“疫苗猶豫”模型概述

賈宴文 彭馨馨 陶宇紅

1.研究背景

200多年前疫苗的第一次出現(xiàn)，永遠(yuǎn)地改變了我們今天生活的世界。在疫苗的幫助下，人們建立抗體，使之能夠創(chuàng)建對(duì)一些非常嚴(yán)重的疾病的防御，如狂犬病、破傷風(fēng)、傷寒、流感、麻疹等。疫苗除了對(duì)接種者的直接保護(hù)外，高疫苗覆蓋率還通過建立群體免疫，對(duì)整個(gè)社區(qū)產(chǎn)生間接保護(hù)。

然而，自疫苗誕生之日起，人們就對(duì)疫苗可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)存在著疑慮與擔(dān)憂。近些年，盡管疫苗變得更加安全和有效，但公眾對(duì)疫苗接種可能產(chǎn)生的副作用的焦慮有所增加[1]。事實(shí)上“疫苗猶豫”已經(jīng)成為人們?nèi)找骊P(guān)注的焦點(diǎn)，并且伴隨互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展、社會(huì)形式的變化，使其更加復(fù)雜多樣。

2.“疫苗猶豫”的定義

“疫苗猶豫”是一個(gè)現(xiàn)在經(jīng)常使用的關(guān)于疫苗論述的概念。這一概念在學(xué)術(shù)界和公共衛(wèi)生領(lǐng)域日益流行，并且正在挑戰(zhàn)以前所持的觀點(diǎn)，即個(gè)人接種疫苗的態(tài)度和行為是“接受”或“拒絕”的簡(jiǎn)單二分法。但對(duì)于“疫苗猶豫”，可以用來指“間隙”，或者指“對(duì)特定疫苗的好處進(jìn)行反思和審議”[2]。很難清楚地了解讓人群對(duì)疫苗接種的猶豫，因?yàn)檫@種猶豫與疫苗的接受程度沒有直接關(guān)系——對(duì)疫苗接種猶豫的人可能會(huì)及時(shí)接受所有推薦的疫苗，但在這樣做時(shí)仍有很大的疑慮[3]。研究人員所使用的疫苗猶豫的定義往往非常廣泛，若干文獻(xiàn)整理后發(fā)現(xiàn)，“疫苗猶豫”主要有以下幾種定義：

（1）源自大量引用的定義：人們對(duì)疫苗的態(tài)度是連續(xù)的，從完全拒絕到完全接受疫苗，然而相對(duì)來說“疫苗猶豫”是一個(gè)異質(zhì)性群體[4，5];人們可能拒絕接受某些疫苗，但同意接種其他疫苗;或者人們可能會(huì)按照推薦的時(shí)間表推遲或接受疫苗接種，但對(duì)自己有關(guān)孩子健康的決定是否“正確”感到不確定[6，7]。

（2）世衛(wèi)組織疫苗遲疑問題專家戰(zhàn)略咨詢工作組（SAGE）將“疫苗猶豫”定義為：盡管有疫苗接種服務(wù)，擔(dān)任延遲接受或拒絕接種疫苗;疫苗猶豫是復(fù)雜的，其具體情況隨時(shí)間、地點(diǎn)和疫苗的不同而不同;它受自滿、方便和自信等因素的影響[8]。自滿是指認(rèn)為疫苗的風(fēng)險(xiǎn)大于其好處的看法，方便是指疫苗的可用性，信心是指對(duì)疫苗本身、整個(gè)衛(wèi)生保健系統(tǒng)以及決定免疫接種計(jì)劃的決策者的信任[9]。

（3）其他：“疫苗猶豫”被定義為一種信念、態(tài)度、行為，或它們的某些組合，這些都是由外行人在他們自己或孩子的免疫方面表現(xiàn)出來的，但有時(shí)也由醫(yī)療保健專業(yè)人員表現(xiàn)出來[10，11]。將具有不同程度和動(dòng)機(jī)的優(yōu)柔寡斷的人重新歸類，并將他們劃分為從完全支持疫苗接種到強(qiáng)烈反對(duì)任何疫苗的中間立場(chǎng)的人[12，13]。

