衰弱與老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征

齊國(guó)先，田文

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，沈陽 110001)

隨著社會(huì)老齡化的不斷進(jìn)展，老齡患者發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)者越來越多，大量的老年ACS患者住院的平均年齡逐漸提高。伴隨而來的由于受高齡老人常見的共病、衰弱等的影響，在ACS的治療過程中，病情復(fù)雜，并發(fā)癥增多，嚴(yán)重影響了這一組人群的預(yù)后[1-2]。其中，老人衰弱的存在與否及其衰弱的程度與ACS治療措施的選擇及其預(yù)后的關(guān)系受到了廣泛的關(guān)注。本文針對(duì)高齡ACS患者與衰弱的關(guān)系、入院后的衰弱評(píng)估、評(píng)估的方法以及選擇與干預(yù)措施選擇的關(guān)系，結(jié)合近期的文獻(xiàn)和我們的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)論述如下。

1 衰弱與ACS發(fā)病之間的關(guān)聯(lián)性

衰弱是指人體多系統(tǒng)正常生理功能儲(chǔ)備下降，導(dǎo)致機(jī)體易損性增加，應(yīng)激能力和維持自身穩(wěn)態(tài)能力下降的一組病癥。衰弱和冠心病的發(fā)病具有很多相似的特點(diǎn)：兩者均隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率增加；兩者的發(fā)病機(jī)制中均存在慢性炎癥的病理生理過程；低水平的激素合成與衰弱和血管內(nèi)皮功能的損傷和修復(fù)均有密切關(guān)系；另外更重要的是凝血活化，血液高凝已證實(shí)和衰弱密切相關(guān)，而ACS發(fā)病的主要特點(diǎn)同樣有血液高凝因素的參與[3]。不僅他們?cè)诎l(fā)病機(jī)制中有很多相同之處，而且兩者可以相互影響。衰弱增加了心臟的脆性，減弱了心臟的代償能力，增加了不良事件發(fā)生的機(jī)會(huì)。同時(shí)ACS反過來更加重衰弱的發(fā)生和發(fā)展，使患者的生活能力進(jìn)一步下降，疾病進(jìn)一步惡化。

最近的一個(gè)薈萃分析總結(jié)了從2011年到2018年的15項(xiàng)比較可信的研究，納入近9 000老年ACS患者，年齡均大于65歲，結(jié)果顯示這組人群衰弱的發(fā)生率為4.7%～53.2%，平均34.2%。衰弱前期的發(fā)生率為23%～38.5%，平均31.1%。在老年ACS人群中，約半數(shù)以上合并有衰弱和衰弱前期的整體功能異常[4]。

2 衰弱對(duì)ACS預(yù)后的影響

已經(jīng)證實(shí)年齡是影響ACS預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素，老年人ACS合并衰弱的患者預(yù)后更差。上述薈萃研究總體隨訪一年以上，經(jīng)偏移調(diào)整后ACS伴衰弱組與健壯組對(duì)比，死亡的風(fēng)險(xiǎn)HR為2.65，P=0.02，具有明顯的高危死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。隨訪過程中心腦血管疾病事件(再發(fā)心肌梗死,卒中/TIA)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(RR=1.54，P=0.425)。其中衰弱組再梗的發(fā)生增加68%，卒中/短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)增加60%。ACS后重要的出血事件(顱內(nèi)出血，腹膜后出血，紅細(xì)胞比容下降大于12%，需要輸注紅細(xì)胞)在衰弱組的風(fēng)險(xiǎn)性增高(RR=1.99,P=0.33)。衰弱組中再住院的風(fēng)險(xiǎn)RR值為1.51，增加51%。亞組分析中與衰弱組的高死亡風(fēng)險(xiǎn)(RR=2.65)相比，衰弱前期的死亡風(fēng)險(xiǎn)RR值為1.41。出院后患者發(fā)生死亡的時(shí)間不管是早期30 d內(nèi),還是中期1年內(nèi)，或遠(yuǎn)期1年后，衰弱患者發(fā)生死亡的機(jī)會(huì)均明顯增加，而且各時(shí)間段之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在ACS 中，不管是ST段抬高型ACS(STE-ACS)還是非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS),合并衰弱組的死亡率均高于非衰弱組。其中STE-ACS的HR為6.51，而NSTE-ACS的HR為2.63，前者明顯高于后者，這種高發(fā)生的死亡率和院內(nèi)是否進(jìn)行介入治療沒有顯著的關(guān)系[4]。

