血清微量元素與產(chǎn)后出血的相關(guān)性及Logistic回歸分析

梁安蘭,潘建麗

(廣東省廣州市番禺區(qū)市橋醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 511490)

產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～3%，由于測(cè)量和收集出血量的主觀因素較大，實(shí)際發(fā)病率更高，是我國(guó)引起產(chǎn)婦死亡的第一位原因[1]，發(fā)生率約占孕產(chǎn)婦死亡21%左右[2]。因此確定產(chǎn)后出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)于有效的防治產(chǎn)后出血，降低產(chǎn)婦死亡率具有重大意義。本研究回顧性分析了在我院產(chǎn)科分娩并發(fā)產(chǎn)后出血的38 例產(chǎn)婦的相關(guān)臨床資料及血清學(xué)微量元素，探討引起產(chǎn)后出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象：選取2014年5月～2018年11月來(lái)我院產(chǎn)科分娩并發(fā)產(chǎn)后出血的38例產(chǎn)婦臨床資料為病例組， 均符合美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)《產(chǎn)后出血實(shí)踐公告》中相關(guān)產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且臨床資料完整，排除有精神病史以及產(chǎn)后24 h后出現(xiàn)產(chǎn)后出血的患者。另隨機(jī)抽選同期70例未發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦臨床資料為對(duì)照組。病例組平均年齡為(31.17±5.12)歲 ，對(duì)照組平均年齡為(31.42±6.01)歲，采用統(tǒng)一編制的調(diào)查表調(diào)查兩組產(chǎn)婦的年齡、體重、孕周、流產(chǎn)史、產(chǎn)次、分娩方式、胎盤(pán)因素(胎盤(pán)植入、胎盤(pán)前置、胎盤(pán)粘連)、妊娠合并癥(宮內(nèi)感染、子宮肌瘤、妊娠高血壓、妊娠貧血、妊娠甲狀腺功能減退、妊娠糖尿病)、胎數(shù)、第三產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)道損傷、新生兒體重、子宮收縮乏力、微量元素水平等情況。

1.2相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后24 h出血量>500 ml定義為產(chǎn)后出血,新生兒體重≥4 kg定義為巨大兒。產(chǎn)前孕婦體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體重/身高2(kg/m2)[4]，BMI≥24 kg/m2為超重。妊娠期血紅蛋白 <110 g/L為妊娠期貧血[5]。

1.3出血量測(cè)量方法：采用容積法加稱(chēng)重法：①陰道分娩:容積法，胎兒娩出后，將彎盤(pán)置于產(chǎn)婦臀下2 h，之后將彎盤(pán)取出測(cè)量陰道出血量，并計(jì)算血染敷料和床單的使用前后的重量差，重量差÷1.05=敷料和床單血液量，利用同樣的方法測(cè)量產(chǎn)婦24 h會(huì)陰墊血量；②剖宮產(chǎn)分娩:容積法，宮壁切開(kāi)后用負(fù)壓瓶收集血液，羊水棄之，根據(jù)負(fù)壓瓶的度數(shù)，對(duì)血量進(jìn)行計(jì)算[6]，同樣利用稱(chēng)重法計(jì)算產(chǎn)婦血染輔料、床單、會(huì)陰墊血量 。

1.4質(zhì)量控制：所有數(shù)據(jù)均為醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員統(tǒng)一進(jìn)行相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，并經(jīng)過(guò)兩次核查，校正，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用 SPSS 20.0 軟件對(duì)產(chǎn)后出血的各個(gè)可能影響因素進(jìn)行單因素分析，篩選出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素作為變量，采用多因素Logistic回歸分析產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較：病例組平均年齡(31.17±5.12)歲，BMI平均(26.04±0.47)kg/m2，平均孕周(39.48±0.49)周。對(duì)照組平均年齡(31.42±6.01)歲，BMI平均(25.95±0.41)kg/m2，平均孕周(39.61±0.54)周。兩組的年齡、BMI、孕周等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

2.2兩組相關(guān)因素比較:兩組研究對(duì)象在流產(chǎn)史、胎盤(pán)因素、妊娠高血壓、產(chǎn)道損傷、第三產(chǎn)程>15 min、凝血功能障礙、子宮收縮乏力等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組研究對(duì)象相關(guān)因素比較[例(%)]

2.3兩組血清微量元素水平比較：病例組血清元素鋅、鐵、鈣的血清水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組部分血清元素間的比較

2.4兩組多因素Logistic回歸分析：流產(chǎn)史、胎盤(pán)因素、凝血功能障礙、宮縮乏力、產(chǎn)道軟組織損傷、妊娠高血壓、第三產(chǎn)程>15 min、血清元素鈣、鐵、鋅缺乏為產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3 兩組多因素Logistic回歸分析產(chǎn)后出血獨(dú)立危險(xiǎn)因素

