黃穎穗 熊小云 孫盼盼 陳雪雨 張 娟 羅 麗 文春英
經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是一種從外周靜脈穿刺置入導(dǎo)管尖端至上腔或下腔靜脈的深靜脈置管技術(shù)[1]。新生兒經(jīng)下肢置入PICC應(yīng)用越來越廣泛,其異位率和一次性成功率優(yōu)于上肢靜脈置入PICC[2],美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(INS)2016版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》已指出新生兒PICC置管血管的選擇包括下肢靜脈[3]。選擇最佳可用靜脈及正確的導(dǎo)管尖端位置在減少PICC導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥中起著至關(guān)重要的作用。不正確的尖端定位可導(dǎo)致血管被高滲性藥液腐蝕外滲、靜脈穿孔、心律失常、心瓣膜或心肌損傷甚至引起胸腔積液、心包積液或心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。使用X線定位PICC尖端位置仍是金標(biāo)準(zhǔn),目前國內(nèi)主要由操作者根據(jù)患兒體表標(biāo)志測量PICC置管長度,并在術(shù)后行X線胸片確定導(dǎo)管尖端位[5]。腔內(nèi)ECG定位上肢PICC尖端位置在新生兒應(yīng)用的波形特點(diǎn)已經(jīng)明確并被肯定其準(zhǔn)確性、安全性[6,7]。研究表明,腔內(nèi)ECG定位新生兒下肢PICC尖端達(dá)到理想位置的比例高,安全可靠[8]。本研究為進(jìn)一步探索腔內(nèi)ECG在下肢PICC定位特點(diǎn)及應(yīng)用的準(zhǔn)確性、安全性,現(xiàn)報(bào)告如下。
收集2019 年1 月~6 月經(jīng)下肢PICC置管早產(chǎn)兒144例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為ECG組和對(duì)照組,各72例。ECG組男性37例,女性35例;出生體重(1.65±1.23) kg,孕周(30.87±3.52) 周;穿刺右大隱靜脈63例,左大隱靜脈6例,右小隱靜脈3例。對(duì)照組男性36例,女性36例;出生體重(1.41±0.43) kg,孕周(30.60±3.11) 周;穿刺右大隱靜脈53例,左大隱靜脈13例,右小隱靜脈6例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。研究方案已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),患兒法定監(jiān)護(hù)人知曉研究目的,并簽署知情同意書。均充分評(píng)估PICC置管最佳可用血管為下肢靜脈,排除凝血功能障礙等PICC置管禁忌證。
1.2.1兩組早產(chǎn)兒置管前均由有資質(zhì)的新生兒科醫(yī)生與PICC持證護(hù)士共同決定是否置PICC,兩組均采用1.9Fr導(dǎo)管置管。
1.2.2對(duì)照組采用傳統(tǒng)體表測量法置管。ECG組采用體表測量法加腔內(nèi)靜脈心電技術(shù)定位置管?;純喝∈孢m仰臥位,在保證患兒胸腹壁皮膚干潔情況下,使用心血管專用監(jiān)護(hù)儀四導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測體表心電圖,4個(gè)電極片分別貼于左側(cè)鎖骨下(LA)、右側(cè)鎖骨下(RA)、左側(cè)鎖骨中線肋骨下緣(LL)和右側(cè)鎖骨中線肋骨下緣(RL),輸出設(shè)置25mm/s,10mm/mV,在患兒安靜并排除其他干擾的情況下截取體表心電圖波形保留在設(shè)備顯示屏右側(cè)作為置管時(shí)參考。穿刺及送入PICC導(dǎo)管方法同對(duì)照組,在送管至預(yù)置長度或即將到預(yù)置長度,將PICC導(dǎo)管后端生理鹽水注射器換成10ml生理鹽水注射器連接5號(hào)頭皮針的肝素帽,肝素帽旋緊在PICC導(dǎo)管末端,整套裝置均需無菌并用生理鹽水排氣,連接前后保證整套裝置包括PICC導(dǎo)管內(nèi)無氣泡,頭皮針鋼針插入肝素帽1/2即可,用設(shè)備配套的已滅菌魚嘴夾夾在鋼針上,魚嘴夾導(dǎo)線替換右鎖骨下電極導(dǎo)線,更換導(dǎo)線時(shí)不能污染置管無菌區(qū)。替換成功可在設(shè)備上見腔內(nèi)靜脈心電波形,如無波形需檢查裝置內(nèi)是否有空氣或回血影響波形導(dǎo)出??梢姴ㄐ闻c體表波形一致但振幅通常比體表波形大,患兒下肢自然屈曲,調(diào)整置入導(dǎo)管的深度,繼續(xù)送管如P波與QRS波振幅逐漸增大,見一高大正向P波證明導(dǎo)管在上腔靜脈或進(jìn)入右心房,可截取此時(shí)波形在設(shè)備顯示屏右側(cè)進(jìn)行對(duì)比,之后逐漸退出導(dǎo)管至P波即將消失,P波與QRS波比例與體表比例一致,回抽有回血,截取此時(shí)波形在設(shè)備顯示屏右側(cè),按常規(guī)固定導(dǎo)管和封管,打印心電圖并記錄。聯(lián)系放射科拍胸片確定導(dǎo)管位置。
