手術(shù)室護(hù)理不良事件中第二受害者生活體驗的質(zhì)性研究

蔡秋香

護(hù)理不良事件通常是指在診療護(hù)理過程中發(fā)生的未預(yù)計、不在計劃中或通常不希望發(fā)生的護(hù)理事件，其不僅給患者及家屬造成傷害和痛苦，同時也會對涉及不良事件的醫(yī)護(hù)人員帶來身體和心理的負(fù)面影響[1,2]。在患者安全事件中，患者及其家屬是第一受害者，身心受創(chuàng)的醫(yī)務(wù)人員被認(rèn)為是“第二受害者”[3]?！暗诙芎φ摺币辉~是由美國學(xué)者 Wu在2000年首次提出[4]，國外第二受害者研究起步較早，Scott等[5]首次明確了第二受害者的定義，指參與預(yù)期外不良事件、醫(yī)療差錯和(或)患者相關(guān)損害，并因此身心受創(chuàng)的醫(yī)務(wù)人員。患者安全事件發(fā)生后，第二受害者可能會感到焦慮、恐懼、內(nèi)疚、憤怒、煩亂、自責(zé)和自我懷疑，出現(xiàn)心動過速、睡眠障礙、食欲不振和社交退縮等，在工作中極力避免處理與創(chuàng)傷相關(guān)的事件，產(chǎn)生職業(yè)倦怠，同時使工作能力受損，增大患者受傷害的可能性。此表現(xiàn)可能持續(xù)數(shù)天至數(shù)周，少數(shù)會遭受類似于創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的長期負(fù)面影響[6,7]。本研究采用質(zhì)性研究深入探討手術(shù)室護(hù)理不良事件中第二受害者的生活體驗，根據(jù)現(xiàn)象學(xué)分析法進(jìn)行分析、推理、總結(jié)，最終形成主題，明確主要影響因素，從而引起醫(yī)院管理者的重視，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用目的性取樣法，對2019年1月～2020年1月在我院手術(shù)室發(fā)生不良事件的12名涉事護(hù)士進(jìn)行訪談。樣本收集以資料飽和、不出現(xiàn)新主題為目標(biāo)。訪談的12名護(hù)士中2名為男性、10名為女性。納入標(biāo)準(zhǔn)：我院正式在崗且滿1年護(hù)士；醫(yī)療不良事件發(fā)生時間<1年；受訪者具有良好語言溝通與理解能力；自愿接受訪談與過程錄音形式。接受訪談護(hù)士一般資料見表1。

表1 手術(shù)室受訪護(hù)士一般資料

1.2 方法

1.2.1資料收集方法 本次研究資料收集基于質(zhì)性研究現(xiàn)象學(xué)方法指導(dǎo)。研究人員首先根據(jù)研究目的、需求及以往臨床患者特征擬定半結(jié)構(gòu)式討論提綱，對12名護(hù)士進(jìn)行面對面訪談。采取深度訪談，地點(diǎn)單獨(dú)安排于靜謐無人室內(nèi)，每人訪談時間不少于30min，訪談形式為開放式提問為主，直至護(hù)士認(rèn)為無新內(nèi)容停止，12名護(hù)士均由護(hù)士長介紹且自愿參與本次訪談?wù){(diào)查。訪談全程避免干擾，錄音并承諾保密。訪談圍繞3個中心問題：(1)第二受害者-護(hù)士如何描述手術(shù)室護(hù)理不良事件經(jīng)歷；(2)護(hù)理不良事件發(fā)生與護(hù)士相關(guān)性，以及對其生活的影響；(3)護(hù)士認(rèn)為不良事件導(dǎo)致的不良生活體驗主要來源及希望護(hù)理策略內(nèi)容。上述主題分別附帶5～6個輔助問題，積極鼓勵受訪者表達(dá)想法，研究者同時予以認(rèn)可、重復(fù)和總結(jié)。

1.2.2資料分析方法 訪談全程錄音，結(jié)束后由研究者將錄音整理為書面材料，借鑒Colaizzi 7步法[8]對訪談資料進(jìn)行分析并提煉，研究步驟為分析閱讀錄音資料、編碼反復(fù)出現(xiàn)觀點(diǎn)、匯集參考價值觀點(diǎn)、若存在疑問及時求證訪談對象、提煉主題。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)室護(hù)理不良事件危險因素

