神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的麻醉效果及對患者應(yīng)激反應(yīng)的影響

馬遠忠， 劉蓮紅

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為臨床治療股骨頭壞死、骨關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折以及類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎等骨科病癥時的常見術(shù)式，但其手術(shù)效果受麻醉方法的影響[1]。受年齡影響，老年患者器官功能明顯降低，易并發(fā)基礎(chǔ)性疾病，麻醉風(fēng)險較大且難度較高，全麻為老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者常用的麻醉措施之一，然而該麻醉方案易引起較強應(yīng)激反應(yīng)，還可能使患者的血流動力學(xué)指標(biāo)發(fā)生異常波動[2]。當(dāng)前，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進一步發(fā)展，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯方案已在臨床上得到應(yīng)用，該麻醉技術(shù)不僅創(chuàng)傷小，而且操作簡單，同時不會對患者血流動力學(xué)指數(shù)造成明顯影響，因此已被應(yīng)用于外科手術(shù)中[3]。近年來，我院嘗試將神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻方案應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中，效果較好，本文對其麻醉效果及對患者手術(shù)指標(biāo)、鎮(zhèn)痛效果和應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生的影響展開分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月—2019年6月我院收治的130例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，按隨機數(shù)字表法隨機分為兩組，各65例。對照組中男40例，女25例；年齡60～79歲，平均（68.9±2.5）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級：35例Ⅱ級，30例Ⅲ級。觀察組中男39例，女26例；年齡60～78歲，平均（68.8±2.5）歲；ASA分級：34例Ⅱ級，31例Ⅲ級。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡60～80歲的老年患者；（2）ASA分級Ⅱ～Ⅲ級；（3）首次接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；（4）行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換；（5）溝通能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組前90天內(nèi)曾接受糖皮質(zhì)激素治療；（2）凝血功能障礙；（3）精神狀態(tài)異常；（4）存在周圍神經(jīng)阻滯禁忌證；（5）意識障礙；（6）合并感染性疾?。唬?）過敏體質(zhì)。本研究已通過醫(yī)學(xué)倫理會同意及批準(zhǔn)，所有患者均知曉研究并簽署知情同意書，兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 入手術(shù)室后，密切監(jiān)測患者腦電雙頻指數(shù)、心電圖、血氧飽和度及二氧化碳分壓等指標(biāo)。對照組患者予以全麻：（1）面罩吸氧，創(chuàng)建靜脈通路后，予以咪達唑侖（浙江九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113387；宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20067041）0.03～0.05 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20054256）3～5 μg/kg、丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，H19990281）1.3～1.5 mg/kg依次注射，予以麻醉誘導(dǎo)。（2）成功后，予以注入羅庫溴銨（福安藥業(yè)集團慶余堂制藥有限公司，H20183106）0.8～1 mg/kg，順勢阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869）0.2 mg/kg予以全麻誘導(dǎo)。（3）給予患者氣管插管（喉罩置入），準(zhǔn)確連接呼吸機，于術(shù)中給予患者持續(xù)泵注瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H20143315；宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030200）0.1 μg/mL 及 丙 泊 酚 4～12 mg/（Kg·h ）， 予 以麻醉維持。（4）手術(shù)結(jié)束前30 min起，準(zhǔn)確連接自控鎮(zhèn)痛泵，予以持續(xù)泵入用藥右美托咪啶（辰欣藥業(yè)股份有限公司，H20130027），速度控制為2 mL/h，選擇首負荷劑量2 mL，并鎖定時間為10 min，使腦電雙頻指數(shù)維持60～80。

觀察組予以腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻：（1）取側(cè)臥體位，維持患肢朝上體位，定位L3與L4間隙，偏向患側(cè)約4 cm，朝尾部3 cm處，設(shè)作穿刺點。（2）給予穿刺部位常規(guī)消毒，于患者脊柱的垂直面對低頻超聲探頭進行妥善放置，緩慢移動探頭，全面觀察腰大肌、L3～L4橫突、L4～L5橫突情況。（3）股四頭肌回縮時，回抽查看是否存在腦脊液，確定無腦脊液后，將0.5%羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，H20173194；宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103636）20 mL迅速注入，結(jié)束腰叢神經(jīng)阻滯。（4）定位髂后上棘與坐骨結(jié)節(jié)的連接處，選擇髂后上棘以外約6 cm處，設(shè)作穿刺點，于超聲鏡頭直視下，將神經(jīng)穿刺針以平行角度刺入。（5）判斷是否有足背屈、足跖屈、腓腸肌收縮現(xiàn)象，若存在，于穿刺點將0.5%羅哌卡因10 mL迅速注入，結(jié)束坐骨神經(jīng)阻滯。再取患者平臥體位，予以全麻，操作流程與對照組同。（6）術(shù)后，將自控鎮(zhèn)痛泵準(zhǔn)確連接，予以持續(xù)泵入用藥右美托咪啶，速度控制為2 mL/h，選擇首負荷劑量2 mL，并鎖定時間為10 min，使腦電雙頻指數(shù)維持60～80。

