尿毒癥患者無發(fā)熱癥狀新冠肺炎與尿毒癥肺炎CT鑒別診斷

彭業(yè)勝，張東友，姚慶東，王鵬，袁德華

尿毒癥肺炎(uremic pneumonia,UP)是慢性腎功能衰竭患者進(jìn)展到尿毒癥期常見肺部并發(fā)癥,在尿毒癥患者中發(fā)生率>60%[1]。部分尿毒癥患者中COVID-19患者初次CT檢查無明顯發(fā)熱癥狀，其部分臨床癥狀與尿毒癥肺炎患者相似，容易忽視或誤診。筆者對本院38例尿毒癥患者中13例無發(fā)熱癥狀COVID-19及25例尿毒癥肺炎胸部影像學(xué)對比以提高COVID-19與尿毒癥肺炎的認(rèn)識，達(dá)到尿毒癥患者中無明顯發(fā)熱癥狀COVID-19早發(fā)現(xiàn)、早隔離、減少交叉感染的目的。

材料與方法

1.一般資料

搜集武漢市第一醫(yī)院2019年12月15日-2020年2月22日13例尿毒癥患者中初次CT檢查無明顯發(fā)熱癥狀COVID-19患者影像資料及2019年1月1日-2020年2月22日25例尿毒癥肺炎患者影像資料，其中13例COVID-19男8例，女5例，年齡41～69歲，中位年齡49歲；尿毒癥肺炎25例，男16例，女9例，年齡40～77歲，中位年齡61歲。COVID-19患者11例有咳嗽癥狀、少痰,伴或僅有咽痛1例、乏力3例、呼吸困難1例、納差1例；COVID-19患者均為咽試紙病毒核酸檢測陽性或血液IgM病毒抗體陽性。25例尿毒癥肺炎患者均有慢性腎炎、高血壓腎病、腎結(jié)石或糖尿病腎病病史,且符合尿毒癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：肌酐(CR)≥ 707 μmol/L、尿素氮(BUN)≥35.6 mmol/L，所有患者CT表現(xiàn)均符合尿毒癥肺炎改變。25例患者均有咳嗽癥狀、部分有少量咳痰，2例伴少量咯血、呼吸困難，3例伴惡心、嘔吐，所有尿毒癥肺炎患者血常規(guī)正常、痰培養(yǎng)陰性。38例尿毒癥患者臨床檢驗(yàn)結(jié)果：CR(716±63) μmol/L，BUN(35.88±2.6) mmol/L。

2.影像學(xué)檢查

對入院患者均采用德國Siemens Somatom Definition Flash 雙源CT及美國GE Bright Speed 16排螺旋CT行胸部CT檢查，管電壓120 kV，管電流為自動毫安(Siemens)及100～169 mAs(GE)，層厚及層距均為10 mm，矩陣512×512，薄層重建Siemens 1.0 mm，GE 1.25 mm?；颊卟扇⊙雠P位，掃描范圍自肺尖至肋膈角，連續(xù)掃描。結(jié)果由兩名高年資醫(yī)生對薄層圖像共同閱片協(xié)商一致。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS 19. 0，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。

結(jié) 果

本組病例中，COVID-19與尿毒癥肺炎CT特征比較見表1。COVID-19“鋪路石征”或“暈征”(圖1、2)(5/13)與尿毒癥肺炎(0/25)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；COVID-19的磨玻璃影(10/13)、空氣支氣管征(圖1)(3/13)及實(shí)變影(圖3)(2/13)占比與尿毒性肺炎(11/25 、2/25、2/25)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；尿毒癥肺炎胸腔積液(圖4)(9/25)及小葉間隔增厚(圖5)(10/25)占比與COVID-19(0/13、0/13)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，P<0.05)；COVID-19病灶僅肺外周分布(9/13)及單肺分布(3/13)明顯多于尿毒癥肺炎(0/25、0/25)(P<0.01，P<0.05)，而尿毒癥肺炎病灶肺中心分布或中心及外周同時(shí)分布(22/25)、雙肺分布(圖6)(25/25)多于COVID-19(4/13、10/13)(P<0.01，P<0.05)。

表1 COVID-19與尿毒癥肺炎CT特征比較

討 論

1.臨床表現(xiàn)

COVID-19屬于β屬的一種新型冠狀病毒，病毒表面S-蛋白易與人呼吸道上皮細(xì)胞ACE2受體結(jié)合,對人的感染力極強(qiáng)[3,4]。COVID-19患者臨床癥狀多樣，大多數(shù)患者有不明原因發(fā)熱,少數(shù)患者無明顯發(fā)熱癥狀，僅表現(xiàn)咳嗽少痰、頭痛、肌肉酸痛或乏力、腹部不適或納差等，甚至無明顯臨床癥狀。COVID-19潛伏期多為1～14 d，多數(shù)患者在感染后1周內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀，極少數(shù)患者潛伏期可超過14 d，甚至最長潛伏期可達(dá)24 d，病毒主要導(dǎo)致患者肺部受損，亦可累及心臟、腎臟以及消化道等多處器官。尿毒癥肺炎是尿毒癥患者常見并發(fā)癥，其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括[2]：肌酐(CR)≥707 μmol/L、尿素氮(BUN)≥35.6 mmol/L，同時(shí)有呼吸道癥狀和胸部影像學(xué)改變，且排除肺繼發(fā)性感染和其他肺部病變?；颊叨嘁蚨嗄曷阅I炎、高血壓或糖尿病腎病、腎結(jié)石或多囊腎等導(dǎo)致慢性腎功能衰竭，最終進(jìn)展為尿毒癥；呼吸道癥狀主要包括咳嗽、咳痰、呼吸困難、甚至咯血等。

