兩種不同固定方式對乳腺癌術后患者放射治療擺位誤差的影響

吳穎慧，吳建東（通信作者），陳秀英，郭飛寶，藍林臻

福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放療科 （福建福州 350005）

乳腺癌是危害女性健康的常見惡性腫瘤[1]。如何提高乳腺癌患者的術后局部控制率，一直是臨床關注的焦點。作為腫瘤治療三大手段之一的放射治療，尤其是三維適形調強放射治療技術的應用，使放射治療上升到了新的高度[2]。隨著醫(yī)療水平的不斷提升，圖像引導放射治療[3]（image guided radiation therapy，IGRT）與直線加速器相結合，使腫瘤放射治療進入“三精時代”，即精確定位、精確計劃、精確治療時代[4]。為減輕乳腺癌術后放射治療的不良反應，提高患者的生命質量，臨床對擺位精度的要求越來越高。而體位固定方式直接影響擺位精度，是治療計劃設計與執(zhí)行過程中至關重要的一個環(huán)節(jié)[5]。本研究探討兩種不同固定方式對乳腺癌術后患者放射治療擺位誤差的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2019年10月于我院行放射治療的乳腺癌術后患者80例作為研究對象，隨機分為兩組，每組40例。試驗組年齡25～70歲, 中位年齡51歲；病灶在左側16例，右側24例。對照組年齡28～71歲，中位年齡 48歲；病灶在左側18例，右側22例。兩組臨床分期均為Ⅰ～ⅢA期，計劃靶區(qū)（planning target volume，PTV）處方劑量為50 Gy/25次，2 Gy/次，療程5周。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與設備

本研究所用儀器與設備包括直線加速器及OBI 軟件系統(tǒng)（美國瓦里安公司，Trilogy），模擬定位CT 機（德國西門子公司，SOMATOM Definition AS），治療計劃系統(tǒng)（瑞典Raysearch 公司，Raystation4.7），電熱恒溫水箱、熱塑體膜、乳腺托架、固定底板（中國科萊瑞迪公司），發(fā)泡膠（中國富瑞醫(yī)療科技有限公司）。

1.3 方法

1.3.1 固定方法

試驗組采用固定底板+發(fā)泡膠+熱塑體膜固定：發(fā)泡膠由A、B 液及PE 袋組成，固定底板上有兩根適配條可固定成型發(fā)泡膠，操作者將PE 袋平鋪在固定底板上，將B 液倒入A 液快速搖勻后倒入PE 袋，并均勻鋪在袋內；患者仰臥平躺于PE 袋上，健側手抱頭，需照射鎖骨上區(qū)的患者頭偏健側，患側手臂抬起并外展充分暴露照射區(qū)域；操作者調整PE 袋及袋內材料，使AB 液充分包裹患者頭部、手臂、頸部和體部（發(fā)泡膠凹槽需做得足夠深），患者靜躺不動直至A、B 液完全發(fā)泡發(fā)熱膨脹并冷卻固定成型；最后，扣上熱塑體膜完成固定，并標記相應的體表和體膜相對位置。

對照組采用乳腺托架+熱塑體膜固定：操作者將乳腺托架固定在治療床上，遵醫(yī)囑調整各個托架的參數；患者仰臥于乳腺托架上，身體放松，暴露上身，雙上臂上舉外展放在手托內，兩手抓住托架頂部的兩根固定桿；根據患者舒適度及臨床需要適當調整托架上肢支撐墊角度和高度、托架傾斜度、臀部支撐墊和腳墊位置使腋窩部充分展開，注意皮膚皺褶牽拉；患者下頜抬高，頭偏向健側，充分展開頸部，待患者的體表標記線和定位時的激光線重合后扣上熱塑體膜完成固定，記錄各標記線參數。

1.3.2 擺位誤差測量

根據放射治療計劃的治療中心與定位中心的位移，計劃系統(tǒng)自動生成位移數據；在模擬定位CT 機上進行移位，確定最后的治療中心；放射治療首次擺位后，用錐形束CT（cone-beam CT，CBCT）進行驗證，在Pelvis 模式下，掃描重建影像矩陣為512×512，采用half fan 掃描，機架角旋轉182°～178°；CBCT 圖像與定位CT 圖像進行骨性自動配準+灰度配準，確認誤差在5 mm 內方可進行放射治療，若誤差超過允許值要及時糾正；每周治療前行1次CBCT 掃描，配準條件同首次，以獲取擺位誤差數據。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以x-±s 表示，采用兩獨立樣本t 檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同方向的擺位誤差比較

