(guān)癥狀進(jìn)行2次統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)，測(cè)量雙下肢周徑；遵醫(yī)給予患者法華林、低分子肝素等藥物，注射前先排針筒里空氣，保持<0.1 ml，注射完畢停留10 s，囑家屬常規(guī)按壓5～10 min。高度風(fēng)險(xiǎn)：護(hù)理干預(yù)同中度風(fēng)險(xiǎn)患者；在此基礎(chǔ)上術(shù)后當(dāng)天給予氣壓治療，將小腿劃分為均勻3段，分別施加均勻梯度壓力，產(chǎn)生充氣、排氣周期性動(dòng)作，促使肢體產(chǎn)生搏動(dòng)性血流，注意若患者已發(fā)生DVT，則禁用該方法，遵醫(yī)進(jìn)行治療；囑家屬每日多個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)患者是否出現(xiàn)現(xiàn)疼痛、腫脹、下肢皮膚變化等DVT相關(guān)癥狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)上報(bào)；與主治醫(yī)生溝通，了解患者病情，允許下床活動(dòng)時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)告家屬與患者，鼓勵(lì)、指導(dǎo)家屬協(xié)助患者下床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組負(fù)性情緒：干預(yù)前后采用抑郁自評(píng)量表(SDS)、焦慮自評(píng)量表(SAS)[4-5]進(jìn)行評(píng)估，負(fù)性情緒嚴(yán)重程度與評(píng)分呈正比。②比較兩組依從性：干預(yù)期間無(wú)不遵醫(yī)行為發(fā)生為完全依從；干預(yù)期間不遵醫(yī)行為發(fā)生次數(shù)<4次為部分依從；干預(yù)期間不遵醫(yī)行為發(fā)生次數(shù)≥4次為不依從。依從性(%)=(完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。③比較兩組自我效能、健康知識(shí)掌握度：干預(yù)前后分別以一般自我效能感量表(GSES)[6]、我院自制百分制健康知識(shí)問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，前者共10個(gè)項(xiàng)目，總量表評(píng)分為總項(xiàng)目得分除以10；后者包含DVT發(fā)生原因、癥狀表現(xiàn)、自我護(hù)理方法等，對(duì)應(yīng)分?jǐn)?shù)越高，自我效能、健康知識(shí)掌握度越高。④比較兩組護(hù)理滿意度、DVT發(fā)生率：以我院自制滿意度評(píng)價(jià)問(wèn)卷評(píng)估兩組患者護(hù)理滿意度，包含護(hù)理服務(wù)態(tài)度、專業(yè)能力、護(hù)理措施貫徹落實(shí)全面性等，根據(jù)總分值分為不滿意(<70分)、基本滿意(70～90分)、非常滿意(>90分)，護(hù)理滿意度(%)=(基本滿意例數(shù)+非常滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%；DVT發(fā)生標(biāo)準(zhǔn)為患肢出現(xiàn)腫脹，皮膚溫度升高，靜脈走向出現(xiàn)壓痛，可觸及索狀，部分患者可出現(xiàn)明顯靜脈側(cè)支循環(huán)建立，超聲檢查提示靜脈內(nèi)存在血栓[7]。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療依從性比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組治療依從性比較[例(%)]

2.2 兩組干預(yù)前后SDS、SAS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

2.3 兩組干預(yù)前后GSES、健康知識(shí)掌握度評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

2.4 兩組護(hù)理滿意度、DVT發(fā)生率比較 見(jiàn)表4。

表2 兩組干預(yù)前后SDS、SAS評(píng)分比較(分，

表3 兩組干預(yù)前后GSES、健康知識(shí)掌握度評(píng)分比較(分，

表4 兩組護(hù)理滿意度、DVT發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

家屬參與式風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理干預(yù)是基于風(fēng)險(xiǎn)管理理論制定護(hù)理干預(yù)措施，包含風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)處理三部分，其中風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是風(fēng)險(xiǎn)管理第一步，能識(shí)別導(dǎo)致DVT客觀存在、潛在多種危險(xiǎn)因素；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別基礎(chǔ)上綜合、量化評(píng)估患者發(fā)生DVT風(fēng)險(xiǎn)，能為后續(xù)針對(duì)性干預(yù)措施制定提供參考；風(fēng)險(xiǎn)處理是風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理干預(yù)最后環(huán)節(jié)，亦是規(guī)避不良事件關(guān)鍵步驟。黃秀芹等[8]報(bào)道，對(duì)經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)患者實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率降低，住院時(shí)間縮短。商丹英等[9]對(duì)骨科手術(shù)患者實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者壓力性損傷不良事件發(fā)生明顯減少。與以上學(xué)者不同的是，本研究對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)用家屬參與式風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示家屬參與式風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中，可減少DVT的發(fā)生。家屬參與式風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理干預(yù)根據(jù)發(fā)生DVT風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)，并給予相應(yīng)級(jí)別護(hù)理干預(yù)，低風(fēng)險(xiǎn)者護(hù)理措施以健康教育、心理干預(yù)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)為主，可增加患者疾病知識(shí)，提高其防治意識(shí)，使患者處于良好心理狀態(tài)，更好配合護(hù)理干預(yù)，中高度風(fēng)險(xiǎn)者在低風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理基礎(chǔ)上給予彈力襪、飲食指導(dǎo)、穿刺護(hù)理、DVT相關(guān)癥狀監(jiān)測(cè)、抗凝治療、氣壓治療等，能促進(jìn)下肢血液循環(huán)，規(guī)避DVT發(fā)生危險(xiǎn)因素，故能降低DVT發(fā)生率。

此外，自我效能是指?jìng)€(gè)體對(duì)自身是否能成功實(shí)施某一行為的主觀判斷，可反映自身實(shí)現(xiàn)目標(biāo)所需能力的信心或信念，是“積極心理學(xué)”中一個(gè)重要理念。吳垠等[10]研究發(fā)現(xiàn)，自我效能可促使下肢骨折患者保持良好鍛煉依從性與情緒狀態(tài)。張營(yíng)[11]、魏嵐等[12]報(bào)道指出，自我效能可減少骨科術(shù)后DVT的發(fā)生。本研究結(jié)果提示，家屬參與式風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理干預(yù)可提高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者自我效能，促使患者保持良好依從性，改善患者心理狀態(tài)，增加患者健康知識(shí)，提高護(hù)理滿意度。值得注意的是，家屬參與式風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理干預(yù)優(yōu)勢(shì)顯著，但護(hù)理措施實(shí)施主體增加了患者家屬，而家屬作為非專業(yè)人員，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)先進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，專業(yè)要求較高，干預(yù)措施應(yīng)與傳統(tǒng)保持一致，由專業(yè)人員實(shí)施，以保證患者安全，擴(kuò)大受益。

綜上所述，家屬參與式風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中，可提高患者自我效能、依從性、護(hù)理滿意度，改善患者心理狀態(tài)，增加患者疾病知識(shí)，減少DVT的發(fā)生。