出院后早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)先天性心臟病患兒術(shù)后心功能、運(yùn)動(dòng)耐力及肌肉力量的影響

陳 龍，李運(yùn)飛，覃 璐

(湖南省兒童醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙410000)

先天性心臟病(CHD)是小兒常見的心血管疾病，發(fā)病率為0.8%～1.0%，一旦治療不及時(shí)，出生1年內(nèi)病死率為20%～60%[1-2]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，CHD患兒術(shù)后病死率大幅下降，很多CHD患兒的生命得以延續(xù)，但與健康兒童相比，CHD患兒術(shù)后仍存在運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙、身體活動(dòng)水平低等問題[3]。既往通常認(rèn)為應(yīng)限制CHD患兒術(shù)后早期活動(dòng)，以降低氧耗，避免發(fā)生危險(xiǎn)，越來越多的學(xué)者逐漸認(rèn)識(shí)到早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于CHD患者的身體健康具有積極意義[4]。美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)認(rèn)為，CHD患者開展有規(guī)律的身體活動(dòng)能改善心血管功能及運(yùn)動(dòng)能力，降低肥胖、糖尿病等慢性疾病發(fā)生率[5]。另有數(shù)據(jù)顯示，常規(guī)體力訓(xùn)練能增強(qiáng)CHD青少年患者身體活動(dòng)水平及自信心，消除社交障礙，促進(jìn)身心健康[6]。目前國內(nèi)關(guān)于早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的報(bào)道主要集中于CHD成年患者，關(guān)于CHD患兒的報(bào)道較少。因此，本研究旨在通過探究出院后早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)CHD患兒術(shù)后心功能、運(yùn)動(dòng)耐力及肌肉力量的影響，為臨床干預(yù)提供借鑒?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年4月1日～2019年4月30日在本院行手術(shù)治療的CHD患兒120例，按入院時(shí)間順序分為對(duì)照組(2018年4月1日之前收治)和觀察組(2018年4月1日之后收治)各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為CHD且行手術(shù)治療；②年齡2～14歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前合并腦癱、血流動(dòng)力學(xué)障礙、肺動(dòng)脈高壓等嚴(yán)重疾??；②術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重感染、低心排綜合征、胸腔積液等并發(fā)癥；③合并運(yùn)動(dòng)禁忌證；④依從性差。對(duì)照組男27例、女33例，年齡3～12(7.51±2.38)歲，其中3～6歲15例、7～9歲26例、10～12歲19例；疾病類型：室間隔缺損33例，房間隔缺損14例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉8例，法洛四聯(lián)癥5例；心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)4例。觀察組男24例、女36例，年齡3～12(7.26±2.47)歲，其中3～6歲12例、7～9歲25例、10～12歲23例；疾病類型：室內(nèi)隔缺損37例，房間隔缺損13例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉7例，法洛四聯(lián)癥3例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施術(shù)后常規(guī)健康教育。告知家屬出院后基礎(chǔ)護(hù)理、用藥、飲食、并發(fā)癥防治、相關(guān)注意事項(xiàng)等內(nèi)容，定期復(fù)查。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上給予運(yùn)動(dòng)康復(fù)健康教育，并指導(dǎo)其在出院后進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2.1 健康教育 術(shù)后定期評(píng)估患兒恢復(fù)情況，待患兒能下地活動(dòng)時(shí)，發(fā)放CHD運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練宣傳手冊(cè)，向患兒及家長(zhǎng)講解進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)的益處，詳細(xì)講解運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練具體形式、動(dòng)作及相關(guān)注意事項(xiàng)等，并將提前錄制好的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練視頻播放給患兒及家長(zhǎng)觀看，首次健康教育時(shí)間1～2 h。出院前1 d，評(píng)估患兒及家長(zhǎng)對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)相關(guān)知識(shí)及動(dòng)作的掌握情況，并再次強(qiáng)化，時(shí)間30 min～1 h。建立運(yùn)動(dòng)康復(fù)微信群，定時(shí)向群里發(fā)布運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案及疾病相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)患兒家長(zhǎng)提出康復(fù)過程中的疑惑或問題，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)予以解答、指導(dǎo)。

