出院后67例新型冠狀病毒肺炎胸部CT隨訪

寧克佳，蘇大建，顧金鳳，劉軍

文獻(xiàn)[1-4]對新型冠狀病毒肺炎(Coronavirus disease 2019,COVID-19)早期、進(jìn)展期及重癥期影像表現(xiàn)和臨床特點(diǎn)研究報(bào)道較多，但是追蹤隨訪治愈出院患者肺部影像學(xué)報(bào)道較少，為提高對該病出院患者影像認(rèn)識，現(xiàn)將隨訪病例報(bào)道如下。

材料與方法

1.一般資料

搜集2020年2-4月67例新冠肺炎患者出院后門診復(fù)查病歷資料及CT影像資料，并與出院前最后一次胸部CT作對比；所有病例在2020年1-2月間發(fā)病，入院后經(jīng)過抗病毒、祛痰及呼吸支持等對癥治療，治愈后以國家衛(wèi)健委發(fā)布的新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第6版)[5]為出院標(biāo)準(zhǔn)。67例患者中男40例(40/67)，女27例(27/67)，年齡15～82歲，平均(42.7±14.8)歲，按世界衛(wèi)生組織(WHO)關(guān)于年齡劃分的最新標(biāo)準(zhǔn)，把67例患者以青年(≤44歲)、中年(45～59歲)、老年(≥60歲)進(jìn)行分組，例數(shù)分別是37例(37/67)、22例(22/67)和8例(8/67)。距出院前最后一次復(fù)查CT時(shí)間15～73d，67例中39例(39/67)恢復(fù)正常，28例(28/67)不同程度殘留病灶；出院后共復(fù)查155次，其中4例復(fù)查一次，35例復(fù)查兩次，28例復(fù)查3次；15例有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾??；67例中50例普通型，17例重癥型；實(shí)驗(yàn)室檢查：14例有一過性轉(zhuǎn)氨酶增高肝功能異常，65例新冠病毒抗體陽性，2例抗體陰性；53例ABO血型檢查中A型24例(24/53)，B型19例(19/53)，O型9例(9/53)，AB型3例(3/53)。

2.檢查方法

所有患者胸部CT采用日本東芝Aquilion 64層或美國GE Revolution 16層ACT，管電壓120 kV，自動(dòng)管電流，64排螺距0.9，矩陣512×512，層厚5 mm，16排螺距1.375，矩陣512×512，層厚5 mm，掃描結(jié)束后分別以1 mm和1.25 mm高分辨率肺窗重建，掃描范圍從肺尖到橫隔下緣。

3.圖像分析

67例出院患者復(fù)查所有CT圖像，在肺窗窗寬1500 HU，窗位-600～-500 HU，縱膈窗寬300～320 HU，窗位40 HU條件下觀察；由2名高年資放射科醫(yī)師獨(dú)立分析并行商討取得一致意見結(jié)果。主要商討COIVD-19殘留病灶表現(xiàn)，逆行追蹤殘留病灶動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)，若殘留病灶無動(dòng)態(tài)變化則為陳舊性病灶予以排除；恢復(fù)正常以胸部CT病灶較前片完全吸收為標(biāo)準(zhǔn)，恢復(fù)正常時(shí)間以胸部恢復(fù)正常CT檢查時(shí)間與出院前最后一次胸部CT時(shí)間差。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對性別、年齡段分組、有無基礎(chǔ)疾病、臨床分型與是否恢復(fù)正常進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，對39例影像上恢復(fù)正常病例從年齡與恢復(fù)到正常時(shí)間行相關(guān)性分析及線性回歸分析，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.67例COVID-19出院患者一般資料、CT檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查

