疏肝散結(jié)湯聯(lián)合安珂微創(chuàng)手術(shù)治療非哺乳期乳腺炎腫塊期的效果

喬 楠， 丁曉雯， 沈 皓， 倪毓生， 方 勇

非哺乳期乳腺炎又稱慢性乳腺炎，即中醫(yī)學(xué)“粉刺性乳癰”[1]，占國內(nèi)乳腺良性疾病的3%～5%[2]。常見的類型為漿細(xì)胞性乳腺炎及肉芽腫性乳腺炎[3]。目前病因尚不明確，生育次數(shù)多、初潮年齡晚、超重/肥胖是其危險(xiǎn)因素[4]。臨床表現(xiàn)為乳房腫塊，伴或不伴急性炎癥表現(xiàn)，乳房膿腫，后期竇道形成，破潰難愈[5]?？股刂委煛⒖菇Y(jié)核治療、激素治療是非哺乳期乳腺炎常用的保守治療方式[6]，但是單純藥物治療效果局限，手術(shù)是有效治愈，減少復(fù)發(fā)的有效手段[7-8]。傳統(tǒng)手術(shù)切開創(chuàng)傷較大，愈合緩慢，微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小恢復(fù)快的特點(diǎn)[9]，但是微創(chuàng)手術(shù)有一定的手術(shù)適應(yīng)證，需在腫塊局限縮小后進(jìn)行[10]。蒲公英湯為江蘇省名中醫(yī)倪毓生主任經(jīng)驗(yàn)方，臨床使用多年，具有抗炎、縮小腫塊的作用[11-12]，安珂微創(chuàng)旋切系統(tǒng)是新一代乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，具有創(chuàng)傷小、操作簡便等特點(diǎn)。我院自2017年采用疏肝散結(jié)湯聯(lián)合安珂微手術(shù)治療非哺乳期乳腺炎腫塊期患者69例，效果較好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 參照中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會婦女保健分會乳腺保健與乳腺疾病防治學(xué)組擬定的《非哺乳期乳腺炎診治專家共識》[6]及第三版《中醫(yī)外科學(xué)》[1]中粉刺性乳癰的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者均在入院時行腫塊穿刺。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合非哺乳期乳腺炎的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，穿刺病理確診為非哺乳期乳腺炎；（2）單側(cè)發(fā)病；（3）單個腫塊，腫塊最長徑大于3 cm；（4）入組前一個月內(nèi)未使用激素或免疫抑制劑治療；（5）年齡18～60歲；（6）知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有高血壓、糖尿病、肝炎、結(jié)核等慢性病史；（2）有相關(guān)手術(shù)禁忌證者；（3）有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎等免疫性疾病患者；（4）依從性較差者；（5）哺乳期婦女、妊娠期婦女；（6）過敏體質(zhì)者及對本藥物過敏者；（7）近期內(nèi)服用抗抑郁等精神類藥物者。

1.2 一般資料 選取南通市中醫(yī)院乳腺外科2017年1月—2019年6月收治的非哺乳期乳腺炎腫塊期患者69例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為三組，A組25例，B組23例，C組21例，均為單側(cè)發(fā)病。3組的年齡、發(fā)病時間、腫塊最大長徑方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。見表1。本研究經(jīng)南通市中醫(yī)院倫理委員會審查通過。

表1 3組一般資料比較

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 3組均予抗生素治療，首選哌拉西林他唑巴坦鈉（瑞陽制藥有限公司，H20133350）2.5 g/次，靜脈滴注，2次/d。對青霉素過敏者，予克林霉素（江蘇大紅鷹恒順?biāo)帢I(yè)，H20013394）0.4 g/次，靜脈滴注，2次/d?？股赝Ｓ弥刚鳎喊准?xì)胞正常，局部炎癥消失，腫塊局限且達(dá)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 中藥服用方法 患者服用疏肝散結(jié)湯免煎劑（柴胡、香附、乳香、沒藥、黃芩、梔子、銀花、連翹、青皮、陳皮各10 g，瓜蔞、丹參、豬苓、茯苓、炙僵蠶各15 g，生牡蠣60 g，蒲公英、生麥芽各30 g，均由南通三越藥業(yè)提供，均由同一批次中藥制作而成），以溫水沖調(diào)至300 mL，每日1劑，早晚各服一半，經(jīng)期量大暫停。

1.3.3 手術(shù)標(biāo)準(zhǔn) （1）體檢或超聲檢查能確定較局限的、邊界較清楚的炎癥和腫塊范圍，且腫塊范圍局限在長軸3 cm以內(nèi)；（2）炎癥已控制，無全身癥狀；（3）無膿腫形成；（4）無其他系統(tǒng)疾病，可耐受麻醉及手術(shù)。

