感染性心內(nèi)膜炎外科診療進(jìn)展

牟仁奎 向水

【摘要】 感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）主要由病原微生物引起的心內(nèi)膜感染，是一種嚴(yán)重的、致病率高的感染性疾病。感染性心內(nèi)膜炎主要的病理變化為心內(nèi)膜表面贅生物的形成。外科治療的主要目的是完全切除感染灶及被感染的組織，以控制感染，盡量減少心力衰竭、栓塞事件等嚴(yán)重并發(fā)的發(fā)生，提高患者的生存率。本文就感染性心內(nèi)膜炎的外科診斷、治療、手術(shù)時(shí)機(jī)、預(yù)后等相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，并作簡(jiǎn)要闡述，為更好地診療感染性心內(nèi)膜炎提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 感染性心內(nèi)膜炎 診斷 治療 手術(shù)時(shí)機(jī)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.13.075 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2020）13-0-04

Progress of Surgical Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis/MOU Renkui， XIANG Shui. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（13）： -186

[Abstract] Infective endocarditis （IE） is a serious and highly pathogenic infectious disease which is mainly caused by pathogenic microorganisms. The main pathological change of infective endocarditis is the formation of endocardial surface vegetation. The main purpose of surgical treatment is to completely remove the infected lesions and infected tissues to control the infection， minimize the occurrence of serious complications such as heart failure and embolism events， and improve the survival rate of patients. This article reviews the relevant literatures on surgical diagnosis， treatment， operation timing， prognosis of infective endocarditis， and makes a brief explanation to provide a basis for better diagnosis and treatment of infective endocarditis.

[Key words] Infective endocarditis Diagnosis Treatment Operation timing

First-authors address： Hubei Minzu University， Enshi 445000， China

感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）主要由細(xì)菌、病毒、真菌、立克次體及衣原體等病原微生物引起心內(nèi)膜感染，其主要臨床表現(xiàn)可因年齡、病原菌種類(lèi)、易感因素及是否合并其他并發(fā)癥有所不同，典型的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、心臟雜音、瘀點(diǎn)、貧血、栓塞現(xiàn)象及發(fā)展為心內(nèi)膜上贅生物形成，從而導(dǎo)致心瓣膜關(guān)閉不全或阻塞、心肌膿腫、瓣環(huán)旁膿腫、動(dòng)脈瘤形成及心臟傳導(dǎo)功能異常等。根據(jù)感染性心內(nèi)膜炎的臨床特點(diǎn)將其分類(lèi)為：自體瓣膜、人工瓣膜IE;急性、亞急性IE;鏈球菌、葡萄球菌、腸球菌IE[1]。IE的臨床分類(lèi)多，以及IE患者早期癥狀及體征表現(xiàn)不明顯，可能給診斷及治療帶來(lái)巨大困難。近幾十年來(lái)，引起IE的主要病原微生物和一些誘發(fā)因素發(fā)生了改變[2]。Seltonsuty等[3]報(bào)道葡萄球菌類(lèi)引起IE的比例已經(jīng)超過(guò)鏈球菌類(lèi)。既往IE多見(jiàn)于以風(fēng)濕性心臟瓣膜病為主的年輕患者，現(xiàn)主要出現(xiàn)在一些瓣膜病變不明顯，特別是與醫(yī)療保健相關(guān)的老年人及心臟疾病術(shù)后相關(guān)感染者[2]。然而IE的發(fā)病率和死亡率并沒(méi)有下降[4]。隨著醫(yī)療條件的改善，在IE診斷和治療方面取得了很大的進(jìn)步，但感染性心內(nèi)膜炎的死亡率仍然很高，超過(guò)1/3的患者在診斷后1年內(nèi)死亡[5]。目前通過(guò)手術(shù)治療IE取得了一定的治療效果，本文對(duì)IE的外科診療方面作簡(jiǎn)要敘述。

1 IE的診斷

目前診斷IE主要借助超聲心動(dòng)圖及血培養(yǎng)[5]。當(dāng)易感IE的高危人群出現(xiàn)一些可疑的癥狀如不明原因的發(fā)燒、心臟出現(xiàn)新的雜音等，不能確診為IE時(shí)，除了結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)外，必須進(jìn)一步借助心臟超聲心動(dòng)圖、血培養(yǎng)等檢測(cè)方法排查該病及其他疾病的存在。

