瘢痕妊娠90例再次妊娠應(yīng)激及炎性反應(yīng)狀況分析

唐超群，田 穎，周 欣，鄧婉貞

(湖南省衡陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 衡陽 421000)

瘢痕子宮指的是產(chǎn)婦有子宮手術(shù)史，且子宮經(jīng)組織修復(fù)產(chǎn)生大量瘢痕，其常見原因有子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮成形術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮穿孔或破裂修復(fù)術(shù)等，其中最主要原因是剖宮產(chǎn)術(shù)[1]。隨著不斷發(fā)展的剖宮產(chǎn)術(shù)，我國產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率逐漸上升，故瘢痕子宮再妊娠的產(chǎn)婦也逐漸增加[2]。對瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦實(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。而在臨床上對于瘢痕子宮恢復(fù)較好的產(chǎn)婦，其陰道試產(chǎn)的成功率不斷上升。據(jù)研究，與剖宮產(chǎn)相比，其預(yù)后較為完善[3]。本文為進(jìn)一步研究瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦應(yīng)激狀態(tài)及炎性反應(yīng)的影響，對90例瘢痕妊娠再次妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2017年3月～2019年3月我院確診的90例瘢痕妊娠再妊娠的產(chǎn)婦的臨床資料。依據(jù)分娩方式不同，分為觀察組和對照組，各45例。其中觀察組年齡20～42歲，平均(28.3±3.1)歲；孕周33～40周，平均(38.2±2.0)周；與上次手術(shù)相隔3～10年，平均(5.6±2.3)年；在臨產(chǎn)后或孕晚期產(chǎn)婦進(jìn)行超聲檢查，其子宮瘢痕的厚度為0.18～0.42 cm，平均(0.32±0.04)cm。對照組年齡21～43歲，平均(28.1±3.2)歲；孕周36～42周，平均(37.9±1.2)周。兩組產(chǎn)婦的孕周、年齡等一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可以比較。

1.2方法：①產(chǎn)婦均在妊娠36周以后入院進(jìn)行待產(chǎn)，對孕婦進(jìn)行常規(guī)的內(nèi)診、肛診以及胎位、胎心、腹圍、宮高等各方面的檢查，將產(chǎn)婦宮頸成熟度、胎先露高低及軟產(chǎn)道等各種情況掌握，并且通過B超將胎兒及附屬物情況檢查了解；②檢測產(chǎn)婦子宮下段的瘢痕厚度，確定分娩方式。觀察組產(chǎn)婦采取陰道分娩：①在進(jìn)行分娩的過程中密切監(jiān)測其進(jìn)展，根據(jù)產(chǎn)婦的情況做好手術(shù)、搶救、輸血等一系列準(zhǔn)備；②在產(chǎn)婦進(jìn)行陰道分娩的時(shí)候，對無自發(fā)宮縮的產(chǎn)婦進(jìn)行靜脈滴注縮宮素以誘發(fā)產(chǎn)婦進(jìn)行宮縮；同時(shí)做好孕婦產(chǎn)程檢測；③如果在分娩的過程中，發(fā)生胎兒窘迫、先兆子宮破裂、活躍期停滯或延長、羊水污染等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)將陰道分娩終止，轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。

對照組產(chǎn)婦則采取子宮下段剖宮產(chǎn)：①將產(chǎn)婦子宮的下段中部和上部的交界位置確定為切口，約3 cm；②將羊水吸盡，橫弧剪開大約10 cm，將子宮膀胱返折腹膜打開；③將膀胱下推；④切開子宮下段，將胎兒及胎盤娩出后縫合切口。

1.3觀察指標(biāo):記錄分析兩組產(chǎn)前與產(chǎn)后12 h、24 h、48 h血清應(yīng)激狀態(tài)的有關(guān)指標(biāo)：甲腎上腺素(Norepinephrine，NE)、醛固酮(Aldosterone，ALD)、皮質(zhì)醇(compoundF，Cor)；炎性反應(yīng)的有關(guān)指標(biāo)：降鈣素原(procalcitonin，PCT)、白細(xì)胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor，TNF-α)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)。