3 討論

產(chǎn)后出血的發(fā)生與多種危險(xiǎn)因素密切相關(guān)，而高危因素的存在是孕產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血的主要原因[7-8]。全世界每年因產(chǎn)后出血死亡的產(chǎn)婦占產(chǎn)婦總死亡的人數(shù)的四分之一，其中亞洲、非洲等發(fā)展中國(guó)家和地區(qū)大約占事件總發(fā)生率的90%[9]。據(jù)調(diào)查我國(guó)產(chǎn)后出血占城市孕產(chǎn)婦死因的25.0%，占農(nóng)村孕產(chǎn)婦死因的29.3%[10]，因此，確定產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素對(duì)于降低孕產(chǎn)婦死亡率具有非常重要的意義。本研究顯示流產(chǎn)史、胎盤(pán)因素、妊娠高血壓、凝血功能障礙、子宮收縮乏力、第三產(chǎn)程>15 min、產(chǎn)道損傷、血清元素鈣、鐵、鋅缺乏是產(chǎn)后出血發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而這些因素往往共同存在，甚至相互影響。流產(chǎn)可導(dǎo)致子宮肌層和子宮內(nèi)膜層受損，并可能繼發(fā)宮腔感染，增加再次妊娠時(shí)發(fā)生胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入或前置胎盤(pán)的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致分娩時(shí)可能發(fā)生胎盤(pán)剝離困難，引發(fā)宮腔剝離面出血量增加，同時(shí)剝離后子宮局部收縮減弱，進(jìn)而出現(xiàn)宮縮乏力，加上分娩過(guò)程中可能出現(xiàn)的胎盤(pán)殘留，這些因素大大增加了產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)調(diào)查大約70%的產(chǎn)后出血是由于宮縮乏力導(dǎo)致[11]，由于多種因素的影響使子宮纖維的收縮作用減弱，導(dǎo)致分娩過(guò)程中子宮和胎盤(pán)附著面的子宮壁血竇關(guān)閉不良，出血無(wú)法自然停止或減少，造成較多或大量的產(chǎn)后出血。妊娠合并癥是產(chǎn)后出血的高危因素[12]，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠高血壓的孕產(chǎn)婦全身小動(dòng)脈處于痙攣狀態(tài)，血管和微血管脆性較大，子宮血竇關(guān)閉困難，加上產(chǎn)前大量解痙藥物的應(yīng)用，一定程度上抑制了子宮的收縮[13]，導(dǎo)致產(chǎn)后發(fā)生大出血的幾率升高。此外第三產(chǎn)程延長(zhǎng)[14]、產(chǎn)道損傷等均可導(dǎo)致產(chǎn)道血管破裂，導(dǎo)致產(chǎn)后出血量增加，引起產(chǎn)后出血。這與劉會(huì)芹等的產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素分析結(jié)果[15]基本相同。

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，孕期某些血清元素缺乏，同樣造成產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量增加[16]。鈣離子作為子宮肌細(xì)胞脂肪酶、ATP等酶的輔助因子通過(guò)觸發(fā)肌肉興奮-收縮偶聯(lián)而促進(jìn)子宮收縮及其凝血過(guò)程，因此，當(dāng)鈣離子濃度降低時(shí)，不利于子宮收縮及凝血過(guò)程，可能引起產(chǎn)后出血量增加[17]。鋅是人體200多種酶的重要輔基，其作用不僅能夠促進(jìn)機(jī)體的生長(zhǎng)發(fā)育，在分娩啟動(dòng)及進(jìn)展的主要環(huán)節(jié)——子宮肌細(xì)胞的縫隙連接形成中，鋅離子發(fā)揮著重要的酶促作用，調(diào)節(jié)著子宮肌的協(xié)調(diào)性收縮[18]。若鋅離子濃度降低，則會(huì)出現(xiàn)子宮收縮失調(diào)，繼而可能引發(fā)產(chǎn)后子宮出血量增多。鐵在人體內(nèi)生理功能主要是參與血紅蛋白的合成以及氧的運(yùn)輸，在懷孕中、后期需適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑，有利于預(yù)防妊娠貧血的發(fā)生，而妊娠中、重度貧血是導(dǎo)致圍產(chǎn)婦在陰道分娩或剖宮產(chǎn)的過(guò)程中出現(xiàn)子宮肌纖維缺血、缺氧的因素，子宮肌纖維缺血、缺氧造成子宮收縮乏力，胎盤(pán)剝離面血竇不易關(guān)閉，進(jìn)而可能誘發(fā)產(chǎn)后出血。此外妊娠貧血還可引起產(chǎn)婦血小板減少，從而影響機(jī)體的凝血功能，引起產(chǎn)后廣泛性出血，甚至彌散性血管內(nèi)凝血，需要進(jìn)行手術(shù)止血乃至子宮切除以減少產(chǎn)后出血量，挽救患者的生命。陳湘玲等認(rèn)為產(chǎn)婦產(chǎn)前血清微量元素鈣、鐵、鋅含量低會(huì)導(dǎo)致機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)加重，引起產(chǎn)后出血的發(fā)生[19]。

綜上所述，造成產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素很多，且多種因素之間可同時(shí)存在，因此臨床上在采取綜合干預(yù)措施來(lái)避免或減少產(chǎn)后出血發(fā)生的同時(shí)，還應(yīng)積極做好搶救準(zhǔn)備，以保證產(chǎn)婦的生命安全。