2型糖尿病患者糖化血紅蛋白與骨密度的相關(guān)性研究

周宇，邱健，曹志花，趙曉華，陳汴玲

(上海長寧區(qū)虹橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，200051)

糖尿病與骨質(zhì)疏松均是老年慢性疾病，且發(fā)病率逐年上升。糖尿病通過多種機制影響骨的代謝，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生。脆性骨折引起的老年人高致殘率以及生活質(zhì)量下降已經(jīng)成為全社會廣泛關(guān)注的嚴(yán)重問題。2型糖尿病患者合并骨質(zhì)疏松的患病率為37.8%，其中女性占44.8%，男性占37%，60歲以上老年人占40.1%。落后地區(qū)的患病率高于發(fā)達地區(qū)，南方與北方地區(qū)患病率相近。我國2010年至2017年期間，2型糖尿病患者并發(fā)骨質(zhì)疏松的發(fā)病率為35.6%[1]。本文旨在通過觀察糖尿病患者血糖控制的情況及其骨密度，分析糖化血紅蛋白(HbA1c)在2型糖尿病并發(fā)骨質(zhì)疏松中的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年12月至2019年12月在我中心就診的225名經(jīng)臨床確診的2型糖尿病患者，糖尿病診斷依據(jù)1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病癥狀(煩渴多飲、多尿、難于解釋的體質(zhì)量減輕) + 任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol /L，或空腹血漿葡萄糖水平≥7.0 mmol /L，或葡萄糖耐量試驗2 h血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol /L;癥狀不典型者，需另一天再次證實。病例排除：1型糖尿病及其他特殊類型糖尿病，無長期臥床史，未服用糖皮質(zhì)激素、維生素D、鈣劑、噻唑烷二酮類等影響骨代謝藥物，排除肝臟疾病、骨關(guān)節(jié)疾病、其他內(nèi)分泌疾病、腫瘤骨轉(zhuǎn)移以及腎功能異常。分別檢測其HbA1c的結(jié)果，根據(jù)我國2017年糖尿病指南中血糖控制目標(biāo)，分為A組(HbA1c<6.5%)、B組(6.5%≤HbA1c<7.0%)和C組(HbA1c≥7.0%)。

1.2 方法 對225例2型糖尿病患者抽取空腹靜脈血測定HbA1c，右足跟骨定量超聲測定骨密度。HbA1c采用高效液相色譜法測定。骨密度檢測采用SAHARA跟骨超聲儀測定，常規(guī)儀器質(zhì)量控制，結(jié)果以T值顯示。研究中的試劑為檢測儀器配套的試劑，并嚴(yán)格按照儀器使用說明書及試劑使用說明書進行操作。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 三組資料年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、糖尿病病程、性別比例均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 225例2型糖尿病患者臨床基本信息情況

2.2 三組患者骨密度的比較 A組骨密度T值-1.594±1.058,B組為-1.480±1.227，C組為-2.147±1.259，三組骨密度T值資料為輕微偏態(tài)資料，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=9.447，P=0.009)，說明三組之間至少有兩組骨密度結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義。進行兩兩多重比較，A組與B組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但C組骨密度較A、B兩組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2型糖尿病患者糖化血紅蛋白與骨密度的相關(guān)性 經(jīng)Pearson相關(guān)分析：2型糖尿病患者糖化血紅蛋白與骨密度的具有相關(guān)性(r=-0.181，P=0.006)。見表2。

表2 225例2型糖尿病患者糖化血紅蛋白

3 討論

隨著人口老齡化及生活方式的改變，糖尿病的患病率在2013年已經(jīng)飆升至10.3%，其中60歲以上老年人的患病率已經(jīng)超過20%[2]。骨質(zhì)疏松是糖尿病骨代謝異常的遠期并發(fā)癥，其往往造成老年人的脆性骨折，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，并增加其死亡率。有文獻報道，骨質(zhì)疏松是老年人全因死亡的危險因素之首[3]。Ma等[4]通過Meta分析，認(rèn)為糖尿病患者合并骨質(zhì)疏松的概率比非糖尿病患者患骨質(zhì)疏松的概率高了25%～50%。即使相同的骨密度，糖尿病患者的骨折率依然要高于非糖尿病患者[5]。Salamat等[6]研究顯示，即使有更高的骨密度，2型糖尿病患者的骨折風(fēng)險至少是正常人的4倍以上。

糖尿病能夠通過多種機制引起骨代謝異常。Lee等[7]認(rèn)為糖尿病患者骨質(zhì)破壞可能與免疫炎癥有關(guān)，其中包括高胰島素血癥，晚期膠原糖基化終末產(chǎn)物堆積，血清胰島素樣生長因子的減少，高尿鈣，腎衰等。趙豫梅等[8]在對骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物的研究中顯示抗酒石酸酸性磷酸酶升高，是2型糖尿病通過增強破骨細胞活性的途徑影響骨的代謝。胡彩虹[9]等人通過研究骨的生化指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)尿1型膠原C肽升高、骨鈣素降低，闡明了2型糖尿病患者的骨形成減少，同時骨吸收增加。

