肺癌患者行全身骨掃描后再行胸部SPECT/CT的獲益分析

汪峰 聶慧 張汝森 李雯 李偉

肺癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，骨髂是其常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位。骨轉(zhuǎn)移的早期診斷對(duì)于肺癌患者的治療及預(yù)后具有重要指導(dǎo)意義。全身骨掃描在骨轉(zhuǎn)移診斷方面具有較高的敏感性，是首選的骨轉(zhuǎn)移篩查手段。但是全身骨掃描也存在一定的假陽(yáng)性和假陰性，一些骨骼的良性病變?nèi)缤诵行宰?、炎性改變以及?chuàng)傷等均可表現(xiàn)出放射性異常攝取，而一些溶骨型骨轉(zhuǎn)移灶也可表現(xiàn)為不攝取或低攝?。?-2］。同時(shí)，全身骨掃描只能提供平面成像，對(duì)病灶的定位缺乏一定準(zhǔn)確性。

隨著影像技術(shù)的進(jìn)步，SPECT/CT 已廣泛應(yīng)用于骨轉(zhuǎn)移的診斷。相對(duì)于全身骨掃描，SPECT/CT 既能對(duì)病灶進(jìn)行準(zhǔn)確定位，還可以進(jìn)一步觀察病灶的形態(tài)，其診斷骨轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性明顯優(yōu)于全身骨掃描，因此普遍認(rèn)為肺癌患者行全身骨掃描后再行SPECT/CT 對(duì)診斷更有幫助［3］。但SPECT/CT 同時(shí)也存在諸多不足，如SPECT/CT 的費(fèi)用相對(duì)較高，使患者接受更多的輻射劑量等。如何從肺癌患者中篩選出SPECT/CT 的最佳獲益人群，國(guó)內(nèi)外對(duì)此均尚未有具體文獻(xiàn)報(bào)道。

本研究旨在探討肺癌患者行全身骨掃描后再行胸部SPECT/CT 的獲益價(jià)值，根據(jù)患者一般信息、臨床信息和全身骨掃描影像信息對(duì)SPECT/CT 獲益程度進(jìn)行分類(lèi)，分析SPECT/CT 獲益評(píng)估的影響因素，進(jìn)而篩選出SPECT/CT 的最佳獲益人群，減輕患者負(fù)擔(dān)，優(yōu)化臨床管理。

1 材料和方法

1.1 病例資料

選取2019年1月至2019年10月于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理確診為肺癌、且常規(guī)行全身骨掃描和胸部SPECT/CT 的患者作為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）缺乏原發(fā)腫瘤信息；2）合并其他部位惡性腫瘤；3）隨訪(fǎng)時(shí)間少于6 個(gè)月。共納入150 例肺癌患者，其中男性114例、女性36例，年齡為35～83歲，平均年齡（54.38±6.72）歲。

1.2 方法

1.2.1 全身骨掃描及SPECT/CT 全身骨掃描圖像均通過(guò)Philips Precedence 6 SPECT/CT 掃描儀獲得。掃描前靜脈注射99mTc-MDP 555～925 MBq，2～3 h后囑患者排空膀胱后仰臥，先采集全身骨顯像，再行胸部CT 解剖定位。掃描參數(shù)：管電壓120 keV，管電流130 mA，視野400 mm，層厚5 mm，層間距2.5 mm。掃描范圍：胸廓入口至第2 腰椎水平。CT 掃描后開(kāi)始行SPECT 顯像，連續(xù)采集360°，雙探頭各旋轉(zhuǎn)180°，步進(jìn)6°，每幀30 s。最后采用Philips Jet Steam Workspace融合軟件對(duì)SPECT/CT圖像進(jìn)行融合及分析。

全身骨掃描圖像均由2 位具有10年以上經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)專(zhuān)家進(jìn)行獨(dú)立閱片，分析骨高攝取灶的相關(guān)特征。若2位閱片專(zhuān)家的意見(jiàn)存在分歧，則通過(guò)協(xié)商達(dá)成一致性結(jié)論。