1.2.2.2 早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練方案 根據(jù)患兒病情恢復(fù)程度及家庭情況，通過咨詢專家、查閱文獻(xiàn)、征求患兒家長(zhǎng)意見等方式，制定個(gè)性化早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練方案。具體內(nèi)容如下：①間歇式有氧運(yùn)動(dòng)，包括正常散步→增大步幅→增大擺臂→配合呼吸(調(diào)整呼吸頻率，深呼吸)→適當(dāng)負(fù)重運(yùn)動(dòng)5個(gè)步驟，結(jié)合患兒心率調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，以患兒主觀感覺程度為稍費(fèi)力、講話開始變得艱難為宜，運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30 min/次，每周2～3次。②抗阻訓(xùn)練：借助適合兒童的低強(qiáng)度彈力帶進(jìn)行訓(xùn)練，指導(dǎo)患兒依次進(jìn)行彈力帶單腿單臂肘屈曲、屈膝前臂后伸、蹬踢、半蹲、站姿前后踢等動(dòng)作訓(xùn)練，每周2 d，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)8～12次，1～3組/次；借助握力圈進(jìn)行訓(xùn)練，指導(dǎo)患兒握至極限位置后停頓3～5 s后再放松，單手連續(xù)10～20次/組，左右手依次進(jìn)行，每周2～3 d，3組/d。③注意事項(xiàng)：以上運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練過程中，家長(zhǎng)需全程陪伴并密切觀察患兒有無異常，一旦出現(xiàn)心悸、心率過快、胸痛、惡心等表現(xiàn)應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，并及時(shí)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患兒出院時(shí)、出院6個(gè)月時(shí)左室舒張末內(nèi)徑(LVED)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及心功能分級(jí)：LVED、LVEF采用超聲心電圖進(jìn)行檢測(cè)，心功能分級(jí)參照美國紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。②比較兩組患兒出院時(shí)、出院6個(gè)月時(shí)運(yùn)動(dòng)耐力：采用6 min步行試驗(yàn)進(jìn)行檢測(cè)。具體方法：在病房走廊內(nèi)設(shè)置30 m長(zhǎng)的測(cè)試距離，在測(cè)試距離兩端及中間設(shè)置明顯標(biāo)志物，試驗(yàn)前囑患兒家長(zhǎng)給患兒穿舒適、適于步行鞋子，試驗(yàn)時(shí)告知患兒盡可能快地往返行走6 min，并提醒患兒剩余時(shí)間，6 min結(jié)束后停止行走做好終點(diǎn)標(biāo)記，若患兒出現(xiàn)心悸、頭暈等癥狀應(yīng)停止試驗(yàn)。對(duì)于配合度較差的患兒由家長(zhǎng)陪同患兒一起測(cè)試。③比較兩組患兒出院時(shí)、出院6個(gè)月時(shí)肌肉力量。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)后不同時(shí)間心功能指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組患兒術(shù)后不同時(shí)間心功能指標(biāo)比較

2.2 兩組不同年齡段患兒術(shù)后不同時(shí)間運(yùn)動(dòng)耐力、肌肉力量比較 見表2。

3 討論

近年來，我國CHD發(fā)病率逐年上升，已躍居出生缺陷首位，嚴(yán)重影響患兒的身心健康和生命安全[7]。過去醫(yī)護(hù)人員、家長(zhǎng)常擔(dān)心早期運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致CHD患兒術(shù)后心功能惡化甚至猝死，而建議術(shù)后采取臥床靜息的療養(yǎng)方式，但這種觀點(diǎn)缺乏證據(jù)支持[8]。同時(shí),臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期臥床一方面會(huì)增加CHD患兒墜積性肺炎、壓力性損傷、肌肉功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程；另一方面會(huì)使患兒對(duì)自身體質(zhì)及健康狀況失去信心，產(chǎn)生恐懼、抑郁等負(fù)性情緒，甚至產(chǎn)生性格缺陷，影響患兒的身心發(fā)育[9-10]。

表2 兩組不同年齡段患兒術(shù)后不同時(shí)間運(yùn)動(dòng)耐力、肌肉力量比較

國外有學(xué)者對(duì)CHD患兒實(shí)施了為期12周的居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，實(shí)施后患兒運(yùn)動(dòng)能力、日常活動(dòng)能力顯著提高，證實(shí)了早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)是安全有效的[11]。LVED、LVEF、心功能分級(jí)是反映心功能的指標(biāo)之一，在CHD患兒病情診斷及預(yù)后評(píng)價(jià)方面具有重要意義[12-13]。目前關(guān)于早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)CHD患兒心功能的影響存在爭(zhēng)議，有些學(xué)者認(rèn)為早期運(yùn)動(dòng)能改善心功能，有些則認(rèn)為對(duì)心功能無改善[14-15]。本研究結(jié)果顯示，出院6個(gè)月后觀察組LVEF、LVED及心功能分級(jí)較出院時(shí)及對(duì)照組顯著改善(P<0.05)，表明出院后早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練能有效改善CHD患兒術(shù)后心功能。手術(shù)使患兒的心血管異常得以糾正，CHD患兒出院后開展一系列系統(tǒng)、科學(xué)的早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，在此過程中密切監(jiān)測(cè)患兒心功能變化，合理安排運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、頻次，有效調(diào)節(jié)了患兒心肌電生理活動(dòng)，心肌收縮、泵血功能逐漸得以恢復(fù)[16]。6 min步行試驗(yàn)是臨床監(jiān)測(cè)心肺功能的常用手段。有文獻(xiàn)顯示，通過測(cè)量CHD患兒行走6 min的步行距離能較好反映其運(yùn)動(dòng)耐力[17]。本研究將其應(yīng)用于CHD患兒運(yùn)動(dòng)耐力評(píng)價(jià)中，結(jié)果顯示，出院6個(gè)月時(shí)觀察組運(yùn)動(dòng)耐力及上肢肌肉力量較出院時(shí)及對(duì)照組升高(P<0.05)。分析原因：CHD手術(shù)后期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)已基本恢復(fù)，但其運(yùn)動(dòng)能力仍明顯低于正常兒童，而家長(zhǎng)通常認(rèn)為患兒剛經(jīng)歷心臟手術(shù)，應(yīng)限制其活動(dòng)。本研究中，醫(yī)護(hù)人員術(shù)后通過與患兒及家長(zhǎng)多次健康教育，使其認(rèn)識(shí)到早期運(yùn)動(dòng)對(duì)于患兒身體康復(fù)的好處，糾正了傳統(tǒng)錯(cuò)誤認(rèn)知，并制定了個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，通過有效指導(dǎo)、監(jiān)督，保證患兒運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練高質(zhì)量進(jìn)行，進(jìn)而提高了其運(yùn)動(dòng)耐力及肌肉力量。

綜上所述，出院后早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)能有效改善CHD患兒術(shù)后心功能，提高其運(yùn)動(dòng)耐力及肌肉力量。