1.1 超聲心動(dòng)圖在診斷IE中的應(yīng)用

超聲心動(dòng)圖可以觀察患者心臟瓣膜的形態(tài)、結(jié)構(gòu)及功能的完整性，并快速、準(zhǔn)確地檢測(cè)出心內(nèi)膜上贅生物是否形成或?qū)σ呀?jīng)形成的贅生物的大小、數(shù)量、形態(tài)、位置及檢查出相應(yīng)并發(fā)癥，對(duì)指導(dǎo)臨床診療和判斷預(yù)后有著重要的臨床價(jià)值[6]。根據(jù)改良的Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)，心臟超聲心動(dòng)圖中如果存在心臟瓣膜贅生物的形成、膿腫或人工瓣膜開(kāi)閉不全3個(gè)特征之一，可作為診斷IE的依據(jù)[7]。當(dāng)患者的心臟超聲心動(dòng)圖提示有假性動(dòng)脈瘤、心內(nèi)瘺管形成、非特異性瓣膜增厚或繼發(fā)性的瓣膜穿孔、瓣膜開(kāi)閉功能障礙等現(xiàn)象存在時(shí)應(yīng)高度懷疑為IE，并結(jié)合臨床進(jìn)一步驗(yàn)證診斷[8]。超聲心動(dòng)圖可經(jīng)胸部和經(jīng)食道兩種途徑進(jìn)行檢查。凌思卓等[9]對(duì)109例疑似IE病例的對(duì)比研究表明，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查IE及發(fā)現(xiàn)其并發(fā)癥的臨床價(jià)值高于經(jīng)胸部超聲心動(dòng)圖檢查。但從簡(jiǎn)單易行、費(fèi)用高低、患者及家屬的接受度、是否為侵入性檢查等方面考慮經(jīng)胸部超聲心動(dòng)圖為首選診斷方式。

1.2 血培養(yǎng)在診斷IE中的應(yīng)用

心內(nèi)膜炎是一種血管內(nèi)感染，與血液中微生物感染的持續(xù)存在有關(guān)。因此，血培養(yǎng)是確定微生物病因的主要依據(jù)之一。當(dāng)高度懷疑患者為IE時(shí)，為了提高診斷率，應(yīng)盡量確保在未使用抗生素治療之前進(jìn)行血培養(yǎng)檢查[10]，Mckenzie等[11]研究表明抗生素的使用顯著降低血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。采集標(biāo)本時(shí)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)建議從不同的靜脈穿刺部位收集至少三組血培養(yǎng)物[5]。有些病例中在確診之前已經(jīng)使用抗生素治療，在這種情況下可能會(huì)導(dǎo)致血培養(yǎng)假陰性率增高，但血培養(yǎng)檢查必不可少，因?yàn)樵诮o予抗生素后，血培養(yǎng)檢查對(duì)檢測(cè)病原微生物及病原微生物種類(lèi)鑒別仍然保持較高的可靠性[12]。盡管血培養(yǎng)檢查約有5%～20%的陰性率，但是一旦血培養(yǎng)檢測(cè)出凝固酶陰性葡萄球菌即可確診為IE[13]。對(duì)于可能為真菌或其他罕見(jiàn)病例中，應(yīng)準(zhǔn)備特制的血培養(yǎng)物和其他檢測(cè)方法[10]。有研究表明，某些分子生物學(xué)方法不依賴血培養(yǎng)，可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)檢測(cè)出病原體并可以鑒定病原菌的類(lèi)型，但缺乏大量的臨床試驗(yàn)研究[14-15]。血培養(yǎng)是診斷IE非常有效的檢查方法并可鑒別病原微生物的種類(lèi)指導(dǎo)臨床抗感染藥物的應(yīng)用。

