永久性腸造口患者心理痛苦的影響因素分析及干預(yù)措施

荊 敏 靳鳳梅

永久性腸造口是指臨床針對(duì)膀胱癌、憩室炎、結(jié)直腸癌或炎癥性腸病等消化與泌尿系統(tǒng)疾病，通過(guò)切除病變部位，將人體腸管翻轉(zhuǎn)縫于腹壁切口而采取的有效治療手段，即可稱(chēng)為人工肛門(mén)[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的不斷發(fā)展[2]，在提高患者生存質(zhì)量的同時(shí)更需關(guān)注其心理變化對(duì)自身預(yù)后及臨床治療效果的影響。據(jù)報(bào)道[3]，43%～51%的永久性腸造口患者因肛門(mén)缺失、不自控排泄、外露腸管等術(shù)后形象紊亂，以及術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的昂貴護(hù)理費(fèi)與刺激性皮炎、疼痛等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者產(chǎn)生心理壓力、自卑等痛苦情緒，造成其面臨日常人際交往與社會(huì)適應(yīng)困難等多方面問(wèn)題。若患者長(zhǎng)期處于精神與心理極差的狀態(tài)，將引發(fā)以糖皮質(zhì)激素為主的腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，進(jìn)而抑制免疫功能使病情復(fù)發(fā)且增加感染率[4]，對(duì)患者預(yù)后造成一定影響。本研究探討永久性腸造口患者心理痛苦的影響因素，以及提出有效臨床干預(yù)措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取便利抽樣法,選取2018年1月～2020年1月我院收治的86例永久性腸造口患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；行永久性腸造口術(shù)時(shí)間≥1個(gè)月；具有一定認(rèn)知理解能力，可完成問(wèn)卷調(diào)查；愿意參與研究，簽署知情同意書(shū)；經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他傷殘者；伴有精神、聽(tīng)力障礙；近期內(nèi)遭遇過(guò)其他創(chuàng)傷性事件；腫瘤已轉(zhuǎn)移。其中,男性53例，女性33例；年齡23～77歲，平均(63.96±11.08)歲；婚姻狀況：已婚78例，未婚或其他8例；職業(yè)：退休25例，在職61例；術(shù)后時(shí)間：1～3個(gè)月29例，7～12個(gè)月27例，13～36個(gè)月16例,>36個(gè)月14例。

1.2 方法

1.2.1研究方法 在查閱相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上采用自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查表，包括患者性別、年齡、工作、婚姻狀態(tài)、醫(yī)保類(lèi)型等人口學(xué)資料，以及造口自理程度、合并慢性病、疼痛程度、造口位置等臨床學(xué)資料。

1.2.2心理痛苦管理篩查工具[5]該量表由心理痛苦溫度計(jì)(DT)與問(wèn)題列表(PL)組成的癌癥患者心理痛苦評(píng)估工具，PL包含患者在疾病治療與恢復(fù)過(guò)程中所經(jīng)歷的家庭、情感、實(shí)際、宗教與軀體癥狀5個(gè)方面問(wèn)題，DT則分別以1～10的數(shù)字表示患者心理痛苦程度，數(shù)字越高其心理痛苦程度越重，該指南建議以4分為DT陽(yáng)性結(jié)果截?cái)嘀怠?/p>

1.2.3醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(MCMQ)[6]該問(wèn)卷包括面對(duì)、屈服及回避 3 個(gè)維度，共20個(gè)條目。采用4級(jí)評(píng)分法，其中8個(gè)條目為反向計(jì)分。

1.2.4認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式量表[7]該量表包括5項(xiàng)積極的認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式(理性分析、接納、積極重新關(guān)注或評(píng)價(jià)、重新關(guān)注計(jì)劃)與4項(xiàng)消極的認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式(災(zāi)難化、責(zé)難他人、自我責(zé)難、沉思)9個(gè)維度，共36個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，某項(xiàng)維度分值越高表明患者在面臨創(chuàng)傷性事件時(shí)越使用某種認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 永久性腸造口患者心理痛苦現(xiàn)狀