手術(shù)室護(hù)理安全對醫(yī)護(hù)人員、患者均存在重要影響，可直接危及患者預(yù)后，造成護(hù)患矛盾，還致使護(hù)理人員感染、劃傷等問題，應(yīng)引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視并實施積極處理。本次調(diào)查納入各類手術(shù)室護(hù)理安全不良事件，并查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，結(jié)合以往臨床資料，將其危險因素分為7個方面：(1)職業(yè)暴露，如血源性職業(yè)接觸，多發(fā)于低年資經(jīng)驗不足護(hù)士。(2)壓力性損傷，因患者體重過大、自制體位墊彈性模量不足等使受壓部位反作用力大，出現(xiàn)壓瘡。(3)器械核對錯誤，由于器械護(hù)士管理臺物品管理不善或術(shù)中清點(diǎn)制度落實度低等造成。(4)制度與流程缺陷或護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行流程及制度，如部分護(hù)士經(jīng)驗匱乏使氣管插管反復(fù)操作等。(5)護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，洗手、巡回重視度低，導(dǎo)致護(hù)患交叉感染率增加。(6)靜脈外滲，術(shù)中工作繁忙或穿刺經(jīng)驗不足發(fā)生麻醉藥物、葡萄溶液外滲等。(7)護(hù)理糾紛、患者投訴，如術(shù)中標(biāo)本采集錯誤、標(biāo)記不詳或保存不當(dāng)，與患者溝通交流障礙。通過對12名護(hù)士訪談，最終提煉出5個手術(shù)室護(hù)理不良事件導(dǎo)致第二受害者生活體驗差的主要來源，分別為血源性暴露風(fēng)險、工作家庭沖突、制度與流程缺陷或護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行流程及制度、不可控因素(患者低配合度、器械材料故障)、對第二受害者人文關(guān)懷措施不足。

2.1.1血源性暴露風(fēng)險 手術(shù)室護(hù)士工作任務(wù)繁重、節(jié)奏快、心理負(fù)擔(dān)較大，手術(shù)患者攜帶感染性病原體并通過手術(shù)縫合、輸液拔管及器械傳遞等，加之部分護(hù)士操作不熟、自身職業(yè)防護(hù)不到位，極易發(fā)生血源性職業(yè)接觸。本研究通過對12名護(hù)士訪談，并對訪談資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)均存在不同程度焦慮或悲觀情緒。其中，護(hù)士談到“實習(xí)過程學(xué)習(xí)由于未發(fā)生血源性暴露導(dǎo)致實際護(hù)理過程自身防護(hù)重視度不夠”；另有護(hù)士說“降低血源性職業(yè)接觸風(fēng)險、控制自身感染標(biāo)準(zhǔn)職業(yè)預(yù)防除確保手衛(wèi)生、防護(hù)用具使用與安全注射外，其他所受相關(guān)培訓(xùn)教育并不多，部分還有由于超時工作、饑餓或未能及時處理等職業(yè)特殊性導(dǎo)致”。

2.1.2工作家庭沖突 諸多研究提及工作、家庭二者沖突與手術(shù)室護(hù)士身心健康、工作滿意度呈負(fù)相關(guān)；手術(shù)室護(hù)士存在配備不足、長期超負(fù)荷工作、專業(yè)技術(shù)需求高、工作環(huán)境單調(diào)等特點(diǎn)，存在不同程度家庭愧疚感，降低家庭關(guān)注度，引發(fā)家庭沖突。本研究在對納入護(hù)士訪談中說“常出現(xiàn)不良情緒，使家庭生活壓力加大與家庭關(guān)系不和諧，甚至導(dǎo)致工作疏忽”；另有護(hù)士說“希望科室合理排班，確保工作家庭兼顧，而該過程需護(hù)士長或管理者詳細(xì)了解各自家庭狀況，采取修復(fù)家庭管理的實用有效對策”。