3.“疫苗猶豫”的模型

“疫苗猶豫”是復(fù)雜的社會(huì)世界的一部分，這意味著不同的因素可以影響有關(guān)疫苗接種決策的過程。為了更好解決該問題，各國(guó)專家或組織對(duì)“疫苗猶豫”的影響因素進(jìn)行了分類與總結(jié)，先后提出了適合本國(guó)或本地區(qū)的疫苗接種影響因素的概念模型。2010年，國(guó)家免疫調(diào)查青少年的問題制定了疫苗信任量表[14]。

2011年道格拉斯·歐寶（Douglas Opel）及其同事開展了一項(xiàng)關(guān)于家長(zhǎng)對(duì)兒童疫苗態(tài)度的調(diào)查（PACV），以確定哪些家長(zhǎng)對(duì)兒童疫苗猶豫不決，從而可能導(dǎo)致他們的孩子免疫力低下，最后確定量表中的18個(gè)問題主要涉及：免疫行為、關(guān)于疫苗安全性和有效性的信念、對(duì)疫苗授權(quán)豁免的態(tài)度和信任[10]。

同年，WHO/ 歐洲疫苗工作組提出3C模型，該模型將疫苗接種的影響因素歸為三類，疫苗信任（confidence）、自滿懈怠、便利程度：（1）疫苗信任包括對(duì)疫苗有效性和安全性的信任、提供疫苗機(jī)構(gòu)的信任和決定所需疫苗決策者動(dòng)機(jī)的信任;（2）疫苗接種自滿存在于疫苗可預(yù)防疾病的可感知風(fēng)險(xiǎn)較低，免疫規(guī)劃的成功可能導(dǎo)致自滿，并最終導(dǎo)致猶豫，因?yàn)閭€(gè)人權(quán)衡接種特定疫苗的風(fēng)險(xiǎn)與疾病風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，疫苗預(yù)防的疾病已不再常見;（3）接種疫苗的方便性是一個(gè)重要因素，可獲得性、負(fù)擔(dān)能力和支付意愿、地理可及性、理解能力（文化和健康素養(yǎng)）和免疫服務(wù)影響免疫接種，例如在方便、舒適的時(shí)間和地點(diǎn)以及文化背景下提供良好的（真實(shí)/感知）疫苗接種服務(wù)，也會(huì)影響接種決定，并可能導(dǎo)致疫苗接種猶豫不決[8]。

2013年，歐洲免疫戰(zhàn)略咨詢專家組提出解決疫苗猶豫問題的工具，即調(diào)整免疫計(jì)劃（Tailoring Immunization Program，TIP），該計(jì)劃將健康行為理論與社會(huì)決定因素相結(jié)合，把疫苗接種的影響因素分為四類：環(huán)境和機(jī)制因素、社會(huì)支持因素、個(gè)人動(dòng)機(jī)因素、衛(wèi)生工作者影響，這些因素因地而異、因人群中不同的亞群而異、也可因時(shí)間和疫苗而異，影響了父母為孩子接種疫苗的決定。為了有效地解決疫苗猶豫不決問題，干預(yù)措施必須針對(duì)子群體，并針對(duì)當(dāng)時(shí)導(dǎo)致疫苗猶豫不決的因素進(jìn)行調(diào)整。TIP提供免疫規(guī)劃指南，主要是定性的研究，以幫助這一過程中人群劃分、問題診斷和設(shè)計(jì)干預(yù)措施[7，15]。

2015年，澳大利亞悉尼大學(xué)開發(fā)的V-ABC模型，利用國(guó)家監(jiān)測(cè)工作中的數(shù)據(jù)來確定接種態(tài)度、疫苗信念和關(guān)注的關(guān)鍵類別，主要用于（1）測(cè)量和跟蹤人群疫苗接受情況;（2）測(cè)量個(gè)人或群體對(duì)影響疫苗接受的態(tài)度、信念和顧慮的認(rèn)同;（3）幫助識(shí)別和/或影響（例如，增加或減少）疫苗接種信心的因素，以確定和評(píng)估公共衛(wèi)生和其他干預(yù)措施的效果[16]。

2016年，Bojan等分析了接種疫苗的心理模型、對(duì)醫(yī)生和醫(yī)療系統(tǒng)的信任與父母對(duì)兒童接種疫苗的態(tài)度之間的相關(guān)性，并分為獲得專家心理模型、獲得外行人（如父母）的心理模型和兩種心理模型的比較這三個(gè)階段，構(gòu)建了非專家和專家的心理模型[17]。