1.2.2 良惡性判斷 分別對(duì)全身骨掃描和SPECT/CT圖像進(jìn)行分析，對(duì)發(fā)現(xiàn)的胸部骨髂病灶進(jìn)行良惡性的傾向性判斷。分為7 型：Ⅰ型（高度可疑良性或無(wú)病灶）、Ⅱ型（中度可疑良性）、Ⅲ型（輕度可疑良性）、Ⅳ型（性質(zhì)待定）、Ⅴ型（輕度可疑惡性）、Ⅵ型（中度可疑惡性）、Ⅶ型（高度可疑惡性）。判斷標(biāo)準(zhǔn)：在全身骨掃描圖像中，若病灶單發(fā)且涉及一個(gè)關(guān)節(jié)，則診斷傾向于良性；如病灶涉及胸鎖關(guān)節(jié)或椎體邊緣，則考慮為退行性變；如病灶涉及肋骨前端，則考慮為肋軟骨鈣化；如病灶涉及肋骨且合并局部外傷史，或者多處肋骨病灶呈規(guī)律的線(xiàn)狀分布，則考慮為外傷性骨折。若病灶多發(fā)，分布較廣，且未涉及鄰近關(guān)節(jié)，或病灶攝取水平較高，且范圍延伸至鄰近關(guān)節(jié)的骨髂或單獨(dú)的區(qū)域，則診斷傾向于惡性。

1.2.3 差異度評(píng)分 將上述全身骨掃描與SPECT/CT的分型結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，并以?xún)烧唛g的差異度進(jìn)行評(píng)分（表1）。

表1 差異度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 分

依據(jù)病灶數(shù)量、診斷差異等因素對(duì)評(píng)分進(jìn)行校正。校正標(biāo)準(zhǔn)：1）如為多發(fā)病灶，則取其中的最高分值；2）若全身骨掃描和SPECT/CT的分型結(jié)果一致，但診斷內(nèi)容不同則加分；3）如果SPECT/CT顯示的病灶數(shù)量較全身骨掃描不同，則相應(yīng)調(diào)整評(píng)分：差異數(shù)=1則加1分；差異數(shù)≥2則加2分。

1.2.4 獲益度評(píng)價(jià) 校正評(píng)分后的最終結(jié)果代表患者行全身骨掃描后再行SPECT/CT 的獲益程度。按照分值對(duì)SPECT/CT 的獲益程度進(jìn)行分類(lèi)：0 分為無(wú)獲益，1～2分為一般獲益，≥3分為顯著獲益。

1.2.5 臨床數(shù)據(jù) 記錄患者年齡、性別、胸痛程度、TNM 分期、其他骨轉(zhuǎn)移、病理類(lèi)型（鱗癌、腺癌或其他）。TNM分期按照國(guó)際抗癌聯(lián)盟-美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（UICC-AJCC）第八版肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2.6 骨掃描攝取灶分析 將胸部骨分為肋骨、脊椎和其他。按照骨攝取灶累及的部位分為單部位（1個(gè)）和多部位（≥2 個(gè)）。按照是否合并胸部以外異常攝取灶分為單純型和復(fù)合型。按照胸部骨攝取灶的數(shù)量分為單發(fā)（1 個(gè)）和多發(fā)（≥2 個(gè)）。按照骨攝取灶的攝取水平是否高于正常胸骨柄的最高水平分為高攝取、一般攝取和低攝取。

1.2.7 骨病灶定性診斷 全身骨掃描的攝取灶主要通過(guò)胸部斷層影像進(jìn)行診斷。如果斷層影像在相應(yīng)的骨部位提示明確的骨質(zhì)破壞，則診斷為骨轉(zhuǎn)移；如果骨攝取灶的斷層影像僅診斷為可疑的骨轉(zhuǎn)移性或良性病變，則進(jìn)一步參考隨訪(fǎng)資料或病理診斷，做出最終診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。單因素采用χ2檢驗(yàn)分析SPECT/CT 獲益評(píng)估的影響因素。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像判斷結(jié)果