青年組(≤44歲)有8例CT異常殘留(8/37)，部分出院時(shí)病變范圍較大，可見局部實(shí)變(圖1a)，后期復(fù)查范圍縮小，殘留磨玻璃影(ground-glass opacity,GGO)(圖1b)或纖維索條(圖1c)，部分病灶呈平行胸膜實(shí)變影(圖2a)，后隨訪呈GGO(圖2b);1例合并胸膜增厚，經(jīng)過動(dòng)態(tài)隨訪29例(29/37)CT影像恢復(fù)正常(圖2c)，4例男性存在基礎(chǔ)疾病，12例肝功能異常，男性恢復(fù)正常時(shí)間略長；中年組(45～59歲)22例中有12例CT異常，均見GGO或/和纖維化，7例存在基礎(chǔ)疾病，2例肝功能異常，男性恢復(fù)正常時(shí)間較長；老年組(≥60歲)8例全部殘留病灶，以GGO為主，部分存在陳舊性鈣化灶(圖3a)，鈣化灶周圍的網(wǎng)格影及GGO(圖3b)，在最后一次隨訪時(shí)病變已基本吸收但鈣化灶仍存在(圖3c)，4例有基礎(chǔ)疾病(表1)。

表1 不同性別年齡段CT影像及臨床結(jié)果

圖1 男，43歲，COVID-19。a) 出院前最后一次胸部CT(2020.2.11)示雙下肺斑片狀及磨玻璃狀高密度影，節(jié)段性肺實(shí)變(箭)； b) 出院后第一次復(fù)查(2020.2.28)示雙下肺磨玻璃狀高密度影(箭)，部分纖維索條影； c) 第二次復(fù)查(2020.3.15)示雙下肺磨玻璃病灶范圍縮小，密度變淡，纖維索條增多(箭)。 圖2 男，27歲，COVID-19。a) 出院前最后一次胸部CT(2020.2.12)示左上肺近胸膜處磨玻璃高密度伴部分肺實(shí)變，與胸膜平行(箭)； b) 出院后第一次復(fù)查(2020.2.22)示左上肺病灶明顯縮小，實(shí)變消散呈純磨玻璃影(箭)； c) 第二次復(fù)查(2020.2.29)示左上肺病灶已完全吸收(箭)。 圖3 男，70歲，COVID-19。a) 入院前門診胸部CT(2020.1.27)示右上肺近胸膜處結(jié)節(jié)狀鈣化灶(箭)； b) 出院前最后一次胸部CT(2020.2.16)示鈣化灶周圍出現(xiàn)磨玻璃影及網(wǎng)格影(箭)； c) 出院后第三次復(fù)查(2020.4.16)示右上肺病灶已基本吸收，鈣化灶仍存在(箭)，屬陳舊性病灶非新冠殘留病灶。

2.通過對CT影像上恢復(fù)正常病例進(jìn)行分析

分組研究恢復(fù)正常比例及時(shí)間，并對其進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，分析其差異性；對恢復(fù)正常時(shí)間與年齡進(jìn)行相關(guān)性分析(表2、3)。性別上男女恢復(fù)正常比例及時(shí)間相差不大，不同性別對恢復(fù)正常無差異性(P>0.05)；中青年分組上青年組恢復(fù)正常比例較高(29/37)，用時(shí)較短(26±15)d，青年組與中年組在恢復(fù)正常上具有顯著差異性(P<0.01)；臨床分型上普通型恢復(fù)正常比例略高(31/50)，用時(shí)略短，但統(tǒng)計(jì)學(xué)上普通型與重癥型在恢復(fù)正常上無明顯差異(P>0.05)；有無基礎(chǔ)疾病上無基礎(chǔ)疾病恢復(fù)正常比例高(35/52)，用時(shí)較有基礎(chǔ)疾病短，且兩組在是否恢復(fù)正常上有顯著差異性(P<0.01)。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，年齡與胸部CT恢復(fù)正常時(shí)間進(jìn)行相關(guān)性分析，r=0.329，P<0.05，說明兩者在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上具有相關(guān)性；線性回歸分析中回歸系數(shù)值為0.447(t=2.121，P<0.05)，意味著年齡會(huì)對恢復(fù)正常產(chǎn)生正向影響關(guān)系，但回歸模型中R2=0.108，說明年齡因素對患者胸部CT恢復(fù)正常時(shí)間影響僅占10.8%，不是主要決定因素。

