探討陰式子宮肌瘤剝除術(shù)在婦科微創(chuàng)手術(shù)中的臨床應(yīng)用及影響術(shù)中出血量的因素

蘇 萍，王淑英

(1.江蘇省昆山市第五人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215300；2昆山市第四人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215300)

子宮肌瘤是女性臨床上最常見的良性腫瘤，高發(fā)于30～50歲，近年來其發(fā)病率呈逐年升高趨勢，并逐漸年輕化，其發(fā)病率占到育齡婦女的20%～25%，雖然對患者生命不造成威脅，但嚴(yán)重影響了患者的身體健康和生活質(zhì)量[1]。子宮肌瘤可造成患者月經(jīng)異常、腰骶部疼痛、子宮出血、尿頻、尿潴留、白帶增多、便秘，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致不孕和流產(chǎn)。目前，對于子宮肌瘤的發(fā)病原因尚不完全明確，認(rèn)為主要與女性性激素有一定關(guān)系，因此多發(fā)于生育功能旺盛的生育期女性，而少見于青春期前和絕經(jīng)后女性[2]。對于較小的沒有臨床癥狀的子宮肌瘤無需手術(shù)治療，但增加的出現(xiàn)臨床癥狀影響生活的子宮肌瘤則需行手術(shù)將其剝除[3]。研究顯示，藥物保守治療子宮肌瘤有一定的療效，但停藥易復(fù)發(fā)[4]。因此，手術(shù)治療子宮肌瘤是目前的主要手段，根據(jù)手術(shù)路徑的不同，可將子宮肌瘤剝除術(shù)分為經(jīng)腹子宮肌瘤剝除術(shù)和陰式子宮肌瘤剝除術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)已逐漸轉(zhuǎn)向微創(chuàng)手術(shù)，陰式子宮肌瘤剝除術(shù)和腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)已受到廣泛關(guān)注，其具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢，但在術(shù)中如何控制出血量是手術(shù)成功的關(guān)鍵[5]。為探討陰式子宮肌瘤剝除術(shù)治療子宮肌瘤的臨床效果，并分析影響術(shù)中出血量的因素，本研究回顧性分析2017年1月～2019年6月在醫(yī)院行子宮肌瘤剝除術(shù)的78例患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1標(biāo)本來源：選擇2017年1月～2019年6月在醫(yī)院行子宮肌瘤剝除術(shù)的78例患者，所有患者均符合子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，均有性生活史，經(jīng)婦科常規(guī)檢查、超聲及術(shù)后病理檢查確診，并經(jīng)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查排除宮頸惡性病變，排除惡性腫瘤、卵巢囊腫、嚴(yán)重心肝腎功能不全、嚴(yán)重盆腔疾病、術(shù)前使用過激素類藥物、凝血功能不全、手術(shù)禁忌證、陰道狹窄、妊娠或哺乳期婦女、精神障礙等。其中年齡26～48歲，平均(37.42±3.51)歲，病程0.5～8年，平均(3.75±1.23)年，子宮肌瘤直徑4～8 cm，其中≥6 cm的患者有48例，<6 cm的患者有30例，肌瘤數(shù)目：單發(fā)52例，多發(fā)26例，孕次1～5次，平均(2.81±0.30)次，產(chǎn)次0～3次，平均(1.42±0.31)次。根據(jù)手術(shù)方式分為陰式組和腹腔鏡組，每組各39例，兩組患者年齡、病程、肌瘤直徑、肌瘤數(shù)目、孕次、產(chǎn)次等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料

1.2方法：兩組患者均給予全身麻醉。陰式組：常規(guī)消毒、鋪巾，取膀胱截石位，臀部盡量往手術(shù)臺邊緣靠近，將1∶2 000腎上腺素生理鹽水50 ml注入宮頸與陰道交界處及宮頸兩側(cè)黏膜，根據(jù)肌瘤的具體位置取陰道前穹隆橫切口或陰道后穹隆橫切口，切開陰道黏膜推至子宮前后，切開腹膜充分暴露出子宮，探查肌瘤數(shù)目、大小、位置，常規(guī)注射6 U垂體后葉素，電刀切開子宮肌瘤表面，剝除瘤體，對于肌瘤直徑較大的先粉碎再剝除，可吸收線縫合腹膜及陰道切口。盆腔留置引流管，紗布留置在陰道內(nèi)，放置導(dǎo)尿管。腹腔鏡組：常規(guī)消毒、鋪巾，取膀胱截石位，頭低腳高，在患者肚臍正上方和左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺，建立人工氣腹，氣腹的壓力在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，置入腹腔鏡，探查腹腔情況及子宮肌瘤數(shù)目、大小、位置等情況，注射6 U垂體后葉素，切開肌瘤漿膜面，分離瘤體，鈍性分離后完整剝除，創(chuàng)面電凝止血?？p合瘤腔肌層、漿肌層，術(shù)畢留置引流管。

1.3觀察指標(biāo)：對比兩組臨床治療效果，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛情況、住院時間、住院費(fèi)用等術(shù)中術(shù)后情況，并對影響陰式子宮肌瘤剝除術(shù)術(shù)中出血量的因素進(jìn)行分析。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效：術(shù)后1個月，臨床癥狀、體征完全消失，月經(jīng)恢復(fù)正常；有效：術(shù)后1個月，臨床癥狀、體征有改善，月經(jīng)恢復(fù)正常；無效：術(shù)后1個月，臨床癥狀、體征無變化，月經(jīng)未恢復(fù)正常。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))÷總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中術(shù)后情況對比：陰式組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛率、住院時間、住院費(fèi)用均少于腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況對比