每例患者驗證5次，共獲取400幅CBCT 圖像，每組獲取200組數據。試驗組左右（X 軸）、頭腳（Y 軸）方向的擺位誤差均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；試驗組腹背（Z 軸）方向的擺位誤差小于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）,見表1。

表 1 兩組不同方向的擺位誤差比較（mm，）

表 1 兩組不同方向的擺位誤差比較（mm，）

組別 例數 X 軸 Y 軸 Z 軸試驗組 40 1.37±1.71 1.13±1.61 1.47±1.81對照組 40 2.02±1.78 1.89±1.72 1.69±1.95 t 2.407 2.985 0.769 P<0.05 <0.05 >0.05

2.2 兩組不同擺位誤差的占比比較

試驗組X 軸和Y 軸方向擺位誤差>5.0 mm 的占比低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組Z 軸方向擺位誤差>5.0 mm 的占比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組不同擺位誤差的占比比較[次（%）]

3 討論

隨著醫(yī)療技術和放射治療設備的發(fā)展及各種高新放射治療技術的廣泛應用[6]，臨床對擺位重復性與準確性的要求越來越高。為確保放射治療計劃能精確實施，保證擺位的準確性、重復性成為關鍵的環(huán)節(jié)[7]。臧志芬等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，采用乳腺托架固定可充分暴露患者需要照射的胸壁，提高患者的舒適度和擺位重復性、擺位精度，改善乳腺癌放射治療劑量的均勻度，減少周圍正常組織的受照射量，并可降低正常組織遠期并發(fā)癥發(fā)生率[9]。但是，采用乳腺托架進行擺位的過程中，人體左右和頭腳方向仍有一定的體位差異。與乳腺托架相比，發(fā)泡膠具有個體化固定的優(yōu)點，能充分包裹固定患者頭部、手臂、胸腹部，獲得更高的固定精度。張英婷等[10]將發(fā)泡膠應用于肺癌患者調強適形放射治療（intensity-modulated radiation therapy，IMRT）體位固定中，結果顯示，與傳統(tǒng)固定方式相比，發(fā)泡膠個體化塑形可顯著提高固定的精度與重復性。

本研究結果顯示，試驗組X 軸、Y 軸方向的擺位誤差均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；試驗組Z 軸方向的擺位誤差小于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。其原因可能為：（1）乳腺托架臂部的支撐裝置只支撐了部分手臂，對軟組織的固定效果較差[11]，在擺位過程中手臂可能產生旋轉而造成照射中心的偏離；（2）發(fā)泡膠能夠主動塑形，提供個體化體位固定，硬化后也不會發(fā)生變形，保證了固定模型的重復性[12]；（3）乳腺癌術后患者的放射治療體位相對復雜，發(fā)泡膠能夠完全包裹住患者的手臂空隙處和胸腹部，更好地固定患者的頭頸部、手臂、肩部及乳腺位置，從而減少因患者手臂牽拉、旋轉移動帶來的誤差。房建南等[13]采用kV-kV 圖像驗證發(fā)現(xiàn)，與乳腺托架相比，發(fā)泡膠的擺位精度較高，本研究結果與其相似。但本研究采用的是大孔徑CBCT 驗證，獲取的擺位誤差數據的準確性更高。

本研究結果顯示，試驗組X 軸和Y 軸方向擺位誤差>5.0 mm 的占比低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組Z 軸方向擺位誤差>5.0 mm 的占比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；表明發(fā)泡膠固定可提高擺位重復性，為實現(xiàn)精確放射治療提供質量保證。

綜上所述，與乳腺托架固定相比，發(fā)泡膠主動塑形的特點能夠為不同類型患者提供個體化體位固定，應用于乳腺癌術后患者中，能更好地減小擺位誤差，尤其適用于行腋窩淋巴結清掃的乳腺癌患者。