全身骨掃描共發(fā)現(xiàn)攝取灶444個(gè)，按照良惡性?xún)A向性進(jìn)行分型，其中Ⅰ型85 個(gè)（19.1%）、Ⅱ型73 個(gè)（16.4%）、Ⅲ型13個(gè)（2.9%）、Ⅳ型8個(gè)（1.8%）、Ⅴ型24個(gè)（5.4%）、Ⅵ型54 個(gè)（12.2%）、Ⅶ型187 個(gè)（42.1%）。SPECT/CT 共發(fā)現(xiàn)攝取灶522 個(gè)，按照良惡性?xún)A向性進(jìn)行分型，其中Ⅰ型205 個(gè)（39.3%）、Ⅱ型10 個(gè)（1.9%）、Ⅲ型10個(gè)（1.9%）、Ⅳ型19個(gè)（3.6%）、Ⅴ型11個(gè)（2.1%）、Ⅵ型8個(gè)（1.5%）、Ⅶ型259個(gè)（49.6%）。

2.2 SPECT/CT獲益評(píng)價(jià)

對(duì)全身骨掃描與SPECT/CT判斷結(jié)果的差異度進(jìn)行評(píng)分（表2）。0分60例、1分45例、2分16例、3分9例、4分8例、5分9例、6分3例。在此基礎(chǔ)上對(duì)62例進(jìn)行了評(píng)分校正，其中52例因?yàn)椴≡顢?shù)量校正加分（加1分35例，加2分17例），30例因?yàn)樵\斷校正加分，20例患者同時(shí)具備數(shù)量校正和診斷校正加分。所有患者的最終獲益評(píng)分結(jié)果為：0分41例、1分35例、2分23例、3分21例、4分9例、5分15例、6分2例、7分3例、8分1例。典型病例見(jiàn)圖1～3。按照獲益分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)分為：無(wú)獲益41例，一般獲益58例，顯著獲益51例。

表2 全身骨掃描與SPECT/CT判斷結(jié)果差異度分布

圖1 60歲男性患者，左下肺腺癌

2.3 獲益評(píng)價(jià)與臨床特征的關(guān)系

150例患者的SPECT/CT 獲益與臨床特征的關(guān)系見(jiàn)表3。通過(guò)χ2 檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，癥狀、數(shù)量、分布類(lèi)型、累及部位、攝取水平是SPECT/CT 評(píng)估獲益的顯著影響因 素（χ2=7.849，P=0.020；χ2=19.567，P＜0.001；χ2=17.053，P＜0.001；χ2=7.643，P=0.022；χ2=17.601，P=0.001）。其他變量（年齡、性別、TNM分期、病理類(lèi)型）對(duì)SPECT/CT獲益不存在顯著影響。

2.4 全身骨掃描陰性患者行SPECT/CT獲益分析

12例全身骨掃描顯示陰性患者，其SPECT/CT均有不同程度獲益，包括一般獲益4例、顯著獲益8例。其中，4例一般獲益的患者均存在胸痛癥狀，伴肺內(nèi)及縱隔多發(fā)轉(zhuǎn)移，SPECT/CT均發(fā)現(xiàn)單個(gè)病灶，隨訪(fǎng)定性為椎體退變（T11、L1）和慢性骨膜炎（右3、右5側(cè)肋）。8例顯著獲益患者中，3例經(jīng)SPECT/CT發(fā)現(xiàn)多個(gè)病灶，隨訪(fǎng)定性均為多發(fā)肋骨骨折并胸腰椎退行性變；另4例均伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，SPECT/CT發(fā)現(xiàn)肋骨多個(gè)骨髓腔內(nèi)高密度影伴低攝取，但隨訪(fǎng)病灶并無(wú)變化，定性為良性病灶；1例伴胸痛癥狀并顱內(nèi)、腎上腺轉(zhuǎn)移以及鎖骨上、縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移，SPECT/CT發(fā)現(xiàn)胸腰椎多個(gè)結(jié)節(jié)樣高密度影，低攝取或無(wú)攝取，隨訪(fǎng)發(fā)展為全身彌漫性骨轉(zhuǎn)移、攝取水平增高，最終定性為骨轉(zhuǎn)移。