2.2兩組患者臨床療效對比：陰式組顯效32例，有效6例，無效1例，總有效率為97.44%；腹腔鏡組顯效20例，有效12例，無效7例，總有效率為82.05%，陰式組顯著高于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3陰式子宮肌瘤剝除術(shù)術(shù)中出血量的影響因素：通過對陰式子宮肌瘤剝除術(shù)術(shù)中出血量的影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，多發(fā)肌瘤的術(shù)中出血量高于單發(fā)肌瘤，肌瘤直徑≥6 cm的術(shù)中出血量高于腫瘤直徑<6 cm的術(shù)中出血，壁間深部的術(shù)中出血量高于前壁、后壁，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示肌瘤數(shù)目、直徑、部位是影響陰式子宮肌瘤剝除術(shù)術(shù)中出血量的因素，見表4。

表4 陰式子宮肌瘤剝除術(shù)術(shù)中出血量的影響因素

3 討論

子宮肌瘤在育齡婦女中有著較高的發(fā)生率，但惡變的幾率較低，僅為0.4%～0.8%[6]。對于較小無臨床癥狀的瘤體無需治療，而瘤體較大，則需要詳細(xì)了解患者的患病機(jī)制與實際情況，根據(jù)臨床診斷結(jié)果，評估多種治療方式的臨床效果及價值，制定最佳方案[7]。隨著生活水平及醫(yī)療水平的不斷提高和發(fā)展，患者對手術(shù)的要求也越來越高，傳統(tǒng)開腹手術(shù)因具有創(chuàng)傷大、患者疼痛程度大、術(shù)中出血量多、恢復(fù)慢、腹部瘢痕等劣勢，不受患者青睞。越來越多的子宮肌瘤患者更愿意選擇微創(chuàng)美觀的陰式子宮肌瘤剝除術(shù)和腹腔鏡子宮剝除術(shù)，這兩種術(shù)式均不破壞患者的子宮生理功能和生育能力，保持子宮解剖結(jié)構(gòu)的完整性，較傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、患者恢復(fù)快、美觀，同時術(shù)后妊娠率高[8-9]。

兩種術(shù)式雖然同屬微創(chuàng)手術(shù)，但手術(shù)入路和操作方式均存在不同，使得兩種術(shù)式在術(shù)中術(shù)后各項指標(biāo)存在一定的差異，腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)的手術(shù)操作在封閉的腹腔中進(jìn)行，其剝除肌瘤時間長，操作復(fù)雜，靠近黏膜下時還可能進(jìn)入宮腔，因此手術(shù)時間較長，適用于直徑在4～10 cm的肌瘤，有研究認(rèn)為直徑在10 cm以上的肌瘤和多發(fā)肌瘤是腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)的禁忌證，可增加手術(shù)難度及術(shù)中出血量[10-11]。因術(shù)時視野不足且不能直接觸摸探查肌瘤，容易遺留直徑小的肌瘤，同時殘腔縫合止血相對困難，因此對術(shù)者的操作技能、經(jīng)驗要求較高，另外腹腔鏡手術(shù)還存在價格昂貴的缺點(diǎn)[12]。陰式子宮肌瘤剝除術(shù)根據(jù)陰道的天然特點(diǎn)將陰道穹窿作為手術(shù)入路，在陰道的直視下進(jìn)行手術(shù)操作，可達(dá)到與腹腔鏡手術(shù)相似的微創(chuàng)效果，但較鏡下操作更為直觀、穩(wěn)妥、精確、價格優(yōu)惠，即便是穹隆打開困難，也可通過注入生理鹽水的方式將膀胱與宮頸的間隙分離，打開穹隆順利進(jìn)入腹腔，最大限度地減少了對盆腔、腹腔的損傷，無需受到子宮體大小的局限，直徑較大的肌瘤可以先粉碎再取出，因此術(shù)中出血量少[13]。雖然陰式子宮肌瘤剝除術(shù)較腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快、經(jīng)濟(jì)等，但仍不能取代腹腔鏡手術(shù)，兩種術(shù)式各存在優(yōu)缺點(diǎn)和各自的適應(yīng)證[14]。

盡管陰式子宮肌瘤剝除術(shù)已成為治療子宮肌瘤的主要方式，但臨床研究顯示[15]，陰式子宮肌瘤剝除術(shù)成功的關(guān)鍵在于術(shù)中出血量，本研究結(jié)果顯示，肌瘤直徑<6 cm、單發(fā)肌瘤、肌瘤處于前后壁的患者較肌瘤直徑≥6 cm、多發(fā)肌瘤、肌瘤處于壁間深部的患者術(shù)中出血量少，因此陰式子宮肌瘤剝除術(shù)盡可能滿足肌瘤直徑<6 cm、單發(fā)肌瘤、肌瘤處于前后壁這三個條件。另外，也應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，超聲檢查明確肌瘤位置、大小、數(shù)目，制定合適的手術(shù)治療方式[16]?？稍谛g(shù)中注射催產(chǎn)素或垂體后葉素于瘤體周圍，采取電凝止血，來減少肌瘤剝除時的出血量。對于直徑≥6 cm的肌壁間肌瘤，應(yīng)該選擇快捷、嫻熟的鏡下縫合技術(shù)進(jìn)行連續(xù)縫合。