1.3 觀察指標(biāo) （1）麻醉效果。參考文獻[4]對兩組患者麻醉效果進行評定。優(yōu)：患者術(shù)中肌肉松弛度良好，鎮(zhèn)痛效果十分滿意，未出現(xiàn)不適感，保持安靜狀態(tài)；良好：患者術(shù)中肌肉松弛度偏好，鎮(zhèn)痛效果較為滿意，有輕度不適感出現(xiàn)，可堅持手術(shù)；差：患者術(shù)中肌肉松弛度偏差，不適感明顯，存在牽拉痛，且無法堅持手術(shù)。麻醉優(yōu)良率=優(yōu)率+良好率。（2）手術(shù)指標(biāo)。記錄兩組患者下床活動時間、拔管時間以及出院時間。（3）鎮(zhèn)痛效果。以疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[5]對兩組患者鎮(zhèn)痛效果進行評定。以刻有10個刻度的10 cm長游動標(biāo)尺，首端與末端分別是0與10，0分為無痛，10分為劇痛難忍，指導(dǎo)患者根據(jù)其疼痛狀況自行選擇評定分數(shù)。（4）應(yīng)激反應(yīng)。于切皮（T0）、手術(shù) 30 min（T1）、術(shù)畢時（T2）、術(shù)后 1 h（T3）、術(shù)后 1 d（T4）、術(shù)后 2 d（T5），分別抽取兩組患者3 mL靜脈血，以3000 r/min離心15 min后，用酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組患者皮質(zhì)醇、C反應(yīng)蛋白及去甲腎上腺素水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，麻醉效果等計數(shù)資料用[n(%)]表示，兩組比較用χ2檢驗；手術(shù)指標(biāo)、鎮(zhèn)痛效果及應(yīng)激反應(yīng)等計量資料用表示，兩組比較用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果對比 觀察組麻醉優(yōu)良率是98.46%，高于對照組的89.23%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉效果對比

2.2 手術(shù)指標(biāo)對比 觀察組下床活動時間、拔管時間以及出院時間均比對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)對比

2.3 鎮(zhèn)痛效果對比 術(shù)后2 h、8 h、12 h、24 h及48 h，兩組患者VAS評分隨時間變化逐漸降低，且觀察組評分比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 應(yīng)激反應(yīng)對比 T0、T1、T2及T3時，對照組患者皮質(zhì)醇及C反應(yīng)蛋白水平隨時間變化逐漸上升，T4及T5階段逐漸降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；T3時，觀察組皮質(zhì)醇及C反應(yīng)蛋白水平升至最高，且比T0、T1及T5階段高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組去甲腎上腺素在T1階段達到最低水平，于T2、T3、T4及T5階段，對照組去甲腎上腺素水平隨時間變化逐漸上升，T5時，觀察組去甲腎上腺素水平比T1及T2比階段高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；T0時，兩組皮質(zhì)醇、C反應(yīng)蛋白及去甲腎上腺素水平對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2及T3階段，觀察組皮質(zhì)醇及C反應(yīng)蛋白水平比對照組低，T4及T5時，觀察組皮質(zhì)醇及C反應(yīng)蛋白水平比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；T1時，觀察組去甲腎上腺素水平比對照組高，而T2、T3、T4及T5階段，觀察組去甲腎上腺素水平比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4～6。

表3 兩組鎮(zhèn)痛效果對比

表4 兩組不同時間皮質(zhì)醇水平比較

表5 兩組不同時間C反應(yīng)蛋白水平比較，

表6 兩組不同時間去甲腎上腺素水平比較，

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)通過對患者髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)進行重建以消除其疼痛感，使患者運動功能得以恢復(fù)[6]。老年患者存在體質(zhì)偏弱的情況，不僅麻醉風(fēng)險大，而且麻醉后可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量受到影響，選擇適合老年髖關(guān)節(jié)置換患者的麻醉方案尤其關(guān)鍵[7]。