2018年，免疫接種戰(zhàn)略專家咨詢工作組（SGAE）發(fā)布了疫苗猶豫量表（VHS），建立了一個(gè)評(píng)估父母猶豫的標(biāo)準(zhǔn)化措施[18]。2019年，美國(guó)埃默里大學(xué)團(tuán)隊(duì)開發(fā)了EVCI（埃默里疫苗信心指數(shù)），從“資訊環(huán)境”、“信任”、“醫(yī)療服務(wù)提供者”、“態(tài)度及信念”角度“社會(huì)規(guī)范”進(jìn)行測(cè)量，用于監(jiān)測(cè)個(gè)人和父母對(duì)兒童免疫接種信心指數(shù)[19]。

還有一個(gè)很特別的視角是從博弈論角度進(jìn)行模型構(gòu)建，因?yàn)槿祟悰Q定是否接種疫苗的過程明顯受到促使他/她接種疫苗的“危機(jī)感”或“恐懼”的影響，否則他們很可能被感染。該規(guī)則假定代理評(píng)估是否接種疫苗或嘗試免費(fèi)搭乘，應(yīng)該基于觀察相鄰的非接種人員是否能夠在前一個(gè)過程成功免費(fèi)搭乘。一旦通過高接種覆蓋率建立了群體免疫，個(gè)體就不太愿意自愿接種疫苗，因?yàn)槿后w免疫使他們能夠免費(fèi)乘車并成功避免感染，同時(shí)不需要支付接種費(fèi)用。因此，群體免疫力不可避免地受到干擾，這就是所謂的“疫苗接種困境”[20]。

4.“疫苗猶豫”的對(duì)策措施

公眾對(duì)疫苗的信任程度是高度可變的，且因人而異。制定有效策略就需要充分了解導(dǎo)致疫苗猶豫和拒絕的原因和背景[21，22，23]。為了維持或恢復(fù)人們對(duì)疫苗的信心，需要對(duì)特定人群或亞人群的疫苗問題、歷史經(jīng)驗(yàn)、宗教或政治信仰以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位有全面的了解。由于錯(cuò)誤信息、謠言和反疫苗團(tuán)體等，使疫苗覆蓋率下降。隨之而來的疾病爆發(fā)和公眾“疫苗猶豫”，除了對(duì)單個(gè)疫苗和免疫規(guī)劃產(chǎn)生了長(zhǎng)期聲譽(yù)成本外，還對(duì)人力和財(cái)政資源造成了損失[24]。迫切需要在所有疫苗利益攸關(guān)方——疫苗專家、科學(xué)家、產(chǎn)業(yè)界、國(guó)家和國(guó)際衛(wèi)生組織的決策者、政治家、衛(wèi)生專業(yè)人員、媒體和公眾等各個(gè)方面，積極采取行動(dòng)，建立有效的溝通對(duì)話和參與方式。

首先，國(guó)家戰(zhàn)略的導(dǎo)向作用是解決“疫苗猶豫”的基本方針?！案鶕?jù)疾病譜的變化與生物制品的發(fā)展不斷更新免疫規(guī)劃范圍內(nèi)的疫苗”[25]，同時(shí)合理利用科學(xué)量表，及時(shí)監(jiān)測(cè)“疫苗猶豫”的現(xiàn)象并合理評(píng)估，以制定相應(yīng)的干預(yù)措施提高公眾的信任。所有衛(wèi)生服務(wù)提供者、專家、衛(wèi)生當(dāng)局、決策者和政治家應(yīng)遵循的核心原則包括：與利益相關(guān)者接觸并聽取他們的意見，在決策過程中保持透明，對(duì)所有關(guān)于疫苗的不確定性和風(fēng)險(xiǎn)保持誠(chéng)實(shí)和開放。

