碩通鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石患者的清石率及安全性

高翔，董德鑫，張洪波，何露，張大坤，張浪

(1.北京市隆福醫(yī)院泌尿外科，北京100010；2.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科；3.華潤武鋼總醫(yī)院泌尿外科)

上尿路結(jié)石屬于泌尿外科常見疾病類型，發(fā)生率及復發(fā)率較高，在我國的發(fā)病率為5%～10%，且泌尿系結(jié)石的發(fā)病率、發(fā)病人群、結(jié)石化學成分等與地理區(qū)域、社會經(jīng)濟地位、種族分布及飲食習慣等方面有密切關(guān)系[1-2]。部分上尿路結(jié)石患者因早期無癥狀或癥狀不明顯，不能及時確診與治療，所以患者被發(fā)現(xiàn)時結(jié)石體積已經(jīng)相對較大，治療難度明顯增加，采用保守治療效果一般，所以手術(shù)為尿路結(jié)石的常用治療方法，臨床常用的術(shù)式有體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等，能夠有效清除結(jié)石，改善患者臨床癥狀，但仍存在一些對患者機體創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復慢、結(jié)石殘留、復發(fā)率高等弊端，限制其臨床應(yīng)用范圍[3-4]。碩通鏡是當前臨床應(yīng)用的一種新的取石技術(shù)，包含標準鏡及碎石鏡，其應(yīng)用優(yōu)勢即手術(shù)操作期間可用標準鏡及硬性輸尿管通道鞘組合后將輸尿管置入，以便于清楚觀察患者病情，且在碎石期間還能夠利用負壓吸引技術(shù)將結(jié)石碎片及粉末清除出去，結(jié)石清除率較高，因此在臨床上的應(yīng)用范圍也逐漸擴大。本研究選取了74例上尿路結(jié)石患者為研究對象，分為兩組分別實施碩通鏡下鈥激光碎石術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，重點分析碩通鏡手術(shù)的臨床治療價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北京市隆福醫(yī)院2016年6月至2019年11月收治的74例上尿路結(jié)石患者為研究對象。按照患者病床單雙號分為兩組分為觀察組、對照組各37例。觀察組男22例，女15例；年齡范圍19～76歲，年齡(53.1±3.2)歲；單發(fā)結(jié)石20例，多發(fā)結(jié)石17例。對照組男23例，女14例；年齡范圍18～76歲，年齡(53.2±3.1)歲；單發(fā)結(jié)石21例，多發(fā)結(jié)石16例。兩組患者一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①患者均接受CT及排泄性尿路造影檢查確診；②泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)正常；③均有手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌證者；④結(jié)石直徑在2～2.5cm；⑤患者均知情同意，且自愿參與本次研究。排除標準：①合并影響腎功能的疾病，如腎病綜合征；②泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)異常，合并輸尿管遠端梗阻或狹窄者；③有上尿路手術(shù)史者；④合并凝血功能障礙及嚴重心肺功能不全者；⑤哺乳期及妊娠期女性。

1.3 方法 觀察組： 實施碩通鏡下鈥激光碎石術(shù)治療，給予患者全身麻醉處理，協(xié)助患者取截石位，正確組合標準鏡(F7.5/11.5)及硬性輸尿管通道鞘(F11.5/13.5)，經(jīng)尿道口將標準鏡及硬性輸尿管通道鞘置入，至輸尿管上段或腎盂口，常規(guī)留置硬性外鞘，將標準鏡退出。在硬性外鞘的末端恰當連接負壓吸引器，并和碩通灌洗吸引器連接，建立工作通道。通過負壓吸引器的操作孔經(jīng)硬性外鞘使碎石鏡進入集合系統(tǒng)中，通過碎石鏡通道將200 μm鈥激光光纖置入，鈥激光的功率控制在8～30 W，擊碎結(jié)石，碎石期間用負壓吸引器將結(jié)石碎片及粉末清除，灌注的液體及細小結(jié)石碎片可經(jīng)硬性外鞘和碎石鏡間的間隙被負壓吸出。部分難以處理的腎下盞結(jié)石，可將碎石鏡退出，于硬性外鞘內(nèi)置入組合式輸尿管軟鏡，將體積較大的結(jié)石碎成小顆粒后用套石籃取出或用水壓沖出，再換用碎石鏡進行處理。腎盂、腎盞未見碎石片后停止負壓吸引。將碎石鏡退出后改為標準鏡，再將標準鏡和硬性外鞘扣緊后在直視下將標準鏡和硬性外鞘同時退出，常規(guī)留置F18三腔氣囊導尿管及Fr6雙J管。

對照組： 實施微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，麻醉處理與上述一致，先取截石位插置Fr5輸尿管導管，0.9%氯化鈉自然滴注，形成人工腎積水，然后改為側(cè)臥位實施手術(shù)。在超聲輔助下于患者第12或11肋間定位，在肩胛線及腋后線間進行穿刺，穿刺點可為結(jié)石表面或結(jié)石所在區(qū)域的積水腎盞，穿刺針確保已經(jīng)在腎集合系統(tǒng)后將針芯拔出，有尿液流出后將導絲置入。切開皮膚，使用筋膜擴張器進行擴張，將Fr16可剝鞘置入后建立經(jīng)皮腎通道。將輸尿管鏡插入鞘中，隨后進入腎集合系統(tǒng)，確定結(jié)石位置后實施鈥激光碎石術(shù)，通過灌注泵的高壓脈沖注水后，將輸尿管鏡回抽，利用其水流沖走結(jié)石，部分大體積結(jié)石，可使用取石鉗取出，清除結(jié)石后將Fr6雙J管置入，并常規(guī)留置Fr16腎造瘺管進行引流。