圖1 男，45歲，咳嗽6d，COVID-19。雙肺多發(fā)磨玻璃影，右下葉外周磨玻璃影呈“鋪路石征”，內(nèi)見空氣支氣管征。 圖2 女，53歲，干咳伴乏力4d，COVID-19。右肺上葉外周小結(jié)節(jié)高密度影，周圍模糊呈“暈征”。圖3 男，59歲，咳嗽伴納差1w，COVID-19。雙肺下葉外周片狀實(shí)變影,部分呈“白肺”表現(xiàn)。 圖4 男，62歲，UP。糖尿病11年慢性腎功能衰竭，尿毒癥1年，雙肺肺紋理增粗，模糊，雙肺中心見磨玻璃影，雙側(cè)胸腔積液。 圖5 男，68歲，糖尿病13年慢性腎功能衰竭，尿毒癥1年，UP。雙肺中心及外周小葉間隔增厚，伴雙肺磨玻璃影，雙側(cè)胸腔積液。 圖6 男，53歲，慢性腎炎多年慢性腎功能衰竭，尿毒癥3年，UP。雙肺中心及外周鄰近肺門片狀實(shí)變影，呈“蝶翼狀”，內(nèi)見空氣支氣管征，雙側(cè)胸腔積液。

2.CT表現(xiàn)及病理機(jī)制

COVID-19患者不同時(shí)期有不同CT表現(xiàn)，本組13例COVID-19病例早期CT主要為單肺或雙肺、單發(fā)或多發(fā)小斑片狀或磨玻璃影(10/13)，少數(shù)可為小結(jié)節(jié)影；病灶以多發(fā)、分散為主，大部分病灶僅分布于肺外周(9/13)，少部分病灶肺中心及外周同時(shí)分布(4/13)，此為COVID-19肺炎胸部影像一大分布特征，初期部分結(jié)節(jié)病灶內(nèi)密度呈實(shí)性，邊緣模糊，形成“暈征”(2/13),其病理機(jī)制可能與肺上皮細(xì)胞損害,肺泡壁形成玻璃樣物質(zhì)膜有關(guān)[5]，提示新冠肺炎是以引起深部氣道和肺泡損傷為特征的炎性反應(yīng)；隨著病變進(jìn)展，病灶內(nèi)形成細(xì)網(wǎng)樣改變,呈“鋪路石征”(3/13),其病理機(jī)制可能是肺間質(zhì)內(nèi)存在較多液體和細(xì)胞滲出所致；危重期患者病程進(jìn)展快速,雙肺多發(fā)實(shí)變呈“白肺”樣改變[6]。本組病例中1例患者出現(xiàn)“白肺”，其病理機(jī)制可能為肺泡內(nèi)大量粘稠分泌物,堵塞小氣道引起患者通氣障礙,部分“白肺”患者治療難度較大，可導(dǎo)致呼吸窘迫綜合征危及生命。

尿毒癥肺炎患病機(jī)制主要包括肺泡內(nèi)毛細(xì)血管通透性增加，尿毒癥時(shí)血中代謝毒物蓄積，引起肺泡毛細(xì)血管彌漫性損傷，導(dǎo)致水鈉潴留[7]；慢性腎小球腎炎所致的尿毒癥可引起肺毛細(xì)血管基底膜發(fā)生免疫性損傷，造成肺毛細(xì)血管通透性的改變導(dǎo)致肺損害[8]；此外部分患者高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病所致心臟病、心包炎等原因，最終導(dǎo)致患者肺淤血、肺水腫、肺間質(zhì)纖維化等。

尿毒癥肺炎患者病變過程在病理上主要分為肺間質(zhì)瘀血期、間質(zhì)性肺水腫期、肺泡性水腫期及肺間質(zhì)性纖維化期,各期病理有不同影像表現(xiàn)。本組25例尿毒癥肺炎病例早期肺淤血期CT可見肺紋理增粗及少許磨玻璃影；肺間質(zhì)性水腫期CT雙肺透光度減低，雙肺小葉間隔增厚，可合并多發(fā)絮狀磨玻璃影，無“鋪路石征”或“暈征”樣改變。本組尿毒癥肺炎病例均呈雙肺分布，病灶主要位于肺中心或肺中心與外周同時(shí)存在(22/25)；肺泡性水腫期CT見雙肺斑片狀或片狀實(shí)變影(2/25),典型者病灶以雙側(cè)肺門為中心呈“蝶翼狀”改變；晚期肺間質(zhì)纖維化期，肺內(nèi)見纖維條索狀高密度影。此外，部分尿毒癥肺炎患者可伴有心包積液或胸腔積液(9/25)、胸膜增厚粘連等，而COVID-19心包積液及胸腔積液少見，本組13例COVID-19患者均未見胸腔積液。

綜上所述，COVID-19是一種能夠引起人類呼吸系統(tǒng)疾病的β型新冠狀病毒，傳染性極強(qiáng)；尿毒癥患者中尿毒癥肺炎常見，尿毒癥患者免疫力較低，比普通人群更易感染COVID-19，部分無明顯發(fā)熱COVID-19與尿毒癥肺炎患者臨床癥狀相似，僅靠臨床癥狀容易造成忽視及誤診。雖然COVID-19最終確診需靠病毒核酸檢測，但COVID-19有其較獨(dú)特影像學(xué)表現(xiàn)，CT檢查能夠減少尿毒癥人群中無明顯發(fā)熱癥狀COVID-19漏診及誤診，對其早發(fā)現(xiàn)、早隔離，減少交叉感染具有較大意義。本組病例中缺乏同時(shí)患COVID-19及尿毒癥肺炎病例，納入病例數(shù)較少，為本研究不足之處，期待后續(xù)更多病例進(jìn)一步深入研究。