其次，重視媒體和溝通在解決“疫苗猶豫”中的重要作用。傳統(tǒng)的疫苗傳播原則（自上而下）和做法仍然有效，特別是那些確保及時(shí)和準(zhǔn)確傳播關(guān)于在何處、何時(shí)以及為何接種疫苗的信息，以及在衛(wèi)生提供者-患者互動(dòng)中確保相互尊重的原則和做法，仍然需要堅(jiān)持不懈。然而，互聯(lián)網(wǎng)和新形式的社交媒體的形式下，應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)傾聽公眾關(guān)切的問題，并了解公眾的看法。不僅應(yīng)該允許快速和無處不在的信息和錯(cuò)誤信息的共享，還應(yīng)該允許雙向溝通（自上而下&自下而上），并在規(guī)劃疫苗政策時(shí)需要考慮和納入公眾的觀點(diǎn)及需求。

第三，提高醫(yī)療保健提供者的職業(yè)素養(yǎng)。在降低“疫苗猶豫”的問題中，專業(yè)人士必須不斷提高自身對(duì)疾病、疫苗和疫苗猶豫的認(rèn)知，同時(shí)還應(yīng)該掌握與“疫苗猶豫者”的心理及溝通，建立良好的醫(yī)患信任關(guān)系。而在溝通方式中，多使用假定語(yǔ)氣（我們會(huì)做注射），而不是參與語(yǔ)氣（你想怎么做注射），會(huì)有更多公眾接受提供者的建議[26]?？傊t(yī)療保健提供者需要熟悉疫苗遲疑的潛在原因，并制定策略來減輕父母的擔(dān)憂。

第四，加強(qiáng)對(duì)公眾健康素養(yǎng)的教育。疫苗倡導(dǎo)者應(yīng)該依靠教育和正確信息，使公眾超越“知識(shí)不足模型”，提高公眾對(duì)疫苗安全監(jiān)測(cè)范圍的認(rèn)識(shí)，對(duì)信任和接受疫苗接種的公眾也應(yīng)該得到認(rèn)真的培養(yǎng)和支持。

結(jié)束語(yǔ)

“疫苗猶豫”到底是信念、態(tài)度、還是行為？其性質(zhì)比較模糊，產(chǎn)生疑惑的原因可能是在處理它時(shí)造成的問題：例如，當(dāng)研究人員設(shè)計(jì)一種旨在促進(jìn)疫苗接種或特定疫苗干預(yù)措施時(shí)，他們應(yīng)該針對(duì)公眾的態(tài)度結(jié)果，還是行為結(jié)果？可能，將其視為一個(gè)決策過程更合適，它受到各種背景因素（例如政治、社會(huì)文化、宗教，甚至本地接種文化）的影響，并導(dǎo)致各種行為結(jié)果[27，28]。從公共衛(wèi)生的角度來看，行為結(jié)果是防控的重要目標(biāo)。即使是在尚未拒絕或推遲接種疫苗的人群中，研究“疫苗猶豫”也是值得的，因?yàn)樗麄冊(cè)谖磥砀锌赡芫芙^或推遲接種疫苗，而公共衛(wèi)生專家希望預(yù)防這種情況[29]。

然而，免疫界，包括科學(xué)家、決策者和衛(wèi)生服務(wù)提供者，需要接受一個(gè)這樣的現(xiàn)實(shí)：雖然疫苗有很多益處，個(gè)人和團(tuán)體會(huì)繼續(xù)質(zhì)疑和拒絕接種疫苗，不改變想法的反疫苗極端主義團(tuán)體將會(huì)仍然存在，許多接受疫苗的人可能會(huì)改變主意，“疫苗猶豫”會(huì)越來越常見。所以，公共衛(wèi)生的策略需要對(duì)目標(biāo)群體進(jìn)行調(diào)整：支持那些完全接受疫苗的人，應(yīng)對(duì)疫苗猶豫的人，對(duì)那些拒絕所有疫苗的人采取截然不同的方法[30]。

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作者簡(jiǎn)介：

賈宴文（1998-）男，江蘇無錫人，江蘇理工學(xué)院商學(xué)院，研究方向：管理學(xué)

彭馨馨（1980-）女，江蘇常州人，江蘇理工學(xué)院商學(xué)院講師，澳門科技大學(xué)博士生，研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，非營(yíng)利組織可持續(xù)發(fā)展

陶宇紅（1972-）女，江蘇常州人，江蘇理工學(xué)院商學(xué)院副教授，研究方向：綠色營(yíng)銷。