1.3.4 分組治療 A組予疏肝散結(jié)湯免煎劑口服，抗生素靜滴，達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)后行安珂微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后抗生素使用1周，疏肝散結(jié)湯免煎劑繼服1月；B組予疏肝散結(jié)湯免煎劑口服，抗生素靜滴，達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)后行傳統(tǒng)乳房腫塊切除術(shù)，術(shù)后抗生素使用1周，疏肝散結(jié)湯免煎劑繼服1月；C組予抗生素靜滴，達(dá)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)后行安珂微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后抗生素使用1周。

1.4 具體手術(shù)操作方法

1.4.1 A組和C組 儀器采用美國巴德公司生產(chǎn)的安珂真空輔助全自動乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，該系統(tǒng)由旋切刀、真空抽吸泵控制器及相關(guān)軟件組成，所有手術(shù)采用7G 穿刺針。超聲儀采用西門子S2000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率18 mHz。術(shù)前應(yīng)用高頻彩超全面探查雙側(cè)乳腺以確定腫塊的部位、大小、數(shù)量，確定其邊緣，并以記號筆作標(biāo)記?；颊邿o需禁食，在手術(shù)室進(jìn)行，取仰臥位，根據(jù)腫塊位置選定適當(dāng)?shù)拇┐滩课唬ǔ＿x擇近病灶處外側(cè)的正常皮膚為進(jìn)針點(diǎn)，以手術(shù)方便、切口隱蔽為準(zhǔn)。以穿刺點(diǎn)為中心常規(guī)碘伏消毒、鋪手術(shù)巾。以2%利多卡因10 mL混合0.9%氯化鈉溶液10 mL，滴入1滴腎上腺素，混合均勻，自選定的穿刺位置逐層麻醉。穿刺點(diǎn)以尖刀片沿皮紋方向做3 mm小切口，在取樣模式下，超聲引導(dǎo)下旋切刀(12點(diǎn)位置狀態(tài))穿刺入乳腺組織達(dá)病灶下方的正常乳腺組織，旋切刀的凹槽位于病灶的正下方，將腫塊吸入凹槽內(nèi)，反復(fù)切割，直至B超顯示病灶完整切除，切除病灶至正常乳腺組織，分別調(diào)整至2點(diǎn)、10點(diǎn)側(cè)切。真空負(fù)壓吸引殘腔積血，退出旋切刀，局部壓迫10 min，再次進(jìn)行超聲檢測，以確定是否病灶完整切除，觀察是否有殘腔內(nèi)的積血，完成后胸部加壓包扎。所切除的病變組織全部送病理檢查。

1.4.2 B組 術(shù)前定位腫塊位置，常規(guī)靜吸復(fù)合全麻，消毒鋪巾，于腫塊上方皮膚放射狀切口，找及腫塊，鈍性及銳性分離腫塊，完整切除腫塊連帶少許正常組織，充分止血，過氧化氫溶液、稀釋碘伏溶液、0.9%氯化鈉溶液沖洗，逐層縫合后無菌敷料覆蓋，加壓包扎。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 療效評價(jià)指標(biāo) （1）總治愈時間，指從入院至表面及超聲下均愈合為止；（2）術(shù)后愈合時間，指從手術(shù)當(dāng)天至表面及超聲下均愈合為止；（3）術(shù)后疼痛程度，采用Prince-Henry評分法評價(jià)術(shù)后疼痛程度，0分：無疼痛；1分：有疼痛；2分：深呼吸時疼痛；3分：靜息時輕微疼痛；4分：靜息時疼痛明顯，難以忍受。術(shù)后第1～3天，3次評估，取平均值；（4）瘢痕長度，3月后復(fù)診時皮尺測量所得；（5）乳房外觀改變，3月后復(fù)診時記錄，0分：乳房無明顯外觀改變；1分：乳房外形輕度改變，局限在一個象限以內(nèi)；2分：乳房外形改變，涉及2-3個象限；3分：乳房外形嚴(yán)重改變，涉及整個乳房；（6）復(fù)發(fā)率，停藥后3個月時隨訪統(tǒng)計(jì)，同側(cè)發(fā)病為復(fù)發(fā)。

1.5.2 安全性指標(biāo) 記錄治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，入組時、術(shù)前、治愈時查肝腎功能。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，比較采用方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組療效指標(biāo)比較 A組的總治愈時間、術(shù)后治愈時間、術(shù)后疼痛評分、瘢痕長度、乳房外觀改變評分均優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組與B組的復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A組總治愈時間、復(fù)發(fā)率均優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組術(shù)后愈合時間、術(shù)后疼痛程度、瘢痕長度、乳房外觀改變評分與C組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 3組療效指標(biāo)比較