本調(diào)查結(jié)果顯示，心理痛苦呈陽(yáng)性癥狀(DT≥4分)的患者為44例(51.16%)，按照由高至低的順序，引發(fā)患者心理痛苦的相關(guān)原因分別為日常護(hù)理85例(98.84%)、形象外表81例(94.19%)、治療費(fèi)用72例(83.72%)、家屬健康問(wèn)題61例(70.93%)、恐懼疾病進(jìn)展58例(67.44%)、睡眠障礙55例(63.95%)、醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題52例(60.47%)、性功能障礙49例(56.98%)、疲乏44例(51.16%)，其中引發(fā)心理痛苦一般來(lái)源為軀體問(wèn)題。

2.2 永久性腸造口患者心理痛苦的單因素分析，表1

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、性格特征、自我護(hù)理程度、應(yīng)對(duì)方式、疼痛程度、合并慢性病、婚姻狀況以及醫(yī)患交流為永久性腸造口患者心理痛苦的影響因素 (P<0.05)。

表1 永久性腸造口患者心理痛苦的單因素分析 (分，

2.3 永久性腸造口患者心理痛苦的多因素Logistic回歸分析，表2

以“心理痛苦”為因變量，將應(yīng)對(duì)方式、合并慢性病、性格特征、年齡以及自我護(hù)理程度等具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的單因素為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、自我護(hù)理程度、婚姻狀況以及疼痛程度為永久性腸造口患者心理痛苦的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

表2 永久性腸造口患者心理痛苦的多因素回歸分析

3 討論

3.1 永久性腸造口患者心理痛苦的現(xiàn)狀

國(guó)際腫瘤心理協(xié)會(huì)指出,心理痛苦為呼吸、體溫、血壓、脈搏與疼痛后第六大生命體征[8]，心理痛苦程度為預(yù)測(cè)癌癥患者生存質(zhì)量的重要效應(yīng)指標(biāo)之一，并逐漸將心理測(cè)評(píng)問(wèn)卷及量表納入臨床護(hù)理中。研究表明[9]，永久性腸造口患者在經(jīng)歷自我形象的改變與身體折磨后，擔(dān)心并發(fā)癥、排便、社會(huì)等功能障礙將對(duì)日常生活造成影響，極易產(chǎn)生抑郁、自卑等影響身心健康的負(fù)面心理,而影響病情恢復(fù)及生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，心理痛苦呈陽(yáng)性癥狀(DT≥4分)的患者44例(51.16%)，其中引發(fā)心理痛苦來(lái)源一般為軀體問(wèn)題。原因分析可能因永久性腸造口患者在面臨需終身維護(hù)造口的現(xiàn)狀時(shí)，在不斷增加的內(nèi)在病恥感與社會(huì)孤立感等負(fù)性情緒中，增加其心理壓力與痛苦。因此,臨床需主動(dòng)與患者溝通交流，快速識(shí)別患者心理痛苦來(lái)源及因素，并提供針對(duì)性的個(gè)體護(hù)理干預(yù)，以減輕其負(fù)性心理，提高自我效能。

3.2 永久性腸造口患者心理痛苦的影響因素分析

3.2.1年齡 本研究結(jié)果顯示，20～41年齡段的患者DT評(píng)分最高(5.57±2.69)，可能因該年齡段患者日后的社交幾率較多，更注重自我形象管理，且相比老年患者心理承受力較弱，故心理痛苦更大。臨床需給予患者更多心理疏導(dǎo)與關(guān)注，以提供社會(huì)支持，緩解其自卑、焦躁等負(fù)性心理。

3.2.2自我護(hù)理程度 由于造口護(hù)理具備一定規(guī)范性與難度，若患者無(wú)法掌握護(hù)理操作要求，將引發(fā)因護(hù)理不當(dāng)而產(chǎn)生刺激性皮炎、出血等并發(fā)癥[10]，因此患者術(shù)后自我造口護(hù)理對(duì)其預(yù)后尤為重要。本研究結(jié)果顯示，完全自理患者DT評(píng)分顯著低于無(wú)法自理的患者(P<0.05)，可能與自我護(hù)理能力較差的患者在日常社交中無(wú)法避免因漲袋、異味等發(fā)生，使心理韌性較差,產(chǎn)生自卑等負(fù)性心理痛苦，而自我護(hù)理能力較高者，更易接受攜帶造口的事實(shí)與產(chǎn)生自我心理滿(mǎn)足[11]，故更快融入社會(huì)人際交往中。臨床需在關(guān)注患者心理狀態(tài)的同時(shí)，對(duì)自我造口護(hù)理能力可通過(guò)相關(guān)多媒體形式，重構(gòu)患者對(duì)腸造口的認(rèn)知度，并實(shí)施個(gè)性化管理，使其盡快調(diào)整心態(tài)接納現(xiàn)狀，促進(jìn)疾病恢復(fù)。