2 結(jié)果

2.1兩組血清應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)指標(biāo)水平：產(chǎn)前對兩組血清NE、ALD、Cor水平進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組產(chǎn)后2 h、24 h、48 h血清ALD、NE、Cor水平比對照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血清應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)指標(biāo)水平

2.2兩組血清炎性反應(yīng)有關(guān)指標(biāo)水平:產(chǎn)前兩組血清PCT、TNF-α、CRP、IL-6水平進(jìn)行對比無明顯差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組產(chǎn)后2 h、24 h、48 h 的血清 PCT、TNF-α、CRP、IL-6水平與對照組相比較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清炎性反應(yīng)有關(guān)指標(biāo)水平

2.3兩組產(chǎn)后并發(fā)癥比較：觀察組住院時(shí)間、產(chǎn)后24 h出血量以及產(chǎn)褥感染的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；先兆子宮破裂的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)后并發(fā)癥比較

3 討論

瘢痕子宮有多種成因，包括子宮肌瘤剔除術(shù)史、既往剖宮產(chǎn)史、子宮破裂史、子宮穿孔史等，其中主要成因是剖宮產(chǎn)。瘢痕子宮再妊娠的分娩方式有陰道試產(chǎn)和重復(fù)剖宮產(chǎn)(RCS)[4]。盡管重復(fù)剖宮產(chǎn)不存在子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，但會(huì)使盆腔粘連、產(chǎn)后出血等風(fēng)險(xiǎn)增加[5]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，無菌技術(shù)日益提高以及剖宮產(chǎn)手術(shù)方法的改進(jìn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口可以得到良好的愈合，再加上在產(chǎn)科應(yīng)用超聲，使疤痕子宮經(jīng)過陰道分娩的安全性得到提高。而經(jīng)陰道試產(chǎn)最主要是存在子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。目前還沒有有效的方法判斷子宮疤痕的牢固性，但可通過B超展示疤痕的連續(xù)性以及其厚度，使陰道試產(chǎn)的安全性得到提高[6]。目前在臨床上試產(chǎn)條件的疤痕厚度多大于0.3 cm，同時(shí)要將再妊娠的時(shí)間間隔計(jì)入考慮，因剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕肌肉化于術(shù)后2～3年達(dá)最佳狀態(tài)，疤痕子宮至少要2年以上才可以進(jìn)行再次妊娠陰道試產(chǎn)[7]。我院認(rèn)為，疤痕的厚度并不是陰道試產(chǎn)的絕對禁忌證，應(yīng)更加注重其連續(xù)性。

本研究顯示，在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)下，大多數(shù)疤痕子宮再妊娠可經(jīng)陰道分娩。經(jīng)陰道試產(chǎn)成功與否很大程度上取決于產(chǎn)前對孕婦試產(chǎn)指征的掌握程度，詳細(xì)詢問孕婦病史，了解上次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征、該次妊娠與上次間隔的時(shí)間、手術(shù)方式、術(shù)后切口有無不良愈合或發(fā)生感染，包括醫(yī)院的等級等具體情況，并檢查孕婦子宮下段的疤痕是否連續(xù)，是否壓痛，掌握試產(chǎn)禁忌證及適應(yīng)證，將陰道試產(chǎn)的安全性及成功率提高[8]。經(jīng)醫(yī)師耐心解釋及鼓勵(lì)，瘢痕子宮再次妊娠孕婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)，均為自然臨產(chǎn)，產(chǎn)后嚴(yán)密監(jiān)測，觀察胎心，記錄產(chǎn)婦宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展，子宮下段是否出現(xiàn)壓痛，一旦有先兆子宮破裂、頭盆不稱或胎兒窘迫，及時(shí)換為剖宮產(chǎn)[9]。且產(chǎn)前要對孕婦進(jìn)行充分合理的宣傳教育、且給予其生理以及心理上的關(guān)心，解除其恐懼心理[10]。

綜上所述，嚴(yán)格遵循經(jīng)陰道試產(chǎn)的臨床指南對孕婦進(jìn)行分娩，進(jìn)行全面的檢查以及評估進(jìn)行陰道試產(chǎn)。瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行陰道分娩比剖宮產(chǎn)能明顯減輕產(chǎn)婦炎性反應(yīng)以及應(yīng)激狀態(tài)，值得在臨床上推廣使用。