2.1.3制度與流程缺陷或護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行流程及制度 國內(nèi)外文獻(xiàn)[9，10]均指出制度與流程缺陷是導(dǎo)致手術(shù)室護(hù)理不良事件重要原因。大型或者急診手術(shù)過程受用藥安全管理制度與護(hù)士自身影響造成執(zhí)行力力度不夠，如術(shù)前簡單詢問過敏史；藥品放置隨意；相關(guān)性的抗生素藥物漏注等。其次，調(diào)查指出護(hù)士藥學(xué)專業(yè)知識欠缺(29%)、規(guī)范用藥意識不足(23%)、醫(yī)護(hù)患溝通不到位(12%)等成為護(hù)士不良工作與生活體驗源頭因素。其中，護(hù)士稱“手術(shù)室工作本身十分復(fù)雜，移動護(hù)理系統(tǒng)終端設(shè)計未人性化，使核對患者基本信息繁瑣，影響體驗”；另外有護(hù)士說“自身知識經(jīng)驗不足，制定流程執(zhí)行不熟練使護(hù)理不良事件發(fā)生，如靜脈用藥倉促、用法用量掌握不足、信息傳遞錯誤或疏漏等”。

2.1.4不可控因素(患者低配合度、器械材料故障) 護(hù)理管理者對于手術(shù)室護(hù)士未遵守操作規(guī)則或流程等引發(fā)的護(hù)理不良事件，多使用批評或處罰等形式，此方法不僅無法提升護(hù)士配合度，解決因器械材料故障造成的不可控因素，還會引發(fā)護(hù)士的抵抗情緒。建議采用無懲罰處置形式，提升護(hù)士不良事件上報積極性，總結(jié)分析暴露科室問題，預(yù)防同類事件再次發(fā)生；重視新護(hù)士辯證思維教育培訓(xùn)，疏導(dǎo)心理顧慮與緊張情緒。受訪護(hù)士說“使用無懲罰處置會促使手術(shù)室護(hù)士積極上報事件 ，促使不良事件處理流程改進(jìn)”；另外護(hù)士建議“加強(qiáng)和培訓(xùn)對手術(shù)室護(hù)理不熟悉第二受害者健康教育，及時彌補(bǔ)技術(shù)缺陷可減少自身工作量”。

2.1.5對第二受害者人文關(guān)懷措施不足 當(dāng)前國內(nèi)對于第二受害者人文關(guān)懷意識十分欠缺，多數(shù)護(hù)理管理者有意識改善第二受害者工作與生活體驗，但尚無合適統(tǒng)一的對策[11]。一名受訪護(hù)士說“手術(shù)室護(hù)士對家庭自責(zé)感十分強(qiáng)烈，本來已安排休假，但上班人員實在嚴(yán)重不足，只好繼續(xù)正常上班”；另外護(hù)士提及“常希望換個科室，從高發(fā)安全事件手術(shù)室環(huán)境解脫出來，調(diào)整心態(tài)上班，但臨床工作根本無法具備此條件”；而調(diào)查護(hù)理管理者也稱“部分護(hù)士出現(xiàn)不良事件，對于科室心理安慰支持存在陌生、抵觸等心理”。

3 討論

3.1 第二受害者現(xiàn)象客觀存在，身心創(chuàng)傷亟待被關(guān)注

國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)室治療越來越復(fù)雜和精細(xì)，護(hù)士無法完全避免如手術(shù)器械數(shù)量不對、設(shè)備損壞、藥液外漏、藥品準(zhǔn)備不全等不良事件，而此類事件中護(hù)理管理者常忽略實施醫(yī)護(hù)者心理問題與現(xiàn)實需求，盲目歸咎于當(dāng)事工作者[12]；事實上手術(shù)室護(hù)士保持時刻緊張、高度警惕態(tài)度，在發(fā)生不良事件時身心會遭受嚴(yán)重打擊。有學(xué)者指出[13]，美國1名資深護(hù)士責(zé)任心強(qiáng)、有愛心卻仍會出現(xiàn)失誤導(dǎo)致手術(shù)失敗，最終因負(fù)罪感過深，選擇自殺。本次研究也有護(hù)士提出成為第二受害者后日常生活工作出現(xiàn)類似創(chuàng)傷后應(yīng)激壓力癥候群癥狀，嚴(yán)重影響職業(yè)安全感、認(rèn)同感，并成為之后手術(shù)室患者安全管理的不確定因素，潛在誘發(fā)更多護(hù)理不良事件；另外，我國當(dāng)前社會多數(shù)護(hù)士無法獲取社會人士甚至家屬理解和支持，加重負(fù)性心理體驗，職業(yè)選擇懷疑性與專業(yè)能力否定性，第二受害者身心創(chuàng)傷亟待被關(guān)注。