2.2 不良反應(yīng)事件 所有患者均未出現(xiàn)肝腎功能損害、切口感染及切口不愈合等不良事件。

3 討論

我院自2007年引進(jìn)麥默通真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，2017年引進(jìn)安珂真空輔助全自動乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，均應(yīng)用于乳房良性腫物的切除，使用中各有優(yōu)劣。麥默通的優(yōu)勢在于在術(shù)中能夠更直觀的觀察切除標(biāo)本，以判斷是否切至陰性切緣。安珂的優(yōu)勢在于更輕巧的刀柄，更大的吸力，更便捷的操作，兩種旋切系統(tǒng)都可應(yīng)用。

應(yīng)用微創(chuàng)旋切系統(tǒng)的意義在于超聲引導(dǎo)下的精準(zhǔn)切除，相比較傳統(tǒng)手術(shù)切除的范圍更小，具有創(chuàng)傷小，愈合快的特點(diǎn)，本研究也已證實(shí)。但應(yīng)用微創(chuàng)旋切系統(tǒng)有一定的前提，因7G穿刺針刀槽長度在2.5 cm，因此腫塊長徑選在3 cm以內(nèi)較適合，過大的腫塊對操作帶來困難，對刀頭帶來負(fù)擔(dān)，且并不能體現(xiàn)微創(chuàng)精準(zhǔn)切除的優(yōu)勢及意義[10]。

選取腫塊期為手術(shù)時期，因?yàn)槟[塊期更容易使病灶局限，更易控制手術(shù)范圍[13]。膿腫期往往形成一個個膿腔，對于超聲下判斷是否切除干凈帶來困難；膿腔越大往往離皮膚越近，術(shù)后即使放置引流管，也容易再次破潰；大的膿腔進(jìn)針點(diǎn)難以把握，進(jìn)針點(diǎn)難以愈合，甚至形成竇道；在穿刺及拔出的過程中膿液易流至針道，造成二次感染。瘺管期本身已有瘺管，微創(chuàng)意義不大。因此選擇腫塊期為手術(shù)時期，更能體現(xiàn)微創(chuàng)的意義及效果。

在操作過程中需注意，因安珂系統(tǒng)吸力較麥默通更大，腫塊離皮膚較近時更容易出現(xiàn)破皮現(xiàn)象，因此除了注射生理鹽水形成隔離帶外，也可運(yùn)用安珂的特點(diǎn)，將刀槽調(diào)整至2-4點(diǎn)、8-10點(diǎn)，進(jìn)行橫向切割，避免吸破皮膚。

倪毓生主任認(rèn)為粉刺性乳癰，多因肝氣郁結(jié)日久，生化火之變，橫逆犯胃，則胃郁蘊(yùn)熱，病邪循經(jīng)而上，表現(xiàn)于病灶處一派熱相，熱邪煎津成痰，加之肝氣不行，血瘀痰凝，局部形成腫塊。故治療時應(yīng)肝胃同治，清肝胃之熱，行肝胃之氣，化痰散結(jié)[14]。疏肝散結(jié)湯，宗神效瓜蔞散合蒲公英湯化裁，方中柴胡香附、青陳皮疏肝解郁，全瓜蔞合丹參、沒藥活血化瘀，蒲公英、黃芩、山梔、銀翹、天花粉、知母清肝胃之實(shí)火，加豬茯苓、僵蠶、生牡蠣、生麥芽健脾化痰利水、消腫散結(jié)，功用疏肝行氣，清胃瀉熱，消腫散結(jié)，具有抗炎、縮小腫塊的作用。

分析本研究的結(jié)果，A組在總治愈時間、術(shù)后治愈時間、術(shù)后疼痛評分、瘢痕長度、乳房外觀改變均優(yōu)于B組，提示安珂微創(chuàng)手術(shù)在治療非哺乳期乳腺炎腫塊期較傳統(tǒng)腫塊切除手術(shù)具有創(chuàng)傷小、愈合快、外觀影響小的特點(diǎn)。在術(shù)后治療相同的條件下，兩組復(fù)發(fā)率無區(qū)別，提示安珂微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)腫塊切除術(shù)在手術(shù)切除完整性上效果相當(dāng)。A組與C組在術(shù)后愈合時間無明顯差異的情況下，總愈合時間A組明顯少于C組，提示A組腫塊縮小至手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)時間更短，證明了疏肝散結(jié)湯在縮小腫塊方面的作用。復(fù)發(fā)率A組明顯低于C組，提示術(shù)后應(yīng)用疏肝散結(jié)湯能夠明顯降低復(fù)發(fā)率。總體可以得出結(jié)論，疏肝散結(jié)湯聯(lián)合抗生素能更有效的縮小腫塊，配合安珂微創(chuàng)旋切手術(shù)，能發(fā)揮安珂微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、愈合快、更美觀的特點(diǎn)，且復(fù)發(fā)率更低，安全有效，值得推廣。