圖2 65歲女性患者，左上肺腺癌

圖3 66歲女性患者，右上肺腺癌

表3 150例患者SPECT/CT獲益與臨床特征的關(guān)系 例

3 討論

99mTc-MDP是骨掃描常用的顯像劑，其通過(guò)與骨組織中的羥基磷灰石晶體特異性結(jié)合，可反映出局部骨組織的血液供應(yīng)和成骨活性情況，因此在骨掃描影像上表現(xiàn)出不同程度的放射性異常攝?。?］。全身骨掃描對(duì)于骨轉(zhuǎn)移灶的診斷具有較高的敏感性［5］，但特異性受到一定的限制，其診斷結(jié)果存在較大的不確定性。Helyar等［6］對(duì)40例前列腺癌患者的50個(gè)骨攝取灶進(jìn)行回顧性分析，全身骨掃描和SPECT僅可以對(duì)39%骨攝取灶做出確定性診斷，而SPECT/CT可以對(duì)92%骨攝取灶做出確定性診斷。Abikhzer等［7］對(duì)92例乳腺癌患者的268個(gè)骨攝取灶進(jìn)行回顧性分析，全身骨掃描在檢出的195個(gè)骨攝取灶中僅可以對(duì)108個(gè)做出確定性診斷，而SPECT/CT在檢出的266個(gè)骨攝取灶中可以對(duì)159個(gè)做出確定性診斷。本研究顯示，通過(guò)全身骨掃描做出確定性診斷的骨攝取灶（Ⅰ型和Ⅶ型）共272個(gè)（61.3%）；而通過(guò)SPECT/CT做出確定性診斷的骨攝取灶（Ⅰ型和Ⅶ型）共464個(gè)（88.9%），與上述研究結(jié)果［6-7］一致。由此提示，SPECT/CT 相對(duì)于全身骨掃描，明顯提高了診斷的準(zhǔn)確性。

此外，全身骨掃描屬于平面成像，人體前后不同組織的影像會(huì)相互重疊，且圖像分辨率低，因此很難對(duì)病灶進(jìn)行準(zhǔn)確定位，是導(dǎo)致全身骨掃描容易出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性的原因之一。本研究中共有4 例假陽(yáng)性與影像重疊有關(guān)，3例由于肺內(nèi)癌組織灶異常攝取而呈現(xiàn)出灶狀“熱區(qū)”，與肋骨高度重疊，被誤診為骨轉(zhuǎn)移灶；1 例為右腎少量尿液蓄積而呈現(xiàn)出點(diǎn)狀“熱區(qū)”，與右側(cè)第12 肋骨重疊，被誤診為骨轉(zhuǎn)移灶。SPECT/CT 能同時(shí)提供SPECT 功能影像和CT 解剖圖像，避免了全身骨掃描中因影像重疊造成的假陽(yáng)性和假陰性。郭詳發(fā)等［8］發(fā)現(xiàn)SPECT/CT對(duì)全身骨掃描中不典型病灶進(jìn)行鑒別診斷時(shí)可以提供更多信息，尤其是復(fù)雜部位或多結(jié)構(gòu)重疊部位，同時(shí)對(duì)骨外異常放射性攝取有較好的鑒別作用，提高了病灶定位和診斷的準(zhǔn)確性。洪浩然等［9］也通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，尤其是在肋骨、胸椎及骨盆等復(fù)雜部位，SPECT/CT對(duì)原發(fā)惡性腫瘤患者骨轉(zhuǎn)移灶的檢出率明顯高于全身骨掃描。