3.2.3婚姻狀況 本研究結(jié)果顯示，已婚患者DT評(píng)分明顯低于未婚患者(P<0.05)，可能因未婚患者處于剛步入社會(huì)階段便遭遇重大疾病事件，且該手術(shù)帶來(lái)的身體形象改變，使其產(chǎn)生畏懼社會(huì)交往，顧慮他人對(duì)自身看法，且缺乏好友或伴侶對(duì)自身的情感支持。而良好的婚姻狀況可給予患者物質(zhì)與情感支持，使其保持良好心態(tài)，降低患者社交恐懼與病恥感心理，因此臨床需對(duì)未婚患者提供團(tuán)體護(hù)理，給予更多關(guān)懷與社會(huì)支持,以增強(qiáng)患者治療信心。

3.2.4疼痛程度 研究發(fā)現(xiàn)[12]，部分患者因誤認(rèn)為疼痛程度越重則表明病情發(fā)展越惡劣，進(jìn)而產(chǎn)生恐懼不安、焦躁等負(fù)面情緒，甚至為避免因服用鎮(zhèn)痛藥后產(chǎn)生的便秘現(xiàn)象，對(duì)日常腸造口維護(hù)造成影響，而盡力忍受劇烈疼痛，造成治療依從率較低。且大部分患者在醫(yī)護(hù)人員與家屬面前有意隱瞞自身因疼痛產(chǎn)生的壓抑、恐懼不安等心理，以至于日常評(píng)估中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者疼痛及心理狀況，導(dǎo)致其產(chǎn)生較高的心理壓力與身心痛苦[13]。因此，臨床需采取全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的疼痛情況，同時(shí)為其普及癌痛發(fā)生原因、鎮(zhèn)痛藥物機(jī)制等健康教育，以消除其恐懼疾病進(jìn)展心理，提高生存質(zhì)量。

3.3 永久性腸造口患者心理痛苦的干預(yù)措施

3.3.1團(tuán)體認(rèn)知行為療法[14]通過(guò)建立專(zhuān)業(yè)護(hù)理干預(yù)小組，采取情緒評(píng)定量表初步評(píng)估患者心理顧慮與感受，分別提供集體授課模式的健康教育與行為指令，引導(dǎo)患者進(jìn)行排便習(xí)慣、飲食要求等造口護(hù)理技巧與自我認(rèn)可。同時(shí)，以放松訓(xùn)練、經(jīng)驗(yàn)式集體及交往模式校正治療，以提供相互交流的平臺(tái)消除患者緊張、壓抑的情緒，促進(jìn)人格的整合使其盡快接受終生佩戴造口的事實(shí)，盡快的融入社會(huì)群體。

3.3.2短期醫(yī)護(hù)社工一體化模式心理干預(yù)[15]于患者入院的當(dāng)天評(píng)估患者造口狀況，同時(shí)全程監(jiān)督其獨(dú)立更換造口袋的經(jīng)過(guò)，并采取面對(duì)面指導(dǎo)，以及時(shí)糾正錯(cuò)誤觀念與做法。入院第二天采取思維轉(zhuǎn)換模式，如造口袋引發(fā)的自卑等消極思維轉(zhuǎn)變?yōu)樵炜诖炀茸晕疑姆e極思維，且發(fā)放思維轉(zhuǎn)換記錄手冊(cè)，引導(dǎo)其將不良心理的轉(zhuǎn)換過(guò)程進(jìn)行記錄，同時(shí)聯(lián)系社區(qū)、醫(yī)護(hù)社工等社會(huì)資源，給予患者足夠社會(huì)支持與關(guān)愛(ài)，以提高患者自我價(jià)值觀。

綜上所述，永久性腸造口患者產(chǎn)生痛苦、自卑等不良心理發(fā)生率較高，其中自我護(hù)理程度、疼痛程度、年齡及婚姻狀況是患者心理痛苦的獨(dú)立影響因素，臨床需通過(guò)規(guī)范、合理化的心理評(píng)估量表對(duì)其進(jìn)行心理測(cè)評(píng)，以采取針對(duì)性、個(gè)體化的積極心理干預(yù)，提高患者自我效能以減少不良情緒，從而改善生存質(zhì)量及預(yù)后。