此外梅奧診所一項(xiàng)研究，納入342例年齡 >65歲的ACS患者，衰弱≥5分者(采用Green量表評(píng)估)是全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。他們建議將衰弱納入老年ACS患者術(shù)前常規(guī)評(píng)估項(xiàng)目[5]。這種老年人中的衰弱現(xiàn)象與ACS的預(yù)后明顯相關(guān)，所以在老年ACS診斷后，充分評(píng)估衰弱是否存在，對(duì)于進(jìn)一步的治療措施的選擇，包括抗栓治療的強(qiáng)度，有創(chuàng)治療技術(shù)的應(yīng)用與否。幫助醫(yī)生，患者和家屬做出合適的選擇是非常重要的。

3 ACS患者適用的衰弱評(píng)估方法

近年來衰弱對(duì)ACS預(yù)后的影響逐漸成為該研究領(lǐng)域的一個(gè)熱點(diǎn)，但是對(duì)ACS 患者衰弱狀況的評(píng)估方法，目前尚無統(tǒng)一規(guī)范。迄今為止已經(jīng)有很多種衰弱的評(píng)估方法應(yīng)用于老年心血管病患者臨床的判定。由于ACS患者本身的特殊性，屬于急性發(fā)病，病情不穩(wěn)定，危險(xiǎn)性高，對(duì)于這一類患者的衰弱評(píng)估更要符合臨床的需求。應(yīng)用于ACS 的評(píng)估可以分為兩種情況：其一是進(jìn)行入院時(shí)的快速評(píng)估，有助于治療策略的選擇，包括有創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，抗栓治療的強(qiáng)度等等；其次是適合于病情穩(wěn)定后出院前的評(píng)估，應(yīng)該進(jìn)行相對(duì)細(xì)致的評(píng)估，幫助判斷預(yù)后、指導(dǎo)遠(yuǎn)期的干預(yù)措施[6]。目前常用的評(píng)估方法見表1。

除此而外還有一些其他的評(píng)估方法，比如，衰弱指數(shù)(FI),Share-FI衰弱評(píng)估工具等等，應(yīng)用起來更加復(fù)雜。當(dāng)然，由于評(píng)估所涉及的因素更多一些，可能更接近實(shí)際情況，臨床上選擇那種方法應(yīng)該結(jié)合患者的病情，區(qū)分患者的輕重緩急恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用。

4 老年ACS患者評(píng)估衰弱的臨床應(yīng)用價(jià)值

4.1 有助于ACS有創(chuàng)策略的選擇 對(duì)于STE-ACS來說，時(shí)間就是生命，快速?zèng)Q定進(jìn)行有創(chuàng)性的干預(yù)非常重要，對(duì)這部分人群決策前進(jìn)行衰弱評(píng)估是不合適的。而且多數(shù)的研究也已證實(shí)高齡老人的STE-ACS從早期的再灌注治療中是明顯獲益的，區(qū)分衰弱與否不能改變預(yù)后[12]，對(duì)于硬終點(diǎn)，如長(zhǎng)、短期的死亡率，癥狀改善和生活質(zhì)量的影響較小。針對(duì)NSTE-ACS來說,有創(chuàng)性干預(yù)之前進(jìn)行衰弱評(píng)估可能是有益處的。這個(gè)階段的評(píng)估主要是采用簡(jiǎn)單

快速的病史詢問的方法，避免過度的身體行為，結(jié)合共病負(fù)擔(dān)的評(píng)估對(duì)于指導(dǎo)選擇進(jìn)一步的干預(yù)措施應(yīng)該是有益處的。有一些小樣本研究顯示高齡(>80歲)的患者，具有明顯的衰弱和(或)伴有其他疾病，有創(chuàng)性的治療策略可能是沒有益處的[13]。當(dāng)然這還需要大樣本的研究證實(shí)這個(gè)問題。