雖然SPECT/CT 對(duì)骨轉(zhuǎn)移灶的敏感性和特異性均明顯優(yōu)于全身骨掃描［10］，但是全身骨掃描仍然被推薦為骨轉(zhuǎn)移篩選的首選檢查［11］。首先，骨掃描耗時(shí)較短，而SPECT/CT 耗時(shí)較長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間掃描會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)偽影的風(fēng)險(xiǎn)加大，影響較小病灶的檢出。其次，SPECT/CT費(fèi)用相對(duì)較高，會(huì)為患者增加一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，骨掃描的輻射劑量相對(duì)較少，SPECT/CT 由于增加了CT 掃描而使患者接受了更多的輻射劑量。在臨床中不能為了增加檢出率而盲目增加SPECT/CT 檢查，而需要對(duì)SPECT/CT 檢查的必要性和獲益程度進(jìn)行評(píng)估。而如何從肺癌患者中篩選出SPECT/CT 的最佳獲益人群，國(guó)內(nèi)外對(duì)此均鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。

本研究以全身骨掃描和胸部SPECT/CT 的病灶性質(zhì)、診斷結(jié)果以及病灶檢出數(shù)量為觀察指標(biāo)，提出了一種SPECT/CT 檢查獲益度評(píng)價(jià)的方法。此評(píng)價(jià)方法對(duì)于后續(xù)影像檢查獲益評(píng)價(jià)的研究具有一定的參考價(jià)值。按照此獲益評(píng)估方法，本研究150例肺癌患者共分為無(wú)獲益41 例，一般獲益58 例，顯著獲益51例，結(jié)果表明，癥狀、數(shù)量、分布類(lèi)型、累及部位、攝取水平是SPECT/CT 獲益評(píng)估的有效影響因素，而年齡、性別、病理類(lèi)型、TNM分期對(duì)于SPECT/CT獲益評(píng)估無(wú)顯著影響。當(dāng)患者有胸痛癥狀、全身骨掃描僅發(fā)現(xiàn)單個(gè)骨攝取灶、累及部位≤1個(gè)、無(wú)合并胸部以外骨攝取灶或病灶攝取水平較低時(shí)，行SPECT/CT 的獲益價(jià)值明顯增高。王善容等［9］提出的SPECT/CT在診斷肺癌患者單發(fā)骨轉(zhuǎn)移的特異性、準(zhǔn)確性的預(yù)測(cè)價(jià)值明顯優(yōu)于全身骨掃描。常城等［13］也得出相似結(jié)論，在肺癌單發(fā)骨轉(zhuǎn)移鑒別診斷方面，SPECT/CT可以提供更多的信息，明顯提高診斷準(zhǔn)確率。Lee等［14］研究認(rèn)為胸部疼痛癥狀是行進(jìn)一步斷層檢查的臨床指標(biāo)。

綜上所述，SPECT/CT 診斷骨轉(zhuǎn)移的敏感性及特異性均優(yōu)于全身骨掃描，但同時(shí)也存在費(fèi)用高、輻射大等缺點(diǎn)。對(duì)于肺癌患者行全身骨掃描后是否應(yīng)該加做胸部SPECT/CT，應(yīng)該進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)患者有胸痛癥狀、全身骨掃描僅發(fā)現(xiàn)單個(gè)骨攝取灶、累及部位≤1個(gè)、無(wú)胸部以外骨攝取灶或病灶攝取水平較低時(shí)，行SPECT/CT的獲益價(jià)值明顯增高。本研究結(jié)果將為肺癌患者的臨床管理帶來(lái)一定的積極價(jià)值。