席思維等[8]將全身麻醉復(fù)合單次腰叢神經(jīng)阻滯方案應(yīng)用于老年全髖關(guān)節(jié)置換患者中，結(jié)果證實該麻醉方案能防止患者術(shù)后出現(xiàn)認知功能障礙，且對患者術(shù)后血清白細胞介素-6與腦損傷蛋白S100β水平起著降低作用。神經(jīng)阻滯麻醉方案的進行，可使患者神經(jīng)系統(tǒng)支配區(qū)域的感覺運動功能出現(xiàn)短暫性喪失，并對傷害性的刺激傳導(dǎo)產(chǎn)生阻斷作用，防止影響患者全身機能，促使患者術(shù)后恢復(fù)[9]。本次研究發(fā)現(xiàn)，通過給予老年髖關(guān)節(jié)置換患者神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻，觀察組麻醉優(yōu)良率是98.46%，比對照組的89.23%高，同時觀察組的下床活動時間、拔管時間以及出院時間均比對照組短，且術(shù)后2 h、8 h、12 h、24 h及48 h的VAS評分均比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻有助于提升老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的麻醉效果，改善其手術(shù)指標(biāo)，提高鎮(zhèn)痛效果。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯方案應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換患者中，于超聲引導(dǎo)下展開腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，通過對神經(jīng)方位進行準(zhǔn)確定位，提升麻醉穿刺效果，并觀察麻醉藥品的擴散過程，促使麻醉準(zhǔn)確性與成功率有效提升，有助于縮短麻醉藥品的起效時間，并對用藥量進行合理控制，提升患者麻醉效果及鎮(zhèn)痛效果[10-11]。不僅如此，通過早期鎮(zhèn)痛，使患者局部的感覺運動功能暫時喪失，并對不良應(yīng)激反應(yīng)的傳導(dǎo)進行阻斷，在提升麻醉效果的同時，防止對患者生理機能產(chǎn)生巨大影響，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，促使患者術(shù)后及時康復(fù)，從而縮短其下床活動時間、拔管時間及出院時間。

氧化應(yīng)激反應(yīng)為老年髖關(guān)節(jié)置換患者中的一種適應(yīng)性反應(yīng)，若未能得到有效控制，可能使患者身體的自穩(wěn)態(tài)出現(xiàn)失衡問題，導(dǎo)致其凝血功能以及血流動力學(xué)指標(biāo)出現(xiàn)異常[12]。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)具有一定創(chuàng)傷性，且術(shù)后會出現(xiàn)疼痛感，導(dǎo)致患者應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)，導(dǎo)致垂體—腎上腺皮質(zhì)分泌出大量皮質(zhì)醇、C反應(yīng)蛋白及去甲腎上腺素[13]。其中，皮質(zhì)醇能對溶酶體膜產(chǎn)生穩(wěn)定作用，并使患者機體對于氧化應(yīng)激的耐受程度提升；去甲腎上腺素來源于腎上腺髓質(zhì)，可對血管活性產(chǎn)生作用[14-15]。此次研究通過給予老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻，發(fā)現(xiàn)T0、T1、T2及T3時，對照組患者皮質(zhì)醇及C反應(yīng)蛋白水平隨時間變化逐漸上升，T4及T5階段逐漸降低，T3時觀察組皮質(zhì)醇及C反應(yīng)蛋白水平升至最高，且比T0及T1階段高，兩組去甲腎上腺素在T1階段達到最低水平，于T2、T3、T4及T5階段，對照組去甲腎上腺素水平隨時間變化逐漸上升，T5時，觀察組去甲腎上腺素水平比T1及T2比階段高，而T1、T2及T3階段，觀察組皮質(zhì)醇及C反應(yīng)蛋白水平比對照組低，T4及T5時，觀察組皮質(zhì)醇及C反應(yīng)蛋白水平比對照組高，且T1時，觀察組去甲腎上腺素水平比對照組高，而T2、T3、T4及T5階段，觀察組去甲腎上腺素水平比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻有助于降低老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，防止其大幅變化。麻醉藥品、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均會產(chǎn)生外源性刺激作用，術(shù)中患者的循環(huán)血液量會明顯降低，均會使其皮質(zhì)醇、C反應(yīng)蛋白及去甲腎上腺素水平異常升高。而通過神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻，可使外周損傷性的刺激傳入被及時阻斷，并對交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性產(chǎn)生抑制作用，致使去甲腎上腺素物質(zhì)的分泌量降低，并對交感神經(jīng)的張力水平進行控制，使血流動力學(xué)維持穩(wěn)定狀態(tài)，從而防止患者各項指標(biāo)大幅波動，降低應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻有助于提升老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的麻醉效果，改善其手術(shù)指標(biāo)，提高鎮(zhèn)痛效果，并降低應(yīng)激反應(yīng)。但本次研究納入病例數(shù)有限，且未作長期隨訪觀察，尚需增加病例數(shù)，展開大規(guī)模、多中心研究，同時延長觀察時間，創(chuàng)新研究方法，并增加觀察指標(biāo)，以綜合分析神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用價值。