1.3 其他診斷方法

除了超聲心動(dòng)圖及血培養(yǎng)檢查以外，其他的輔助檢查同樣具有臨床意義，如心電圖、動(dòng)態(tài)心動(dòng)圖、胸部X等。某些IE患者的心電圖中若出現(xiàn)新的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能異常，特殊冠狀動(dòng)脈栓塞病例中動(dòng)態(tài)心電圖可能表現(xiàn)出心肌缺血[16]，胸片可見(jiàn)心臟形態(tài)及肺部有異常的征象[17]。2014年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)指南表明，心臟CT檢查可應(yīng)用于進(jìn)一步排查IE的成像模式，當(dāng)解剖結(jié)構(gòu)在超聲心動(dòng)圖上顯示不佳時(shí)，心臟CT或冠狀動(dòng)脈CT血管造影成像可以提高手術(shù)前對(duì)瓣膜周?chē)l(fā)癥（如膿腫、冠脈栓塞等）的評(píng)估[18]。同時(shí)放射性核素應(yīng)用代謝成像也可檢測(cè)感染性心內(nèi)膜炎[5]。在診斷一些特殊的IE病例中心臟CT和放射性核素檢查與心臟超聲心動(dòng)圖相比，均具有較高敏感性和特異性[19]。

1.4 Duke標(biāo)準(zhǔn)

目前診斷IE主要參考改良Duke標(biāo)準(zhǔn)，IE需符合下列3個(gè)條件之一：（1）2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn);（2）1個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)和3個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn);（3）5個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)[7]。當(dāng)患者符合以下2個(gè)條件之一者應(yīng)高度懷疑為IE：（1）1個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)和1個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn);（2）3個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)。其中主要診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）血培養(yǎng)陽(yáng)性。（2）心內(nèi)膜感染證據(jù)。①心臟超聲表現(xiàn)贅生物、膿腫形成或新出現(xiàn)的人工瓣膜開(kāi)裂;②新出現(xiàn)的瓣膜反流。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）易感因素的存在，如易患心臟病或靜脈藥物依賴者。（2）發(fā)燒，體溫>38 ℃。（3）血管疾病表現(xiàn)。主要?jiǎng)用}栓塞、膿毒性非梗死性動(dòng)脈瘤、真菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血或Janeway病變。（4）免疫學(xué)現(xiàn)象。腎小球腎炎、Qsler結(jié)節(jié)、Roth斑、類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性。（5）微生物學(xué)證據(jù)。血培養(yǎng)陽(yáng)性但與主要標(biāo)準(zhǔn)不符合或缺乏IE病原體感染的血清學(xué)依據(jù)。雖然診斷IE有了主要的參考標(biāo)準(zhǔn)，但是若有貧血、白細(xì)胞增多、類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性、炎癥指標(biāo)（紅細(xì)胞沉降率，C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原）、鏡下血尿、杵狀指、脾腫大等現(xiàn)象存在極有可能是IE的征兆[2]。

2 IE的治療

雖然抗生素是治療IE的主要方法，但約有50%的IE患者最終需要手術(shù)治療[5]。Hodges等[20]報(bào)道表明IE患者住院期間死亡率為15%～30%，感染性心內(nèi)膜炎的內(nèi)科治療并不能達(dá)到理想的治療效果，而且在停用抗生素6周后患者又會(huì)出現(xiàn)感染癥狀，不能遏制贅生物繼續(xù)生長(zhǎng)。治療IE的關(guān)鍵在于消除病原菌。手術(shù)治療IE主要通過(guò)切除贅生物、控制感染并消除感染病灶、改善心臟功能、防止栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，IE患者通過(guò)手術(shù)治療預(yù)后效果良好，一定程度上提高了IE的治愈率[20]。國(guó)內(nèi)學(xué)者鮑家銀[21]等表明有手術(shù)指征的IE患者經(jīng)手術(shù)治療的效果優(yōu)于經(jīng)抗生素治療效果，手術(shù)治療后IE患者的復(fù)發(fā)率低，生存率高?？股刂委烮E主要依據(jù)血培養(yǎng)中微生物的類(lèi)型決定，但如今抗生素濫用率高，可能導(dǎo)致某些病原微生物結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變異，易產(chǎn)生多重耐藥，使其對(duì)抗生素敏感性降低，從而達(dá)不到最佳的治療效果[22]。相關(guān)研究表明IE患者中約有20%～50%的患者會(huì)出現(xiàn)瓣周膿腫、瓣膜功能異常等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥只能通過(guò)手術(shù)來(lái)治療[23]。手術(shù)的方法以患者的具體病情及患者自身?xiàng)l件決定，瓣膜重建手術(shù)時(shí)必須考慮病變位置及程度[24]。

3 手術(shù)時(shí)機(jī)