表1 用于ACS患者評(píng)估衰弱的方法

4.2 完善老年NETE-ACS患者的危險(xiǎn)分層 同樣的NSTE-ACS患者，老年的預(yù)后要差于青年人，年齡是影響ACS獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。目前對(duì)于所有NSTE-ACS患者強(qiáng)烈建議采用全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(GEACE)危險(xiǎn)分層進(jìn)行評(píng)估，GRACE評(píng)估中年齡也是重要的因素[14]。但是由于生理年齡和實(shí)際年齡的差異，在普通的GRACE評(píng)分中對(duì)于老年人的總體評(píng)估存在明顯不足。一些研究也證實(shí)了，對(duì)于老年人群，增加衰弱的評(píng)估可以預(yù)測(cè)患者的預(yù)后[11,13,15]。老齡患者伴有衰弱更應(yīng)予以關(guān)注，特別是高齡人群NSTE-ACS患者，補(bǔ)充進(jìn)行衰弱評(píng)估是應(yīng)該是有價(jià)值的。

4.3 有助于指導(dǎo)完全血運(yùn)重建 老年人群的ACS患者，隨著年齡的增加，血管病變范圍更廣，多數(shù)存在多支血管病變。目前高齡患者絕大多數(shù)接受不完全的血管重建[16]，即以干預(yù)罪犯病變?yōu)橹鞯闹委煵呗裕@主要是由于高齡老人機(jī)體的衰弱，和對(duì)有創(chuàng)手術(shù)的耐受性差所致。這種不完全血運(yùn)重建策略對(duì)于老年人多支冠狀動(dòng)脈病變的患者具有多大的意義目前還不是十分明確。已經(jīng)證實(shí)年齡和多支病變是這一類缺血性心臟病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在成人和中青年患者中，多支病變患者更主張采取完全性血運(yùn)重建策略。所以對(duì)老年人進(jìn)行衰弱及綜合評(píng)估，指導(dǎo)進(jìn)一步血運(yùn)重建策略的選擇應(yīng)該有參考價(jià)值的。正在進(jìn)行的FIRE研究(NCT03772743)將會(huì)幫助我們回答這一個(gè)問題。

4.4 幫助二級(jí)預(yù)防策略的選擇 老年人群患ACS后，尤其是進(jìn)行了介入性治療，最重要同時(shí)也是問題最多的就是至少為期一年的雙聯(lián)抗血小板治療。對(duì)于老年人要常規(guī)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于高危出血風(fēng)險(xiǎn)者，雙聯(lián)抗血小板治療可以縮短到半年[17]。迄今為止，老年ACS合并衰弱的人群，常具有很高的發(fā)生率，這種雙聯(lián)抗血小板應(yīng)用的策略還鮮有研究資料。無疑的是同樣高齡風(fēng)險(xiǎn)，伴有衰弱者會(huì)更增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。所以應(yīng)該科學(xué)的區(qū)分和評(píng)價(jià)衰弱與否及其嚴(yán)重程度，對(duì)于病后藥物治療策略的選擇有較大意義。此外有研究證實(shí)老年ACS后很大的獲益來自機(jī)體的康復(fù)和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充[18]，而這些措施同樣更適合衰弱的老人。所以老年ACS 后，進(jìn)行衰弱的評(píng)估，進(jìn)行整體的二級(jí)預(yù)防，包括康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充和適當(dāng)?shù)乃幬锔深A(yù)是重要的。

5 小結(jié)

老年ACS發(fā)病率高，常伴有衰弱，兩者發(fā)病過程中有密切關(guān)系并且互相影響，衰弱是影響老年ACS患者預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素。所以相關(guān)的專業(yè)醫(yī)生應(yīng)該熟悉衰弱評(píng)估這一技術(shù)，應(yīng)該把衰弱評(píng)估納入老年ACS處理的整體流程中。根據(jù)不同的ACS發(fā)病特點(diǎn)，適時(shí)采用相適應(yīng)的評(píng)估手段，及時(shí)正確的采取有效的治療策略，包括有創(chuàng)技術(shù)的選擇、危險(xiǎn)分層、藥物治療規(guī)劃、合理的營(yíng)養(yǎng)和康復(fù)。已達(dá)到改善和提高老年ACS的預(yù)后。當(dāng)然老年ACS合并衰弱的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)目前非常有限，大多數(shù)研究樣本較小或者是薈萃分析的資料，仍然需要大樣本的深入研究。在臨床的實(shí)踐過程中要理論和臨床密切相結(jié)合，具體問題具體分析來處理好這種復(fù)雜的老年高危性疾病。