美國INS 2016版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[3]認(rèn)為,下肢PICC置管尖端位置應(yīng)位于膈膜水平以上的下腔靜脈內(nèi)。美國血管通道學(xué)會(huì)推薦下肢PICC尖端位置在下腔靜脈的上1/3段。本研究確定下肢PICC尖端位置標(biāo)準(zhǔn)是在膈水平以上的下腔靜脈內(nèi),第8~10胸椎水平不得進(jìn)入心房的位置,符合中心靜脈的要求。胸片結(jié)合放射科報(bào)告經(jīng)雙人確定并測量,如尖端不在標(biāo)準(zhǔn)位置,本研究將其分為3類進(jìn)行比較,如尖端高于標(biāo)準(zhǔn)位置進(jìn)入心房標(biāo)記為導(dǎo)管過深,如在低于標(biāo)準(zhǔn)位置的下腔靜脈內(nèi)標(biāo)記為導(dǎo)管過淺,因此兩種情況尖端在調(diào)整后或密切觀察及注意補(bǔ)液滲透壓的情況下仍可使用,如不在下腔靜脈內(nèi)標(biāo)記為異位[3],需拔除導(dǎo)管重置。
表1 兩組PICC尖端到位率、異位率及靜脈炎發(fā)生率的比較 n(%)
心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位是心電圖產(chǎn)生的基礎(chǔ),心電圖是一個(gè)動(dòng)態(tài)的在所有心肌細(xì)胞成體水平上且兩極均在體表的條件下測得。竇房結(jié)為心臟基本竇性節(jié)律起搏點(diǎn),當(dāng)竇房結(jié)起搏細(xì)胞完成除極后,心電圖上開始出現(xiàn)P波。下肢PICC尖端在下腔靜脈,上肢PICC尖端在上腔靜脈,兩者獲得的心電波形是不同的[9]。根據(jù)上肢PICC導(dǎo)端越接近CAJ會(huì)產(chǎn)生正向高大的P波[1],本研究觀察,下肢PICC心電定位時(shí)也可以發(fā)現(xiàn)P波及QRS波群振幅變化,QRS是心室的除極波,當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入下腔靜脈越接近心室QRS波群振幅會(huì)越大,當(dāng)導(dǎo)管從下腔靜脈進(jìn)入右心房時(shí)可見正向高大的P波,此時(shí)需回退導(dǎo)管至P波即將消失,代表導(dǎo)管定位在下腔靜脈未進(jìn)入右心房的位置。送管過程中P波及QRS波群振幅不變或波形不規(guī)則提示導(dǎo)管反折或異位于肝脾等血管可能,需后退導(dǎo)管重新送管[8]。
早產(chǎn)兒經(jīng)下肢PICC穿刺成功率、留置時(shí)間高于上肢PICC,而異位率卻低于上肢PICC[10,11],本研究結(jié)果顯示,兩組導(dǎo)管異位發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。早產(chǎn)兒腔靜脈較成人短,上腔靜脈約2~3cm,且處于生長高峰期,身長每月約增長3~4cm,PICC導(dǎo)管容易隨著身高的增長移位至腔靜脈以外的血管引起相關(guān)并發(fā)癥[12]。經(jīng)下肢PICC留置在下腔靜脈較上腔靜脈長度長、分支少,相對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率較少。本研究結(jié)果顯示,ECG組導(dǎo)管尖端過深明顯低于對(duì)照組,可能與傳統(tǒng)置管測量方法受多因素影響有關(guān)[8],傳統(tǒng)置管過程導(dǎo)管位置無法預(yù)測,因?qū)Ч芗舛诉^淺隨著患兒身長增長會(huì)影響導(dǎo)管使用時(shí)間,置管者普遍會(huì)將導(dǎo)管置深等胸片定位后再退管,雖然保證了治療質(zhì)量但增加了對(duì)患兒的刺激與X線輻射,如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管過深可能出現(xiàn)心律失常、心臟瓣膜受損等并發(fā)癥[13]。在技術(shù)允許的情況下,ECG定位下肢PICC是更好的選擇?;純菏褂玫?.9FrPICC導(dǎo)管細(xì)、無瓣膜、無導(dǎo)絲,通過0.9%氯化鈉液、肝素帽和頭皮鋼針獲得心電波形連貫穩(wěn)定清晰,且更安全和方便操作。本研究ECG組穿刺前需測量預(yù)置管長度,穿刺成功后送管至預(yù)置長度或即將到預(yù)置長度時(shí)再接上肝素帽、頭皮鋼針和魚嘴夾獲得心電波形,因加上裝置后導(dǎo)管后端重量增加影響送管,用此方法也同樣能獲取所需波形,連接后對(duì)照截取的體表波形,如發(fā)現(xiàn)無P波或QRS波形變化可調(diào)整導(dǎo)管置入的長短和患兒的肢體,這種方法更適合下肢PICC心電定位。本研究結(jié)果顯示,ECG組到位率明顯高于對(duì)照組,一次性到位率節(jié)省了患兒的住院費(fèi)用,也減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作量[14],PICC心電定位在床邊可實(shí)現(xiàn),所需設(shè)備簡單未增加侵入性操作,護(hù)士只需知道基礎(chǔ)心電圖知識(shí)便可判斷導(dǎo)管尖端定位。
早產(chǎn)兒下肢PICC使用腔內(nèi)ECG定位能提高一次性置管成功率,但也有一些干擾因素導(dǎo)致腔內(nèi)心電圖不能正常導(dǎo)出,如臍靜脈輸液的同時(shí)使用下肢PICC心電定位是否會(huì)受電解質(zhì)或其他藥物輸入的干擾。2例患兒按下肢PICC心電定位規(guī)律定位,但攝片結(jié)果尖端在第8胸椎進(jìn)入了左心房,仍屬尖端過深,需要尋找解決方法,在心電定位波形明確時(shí)是否能取代胸片仍需收集更多的樣本量去證明。
綜上所述,使用腔內(nèi)ECG定位早產(chǎn)兒下肢PICC能提高一次性置管成功率,未增加靜脈炎等置管并發(fā)癥。且下肢PICC心電定位設(shè)備簡單不增加侵入性操作負(fù)擔(dān),可應(yīng)用于臨床。