手術(shù)治療IE時(shí)機(jī)的選擇非常重要。若IE患者出現(xiàn)心力衰竭、不受控制的感染、預(yù)防全身性栓塞是手術(shù)的三個(gè)主要指征[25]。但其最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)必須結(jié)合檢查及患者的病情具體情況而定[26]，國(guó)際指南對(duì)早期外科手術(shù)沒(méi)有明確的定義。根據(jù)2015年歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)表的IE診療指南指出手術(shù)治療IE的時(shí)機(jī)為：在預(yù)防栓塞并發(fā)癥的同時(shí)，若出現(xiàn)以下情況：主動(dòng)脈瓣或二尖瓣心內(nèi)膜炎引起嚴(yán)重的反流、阻塞、瘺管伴有難治性肺水腫或心源性休克或心力衰竭、血流動(dòng)力耐受性差;既往有栓塞病史;局部感染不受控制膿腫、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥的形成;贅生物>10 mm;使用抗生素治療而且膿毒性病灶已經(jīng)得到了控制，但仍存在持續(xù)性菌血癥;當(dāng)敏感抗生素治療超過(guò)1周的血培養(yǎng)陽(yáng)性并伴持續(xù)發(fā)熱;嚴(yán)重瓣膜狹窄;真菌性感染等心內(nèi)膜炎均應(yīng)緊急手術(shù)治療[27]。而2014年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)指南為早期手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)提出了廣泛的時(shí)間范圍如：敏感抗生素治療1個(gè)療程后，心力衰竭、心臟傳導(dǎo)阻滯、瓣膜功能障礙、瓣周膿腫，人工心臟瓣膜置換術(shù)后有感染的患者，有效抗生素治療后仍會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞可能等現(xiàn)象存在，并提出心內(nèi)膜炎早期手術(shù)治療應(yīng)該是個(gè)性化的，治療時(shí)機(jī)也由心臟病內(nèi)科專(zhuān)家、心臟外科專(zhuān)家和傳染病專(zhuān)家共同商議并達(dá)成一致意見(jiàn)[19]。對(duì)于贅生物直徑>10 mm及超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果為嚴(yán)重的瓣膜功能不全、瓣周膿腫、假性動(dòng)脈瘤、瓣膜穿孔、先天性心臟病等均應(yīng)考慮手術(shù)治療[5，28]。對(duì)病情復(fù)雜者，如復(fù)發(fā)性人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎也應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)[29]，IE患者一旦有手術(shù)指征且無(wú)明顯手術(shù)禁忌證應(yīng)積極考慮行手術(shù)治療[30]，以免延誤病情，錯(cuò)過(guò)最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。早期手術(shù)干預(yù)對(duì)提高IE治療效果顯得越來(lái)越重要。

4 手術(shù)治療預(yù)后

手術(shù)治療IE取得了良好的治療效果，張素娟等[31]對(duì)相關(guān)病例回顧性分析表明對(duì)于內(nèi)科治療無(wú)效的IE患者行手術(shù)治療后取得良好的效果，手術(shù)治療不僅可降低死亡率，而且在很大程度上減少了抗生素的使用率。另有報(bào)道指出，贅生物形成及嚴(yán)重瓣膜損傷導(dǎo)致的進(jìn)行性心力衰竭通過(guò)積極手術(shù)治療，可改善患者心功能，提高患者生存率[32]。同時(shí)瓣膜損壞者通過(guò)瓣膜重建術(shù)后也取得滿意的治療效果。相關(guān)對(duì)比研究表明，手術(shù)治療組的治愈率、好轉(zhuǎn)率均高于非手術(shù)治療組，而未愈率、死亡率卻恰好相反[33]。一項(xiàng)地區(qū)性臨床類(lèi)觀察同樣說(shuō)明了手術(shù)治療IE的有效率比內(nèi)科治療IE的有效率高21.1%左右[34]。雖然選擇手術(shù)治療IE存在不少爭(zhēng)議，但是手術(shù)治療IE仍然是一種有效的治療措施。

診療IE需要積累心臟疾病相關(guān)的臨床工作經(jīng)驗(yàn)與超聲心電圖、血培養(yǎng)等輔助檢查有效的結(jié)合及多學(xué)科協(xié)同參與。若有手術(shù)指征，把握好手術(shù)時(shí)機(jī)，盡早行手術(shù)治療，以提高感染性心內(nèi)膜炎患者的生存率。

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（收稿日期：2020-01-13） （本文編輯：桑茹南）