表2 不同組別39例恢復(fù)正常比例及平均時(shí)間

表3 不同組間對比分析χ2檢驗(yàn)結(jié)果

討 論

67例COVID-19患者出院后臨床特點(diǎn)：出院后門診復(fù)查肝腎功能，少數(shù)患者出現(xiàn)了一過性轉(zhuǎn)氨酶升高，之后復(fù)查恢復(fù)正常，這可能與病毒引起的肝臟損害有關(guān)[6-7]；大多數(shù)出院患者產(chǎn)生了新冠抗體，血型中以A型相對多見，AB型少見，這還需要后續(xù)研究。

67例COVID-19患者出院后肺部CT恢復(fù)正常的特點(diǎn)：①男性轉(zhuǎn)歸正常略高于女性，但恢復(fù)正常時(shí)間略長，統(tǒng)計(jì)學(xué)性別對恢復(fù)正常無差異性性。②青年組轉(zhuǎn)歸較中年組更高，且恢復(fù)正常用時(shí)(26±15)d更短，兩組間在恢復(fù)正常上具有顯著差異(P<0.01)，可能是青年機(jī)體免疫力較中年更高，有基礎(chǔ)疾病者較少等有關(guān)，所以恢復(fù)正常時(shí)間最快；而老年組8例中無1例在隨訪期內(nèi)恢復(fù)正常，與機(jī)體免疫力降低及有基礎(chǔ)疾病等有關(guān)。③普通型轉(zhuǎn)歸正常較重癥型略高，恢復(fù)正常平均時(shí)間(25.7±15.5)d略短，但兩組在是否恢復(fù)正常上無差異性(P>0.05)，可能與本組納入病例有關(guān)，本組中重癥型有10例青年病例，12例無基礎(chǔ)疾病，重癥樣本量僅17例較少等因素有關(guān)。④無基礎(chǔ)疾病組轉(zhuǎn)歸正常較有基礎(chǔ)疾病者明顯增高，且恢復(fù)正常平均時(shí)間(35.7±14)d更短，兩組在恢復(fù)正常上存在顯著差異(P<0.01)，可能是基礎(chǔ)疾病如糖尿病等對機(jī)體免疫功能有一定影響，從而使感染病灶在短期內(nèi)不易完全吸收。⑤年齡與恢復(fù)正常時(shí)間之間呈正相關(guān)(P<0.05)，說明年齡越大恢復(fù)正常時(shí)間越長，這可能是隨著年齡增長機(jī)體免疫力逐漸下降，部分伴發(fā)基礎(chǔ)疾病，免疫力進(jìn)一步受影響，而該病對免疫力弱者影響更大，從而影響機(jī)體對肺部病灶吸收；但年齡對其影響有限僅占10.8%，說明恢復(fù)正常時(shí)間主要還受有無基礎(chǔ)疾病等多種因素共同決定。

67例COVID-19患者出院后肺部CT殘留病灶的特點(diǎn)：67例中28例(28/67)殘留不同程度病灶，均可見GGO或/和局灶纖維化，磨玻璃影GGO在發(fā)病早期、進(jìn)展期甚至重癥期整個(gè)病變過程影像都可見[8]，只是GGO范圍從小-大-小變化而已，密度上GGO逐漸增高甚至實(shí)變再到實(shí)變吸收密度變淡，GGO形成原因是病毒攻擊肺泡產(chǎn)生滲出性病變，肺泡塌陷，肺間質(zhì)及肺泡壁增厚[9]，主要分布于胸膜下及肺部外周帶；恢復(fù)期過程中實(shí)變肺組織不斷吸收縮小呈機(jī)化性肺炎改變，肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞增生[10]，此時(shí)以邊界清楚局灶纖維索條；而28例中伴發(fā)胸膜增厚較少見。

本研究不足之處在于樣本量偏少，且短期內(nèi)進(jìn)行多次CT檢查X線輻射可能會(huì)對患者有一定影響，對有殘留病灶者可據(jù)不同病例情況適當(dāng)延長復(fù)查間隔時(shí)間以減少對人體輻射影響；對剩余肺部殘留病灶是否繼續(xù)吸收，是否和SARS相似有明顯吸收期、緩慢吸收期、相對穩(wěn)定期[11]，尚需后續(xù)長期大樣本、多方位深入研究。