動(dòng)靜脈溶栓在腦靜脈竇血栓形成合并腦出血患者中的應(yīng)用

王濤

天津海濱人民醫(yī)院神經(jīng)醫(yī)學(xué)部 （天津 300280）

腦靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是臨床少見的腦血管疾病，發(fā)病率僅占各類腦卒中的1%[1]。部分CVST 患者合并腦出血癥狀，致殘率和病死率均較高，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。本研究選取我院2016年1月至2018年12月收治的CVST 合并腦出血患者52例，探討動(dòng)靜脈溶栓的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年12月我院收治的CVST合并腦出血患者52例，隨機(jī)分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組26例。對(duì)照組男18例，女8例；年齡44～86歲，平均（64.9±2.9）歲；病程1～17 d，平均（8.96±2.34）d。試驗(yàn)組男14例，女12例；年齡47～88歲，平均（62.8±3.4）歲；病程2～18 d，平均（9.78±2.15）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合CVST 的診斷標(biāo)準(zhǔn)并出現(xiàn)腦出血合并癥[2]；（2）患者家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神障礙患者；（2）偏癱患者；（3）無法正常交流的患者。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)抗凝治療：在患者臍周皮下注射5 000 U低分子肝素（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060190），每12小時(shí)1次，并檢測(cè)患者的活化部分凝血活酶時(shí)間（activeated partial thromboplasting time，ATPP）；待血液高凝狀態(tài)消退后改用華法林（北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054247）治療，藥量每日遞減，并檢測(cè)患者凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT），使其控制在20～30 s，待患者病情穩(wěn)定后，適當(dāng)調(diào)整華法林的用量。

試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用動(dòng)靜脈溶栓治療。（1）適應(yīng)證治療：對(duì)昏迷合并瞳孔散大的患者，給予動(dòng)脈注射20%甘露醇注射液（國(guó)營(yíng)張家港市制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025970）加大量飲用水行脫水降顱壓處理，并給予5～10 ml/kg 的低分子右旋糖酐酐(上海長(zhǎng)征富民金山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字20150220）用以擴(kuò)充血容量，改善微循環(huán)，配備充足營(yíng)養(yǎng)；癲發(fā)作患者應(yīng)給予抗癲癇治療。（2）動(dòng)靜脈溶栓治療：局部麻醉后，在患者右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入5F 血管鞘，進(jìn)行低分子肝素化治療；插入5F 造影導(dǎo)管評(píng)價(jià)患者右側(cè)椎動(dòng)脈、兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的血管造影，評(píng)估CVST 的范圍與病情嚴(yán)重程度；隨后置入導(dǎo)管，將50～75萬(wàn)U 尿激酶，以1萬(wàn) U/min 的速度泵入患者體內(nèi)，當(dāng)患者閉塞皮層靜脈再現(xiàn)，動(dòng)靜脈血液循環(huán)時(shí)間控制在正常范圍內(nèi)時(shí)，停止泵入；若患者的皮層靜脈未見顯著改善，可于24 h 后再次實(shí)施溶栓治療。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：顯效，患者不良癥狀全部消失，在住院觀察期間未出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，腰穿壓力恢復(fù)至正常范圍；有效，患者癥狀基本得到改善，腰穿壓力的降低幅度>40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；無效，患者癥狀未改善，腰穿壓力改善不明顯；治療有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

試驗(yàn)組治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較

3 討論

CVST 可分為炎癥與非炎癥型兩種。炎癥型CVST 的受累部位為橫竇和海綿竇，而非炎癥型的受累部位多為上矢狀竇，化膿性乳突炎、中耳炎則是橫竇乙狀竇血栓的直接誘因[4]。由于該病缺乏顯著的特異性，臨床初步診斷時(shí)容易出現(xiàn)漏診或誤診情況。CVST 的臨床影響因素較多，80%的患者能夠經(jīng)過檢查明確自身的患病影響因素（妊娠、血液病、腦外傷等），但仍有20%的患者未能明確致病因素，對(duì)后續(xù)診斷治療工作的開展造成較大困難[5]。

CVST 合并腦出血是一種少見的缺血性腦血管疾病，患者的臨床表現(xiàn)包括顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的持續(xù)性頭痛與噴射性嘔吐、卒中導(dǎo)致的多發(fā)性小血管出血，以及精神異常、癲、意識(shí)模糊混亂等腦病臨床癥狀，嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)昏迷[6]。目前，臨床多采用低分子肝素聯(lián)合華法林抗凝治療CVST 合并腦出血患者，而靜脈內(nèi)血栓是該病惡化的首要因素，因此，如能配合溶栓治療，必將取得較好療效。

尿激酶為臨床常用溶栓藥物，對(duì)改善患者的腦神經(jīng)功能具有顯著效果，且安全性較高。局部竇內(nèi)溶栓能夠改變藥物濃度，明顯提升血管再通率。CVST 合并腦出血發(fā)病期間，患者生命存在較大危險(xiǎn)，治療風(fēng)險(xiǎn)也較大，病死率增加，該病嚴(yán)重程度與昏迷深度、神經(jīng)功能缺損、患者身體素質(zhì)與年齡有直接關(guān)系。因此，臨床多建議在采用傳統(tǒng)抗凝治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合動(dòng)靜脈溶栓治療。當(dāng)患者出現(xiàn)較大范圍的多灶性出血梗死癥狀時(shí)，若發(fā)生急性高顱內(nèi)壓則加劇腦出血發(fā)病率，嚴(yán)重威脅患者生命安全，需對(duì)針對(duì)性治療適應(yīng)證，及時(shí)采取降顱壓處理[7]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療有效率高于對(duì)照組，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，動(dòng)靜脈溶栓在CVST 合并腦出血患者中的應(yīng)用效果顯著。