本研究結(jié)果顯示，當(dāng)HbA1c逐漸升高，未大于7.0%時，骨密度T值僅呈現(xiàn)輕度下降，從表3中可以看出，骨密度的差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，而當(dāng)HbA1c明顯升高并大于7.0%時，骨密度T值出現(xiàn)明顯下降。說明當(dāng)2型糖尿病患者的HbA1c控制在7.0%以下，其骨質(zhì)疏松的發(fā)病進展緩慢，而當(dāng)HbA1c超過7.0%時，將大大加快其并發(fā)骨質(zhì)疏松的進程。HbA1c反映過去2～3個月的平均血糖控制情況，不受糖代謝和進食影響。HbA1c越高則說明血糖控制越差。HbA1c作為血紅蛋白非酶促糖基化早期產(chǎn)物，使白細胞介素6(IL-6)作用于破骨細胞的瓦解、成熟和活性增強[10]。長期高血糖所致的滲透性利尿，使得鈣、磷、鎂從尿液中丟失，破骨細胞活性增強，骨質(zhì)脫鈣[11]。高血糖促進單核巨噬細胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子β等細胞因子，增加破骨細胞活性，使骨吸收增加。長期高血糖使糖基終末產(chǎn)物生成增加。大量的糖基終末產(chǎn)物在骨膠原蛋白上堆積，影響成骨細胞在膠原蛋白上的黏附作用，使成骨細胞功能下降，骨形成減少。高血糖時胰島素相對不足使成骨細胞數(shù)目減少，活性降低，抑制成骨細胞合成骨保護素。胰島素相對不足使1，25(OH)2D3合成減少，腎小管對鈣、磷重吸收下降，骨鈣動員，骨吸收增多。胰島素相對不足還可導(dǎo)致脂質(zhì)代謝障礙和負(fù)氮平衡，引起骨骼系統(tǒng)內(nèi)糖蛋白和膠原合成減少，分解加速，使骨基質(zhì)改變[12]。

國內(nèi)外有少數(shù)學(xué)者曾對于HbA1c與骨密度的關(guān)系有所結(jié)論。Guo等[13]發(fā)現(xiàn)當(dāng)糖尿病病程超過10年或者HbA1c>8.0%，股骨頸的骨密度明顯降低。而Majima等[14]早在2005年卻認(rèn)為男性和女性橈骨遠端的骨密度以及女性股骨頸的骨密度隨著HbA1c的升高而逐漸下降。甚至更有學(xué)者[15]認(rèn)為，在男性糖尿病患者中，骨密度與HbA1c并沒有明確的關(guān)系。以上觀點中，針對HbA1c與骨密度關(guān)系的說法，均存在不同。本研究的結(jié)果與Guo等[13]的相近，但目前并沒有更龐大的證據(jù)來明確其他學(xué)者所謂的性別是否在HbA1c影響骨密度的過程中會起到一定的作用。之所以存在截然不同的觀點，有可能與測量誤差，樣本量的大小等因素相關(guān)。比如當(dāng)HbA1c為7.5%，其可能存在至多正負(fù)0.5%的測量誤差或者測量不確定度，這是由于實驗室的客觀條件所造成的[16]。另有國外學(xué)者[17]認(rèn)為，HbA1c升高后，三酰甘油將下降，從而BMI降低。BMI對于骨起到保護作用，BMI的下降必然導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生率將上升。同時糖尿病患者普遍缺乏對骨質(zhì)疏松的認(rèn)識，沒有及時采取鈣劑的補充和針對性的鍛煉等[18]。我國最新版的糖尿病指南中明確指出，理想的HbA1c控制目標(biāo)是在7.0%以下，而本研究的結(jié)果顯示，HbA1c大于7.0%，骨密度明顯下降，這表明，從預(yù)防骨質(zhì)疏松的角度來考慮，HbA1c的控制目標(biāo)應(yīng)小于7.0%，與指南中相符。

從本研究中可以看出，當(dāng)糖尿病患者的HbA1c高于7.0%，骨密度將明顯降低，骨質(zhì)疏松的發(fā)病率將可能出現(xiàn)明顯的升高，而當(dāng)HbA1c嚴(yán)格控制在6.5%以下時，對延緩骨密度下降并不一定具有作用。本研究例數(shù)不多，同時只測定了跟骨骨密度，未來將通過進一步的研究來證實兩者之間的關(guān)系。但對于糖尿病患者來說，血糖控制達標(biāo)，對于延緩骨質(zhì)疏松具有重要的意義。