1.4 觀察指標與判定標準 記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間等指標，并統(tǒng)計兩組結(jié)石清除率。結(jié)石是否清除的判定標準[5-6]： 術(shù)后2～4周患者均接受腎-輸尿管-膀胱攝影(KUB)或CT檢查，無泌尿系結(jié)石殘留，或殘留結(jié)石不足3 mm，同時無相關(guān)臨床癥狀，可視為結(jié)石清除。接受KUB或CT檢查，可見殘留結(jié)石在4 mm及以上，可視為結(jié)石殘留。疼痛程度： 兩組患者手術(shù)前及術(shù)后2周疼痛程度采用視覺模擬評分法進行評價，分值0～10分，其中0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛；4～6分表示中度疼痛；7～10分表示重度疼痛[7]。并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后并發(fā)癥包括發(fā)熱(體溫超過38.5 ℃)、輸尿管損傷、血尿、石街等。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間對比 觀察組患者的手術(shù)時間、住院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間對比

2.2 兩組結(jié)石清除率對比 觀察組結(jié)石清除35例，結(jié)石殘留2例，結(jié)石清除率為94.59%(35/37)。對照組結(jié)石清除33例，結(jié)石殘留4例，結(jié)石清除率為89.19%(33/37)，兩組結(jié)石清除率對比，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.7250，P=0.394)。

2.3 兩組手術(shù)前后疼痛程度對比 手術(shù)前，兩組患者疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，手術(shù)后，觀察組疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后疼痛評分對比分)

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為5.41%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為21.62%，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率對比[例(%)]

3 討論

尿石癥屬于一種代謝性、終身性疾病，發(fā)生率及復發(fā)率高，其中上尿路結(jié)石發(fā)生率占尿石癥總發(fā)生率的90.3%，其發(fā)生與飲食、壓力及運動等多方面因素有關(guān)，疼痛與血尿為患者的主要臨床表現(xiàn)，對患者日常生活及工作影響較大[8-9]。手術(shù)是上尿路結(jié)石患者主要治療方式，如輸尿管鏡手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等，標準通道的輸尿管鏡手術(shù)治療上尿路結(jié)石安全性高，對患者機體創(chuàng)傷小，結(jié)石清除率高，但輸尿管硬鏡及軟鏡碎石術(shù)在實施過程中仍存在局限性，如治療輸尿管上段結(jié)石患者鏡體反復進出，容易對輸尿管造成損傷，臨床手術(shù)經(jīng)驗不豐富的醫(yī)師在操作中容易出現(xiàn)置鞘失敗、誤傷黏膜，嚴重者還可造成穿孔[10-11]；且手術(shù)操作中灌注壓高，結(jié)石主動排出難度大[12]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在上尿路結(jié)石治療中的具有高效、結(jié)石清除率高的技術(shù)特點，但也存在并發(fā)癥發(fā)生率高的弊端，如大出血、感染、鄰近器官損傷等并發(fā)癥[13-14]。

碩通鏡是近些年來的一種新取石技術(shù)，當前已經(jīng)成功在臨床上實施了經(jīng)自然通道的碩通鏡手術(shù)，但相關(guān)研究報道較少，本次研究中選取符合標準的上尿路結(jié)石患者實施對照研究，觀察組實施碩通鏡下鈥激光碎石術(shù)治療，對照組實施微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，結(jié)果表明，碩通鏡下鈥激光碎石術(shù)治療，患者的手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，結(jié)石清除率高，能夠有效減輕患者疼痛程度，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，患者術(shù)后恢復時間短，有良好的臨床價值及社會價值。碩通鏡分為標準鏡、碎石鏡兩部分，在患者治療期間標準鏡和硬性輸尿管通道鞘組合，置入輸尿管后能夠清楚的觀察患者結(jié)石情況，然后將標準鏡退出，留置硬性通道鞘，將碎石鏡置入，實施鈥激光碎石術(shù)治療，利用負壓吸出結(jié)石碎片或結(jié)石粉末。且整個手術(shù)過程均為可視化操作，不僅能夠保證手術(shù)視野清晰、開闊，也簡化了手術(shù)操作步驟，在不影響腎盂內(nèi)壓的情況下將結(jié)石清除，同時還能夠?qū)嵤┧槭⑶迨惑w化手術(shù)操作，縮短了手術(shù)操作時間。除此之外，對于不能清除的腎下盞結(jié)石，需要將碎石鏡退出，在硬性外鞘內(nèi)放置組合式輸尿管軟鏡進行碎石，然后改用碎石鏡實施碎石、吸石操作，直至將結(jié)石完全清除，這大大提高了結(jié)石清除率，同時也縮短了輸尿管軟鏡的使用時間，一定程度降低了輸尿管損傷風險。手術(shù)過程中，手術(shù)操作者還可通過左手對負壓吸引器進行調(diào)整控制負壓，從而主動控制引流液以及結(jié)石碎片的吸出速率，且有效降低了腎盂內(nèi)壓力，確保了手術(shù)安全性。本文結(jié)論與王樹聲等[15]的研究結(jié)果一致，但該研究采用的是回顧性分析方法，而本文在前人研究基礎(chǔ)上實施隨機對照分析，重點突出了碩通鏡的臨床應(yīng)用優(yōu)勢，這為以后臨床治療及研究提供了有價值的臨床資料，但本次研究樣本量小，且未進行長期療效的分析，需要臨床加大研究樣本量，延長隨訪時間，進一步證實碩通鏡的近期、遠期療效價值。

綜上所述，碩通鏡治療上尿路結(jié)石患者的清石率高，患者手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后疼痛輕，安全性高，大大縮短了患者住院時間。