3.2 對策

3.2.1倡導(dǎo)非懲罰文化 訪談中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)第二受害者無力感、無助感體驗源于犯錯自責(zé)與醫(yī)療體系追責(zé)，是現(xiàn)行制度不完善的直接反映。由于機(jī)構(gòu)缺乏第二受害者心身體驗關(guān)注與支持，懲罰文化管理手段進(jìn)一步增加工作壓力，減少應(yīng)對困境手段與途徑。因而，醫(yī)院應(yīng)建立公平公正非懲罰性管理體系，主張手術(shù)室不良事件針對事、非針對人，通過不良事件本身，如不規(guī)范的藥物器械擺放、手術(shù)器械數(shù)量不足以及貴重儀器損壞、藥品外漏、藥品及儀器標(biāo)識模糊等尋求原因、現(xiàn)存問題與整改方法，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，替代對當(dāng)事人懲罰平息事件；落實于制度實施層面，則應(yīng)傾向保護(hù)與關(guān)懷第二受害者，推動成為非懲罰性文化發(fā)展重要環(huán)節(jié)。

3.2.2為第二受害者提供情感支持 手術(shù)室不良事件發(fā)生后，在保護(hù)第一受害者行動基礎(chǔ)上，選擇支持指導(dǎo)第二受害者，且受調(diào)查護(hù)士指出情感支持利于自身身心恢復(fù)；但僅少數(shù)第二受害者獲取領(lǐng)導(dǎo)、親友或社會情感支持[14,15]。因而，護(hù)理管理者可在不良事件發(fā)生后面對面協(xié)助第二受害者分析經(jīng)過、查找原因、總結(jié)經(jīng)驗，鼓勵積極與家屬溝通，做好善后，并注意寬慰第二受害者，減輕其自我負(fù)罪感與過度焦慮。部分心理創(chuàng)傷過大而無法自我排遣者，安排專業(yè)心理醫(yī)生心理咨詢治療，其次營造同事眼神、擁抱、傾聽等正面積極的第二受害者情感安慰氛圍；預(yù)先采取專業(yè)培訓(xùn)指導(dǎo)掌握處理不良事件流程也可改善第二受害者心理負(fù)面情緒。

3.2.3構(gòu)建第二受害者專業(yè)知識培訓(xùn)管理項目

調(diào)查美國某兒童醫(yī)院對第二受害者實施以同伴支持為基礎(chǔ)的支持項目，利用網(wǎng)絡(luò)尋求幫助、支持并進(jìn)行事件討論，結(jié)果接近85%員工受益[16]，這對本次研究結(jié)果構(gòu)建第二受害者專業(yè)知識培訓(xùn)管理項目存在積極借鑒作用。首先，應(yīng)加強(qiáng)院內(nèi)專家對手術(shù)室護(hù)士不良事件專項知識培訓(xùn)，使其掌握不良事件理論知識，定期舉辦知識講座、同事心理調(diào)節(jié)經(jīng)驗分享；還可派人員參與繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班，借鑒最新其他不良事件處理知識與流程的相關(guān)點(diǎn)，有助于冷靜沉著處理事件；此外，跨科室交流也為不同類型不良事件實際發(fā)生處理、嚴(yán)重后果補(bǔ)救提供支持，為護(hù)士積極處理事件，獲取有益信息獲取保障[17]。

4 小結(jié)

第二受害者現(xiàn)象客觀存在，身心創(chuàng)傷亟待被關(guān)注，手術(shù)室護(hù)理管理者應(yīng)倡導(dǎo)非懲罰文化，為第二受害者提供情感支持，并構(gòu)建第二受害者專業(yè)知識培訓(xùn)管理項目等對策，將第二受害者傷害降至最低，改善生活體驗與生活質(zhì)量。