自發(fā)性孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

自發(fā)性孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

夏磊*趙金強(qiáng)陳思錦

湖北省松滋市人民醫(yī)院消化內(nèi)科(434200)

Diagnosis;Therapy

病例：患者男性，51歲，因“腹痛3 h，嘔血1 h”于2013-12-24至松滋市人民醫(yī)院消化內(nèi)科就診。患者3 h前進(jìn)食后出現(xiàn)上腹部、臍周持續(xù)性隱痛，陣發(fā)性加重。1 h前出現(xiàn)惡心，間斷性嘔吐3次，初為非咖啡樣胃內(nèi)容物，后兩次為咖啡樣胃內(nèi)容物，約10 mL，嘔吐后仍感腹痛，無便血、黑便、頭暈、心悸、尿量減少等表現(xiàn)，遂收入院治療?；颊呒韧w健，否認(rèn)消化性潰瘍史，否認(rèn)病毒性肝炎、肺結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)史，否認(rèn)高血壓病史。

入院查體：體溫36.0 ℃，脈搏75次/min，呼吸21次/min，血壓135/95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神清，面色稍蒼白，皮膚黏膜無黃染和出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺無異常，腹平軟，劍突下壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音稍亢進(jìn)。入院血常規(guī)：白細(xì)胞12.6×109/L，中性粒細(xì)胞87.8%，血紅蛋白156 g/L，血小板98×109/L。肝腎功能、凝血功能、血清淀粉酶、脂肪酶、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白Ⅰ未見異常。心電圖、腹部彩超未見異常。給予禁食、抑酸、補(bǔ)液等治療，患者未再嘔血，未排便，仍訴上腹部、臍周隱痛。擬行胃鏡檢查，但因患者腹痛未緩解，為排除主動(dòng)脈綜合征，行主動(dòng)脈CT血管造影(CTA)。CTA示主動(dòng)脈各段形態(tài)走行正常，管腔強(qiáng)化密度均勻，管壁光整，腸系膜上動(dòng)脈(SMA)主干管腔內(nèi)可見線樣撕裂內(nèi)膜片影，部分管腔內(nèi)呈節(jié)段性低密度充盈缺損，即節(jié)段性閉塞中斷，閉塞段長(zhǎng)約34 mm，周圍可見迂曲吻合支影與遠(yuǎn)端血管相通顯影，腹腔干動(dòng)脈各大分支顯影形態(tài)密度正常。腹部CT掃描示結(jié)腸部分腸壁水腫伴腸腔積液。綜合上述檢查結(jié)果，考慮為SMA夾層伴繼發(fā)性血栓形成，遂轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形支架置入術(shù)，術(shù)后當(dāng)天患者腹痛即明顯緩解。術(shù)后診斷：自發(fā)性孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層(spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection, SISMAD)。術(shù)后1個(gè)月隨訪，患者一般情況良好，無任何不適。

討論：SISMAD系指單獨(dú)出現(xiàn)而不合并主動(dòng)脈夾層的原發(fā)性SMA夾層，發(fā)病率低，病情兇險(xiǎn)，如不及時(shí)處理，可因動(dòng)脈閉塞或破裂導(dǎo)致腸缺血、腸壞死、失血性休克等，從而危及生命。自Bauersfeld[1]于1947 年首次報(bào)道以來，至今國(guó)內(nèi)外僅有300余例SISMAD報(bào)道，尸檢檢出率約為0.06%[2]。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，SISMAD的診斷率逐年增加，但其病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓病、動(dòng)脈中膜囊性壞死、肌纖維發(fā)育不良、結(jié)締組織病、吸煙等因素有關(guān)[3]。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，SMA夾層破裂口通常位于距腹主動(dòng)脈分出SMA的開口約1.5~3 cm處，SMA于此處由相對(duì)固定移行為相對(duì)游離，受血流沖擊力大，內(nèi)膜易撕裂，因此推測(cè)血流剪切力可能在SISMAD的形成中起主要作用[3]。

SISMAD的臨床表現(xiàn)不典型，輕者可無任何癥狀，重者可出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛，甚至發(fā)生腸缺血性壞死或SMA破裂。腹痛伴惡心、嘔吐是SISMAD的常見臨床癥狀，主要由血管內(nèi)膜撕裂、夾層以及繼發(fā)血栓造成腸缺血，以及夾層周圍炎癥刺激周圍內(nèi)臟神經(jīng)所致[4]。動(dòng)脈夾層瘤破裂導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血時(shí)，可引起休克。Morris等[5]總結(jié)了SISMAD最常見的4種表現(xiàn)，依次為急性孤立性腹痛、腹痛伴嘔吐、亞急性腸梗阻、無任何癥狀。本例患者除腹痛外，還出現(xiàn)嘔血癥狀。SISMAD可發(fā)生便血，多由腸缺血性壞死、腸梗阻所致，但一般不會(huì)引起嘔血。本例患者有SMA繼發(fā)血栓和腸缺血表現(xiàn)，但未出現(xiàn)便血，嘔血原因考慮為疼痛應(yīng)激以及劇烈嘔吐導(dǎo)致急性胃黏膜損傷。綜上所述，對(duì)于合并腹痛的上消化道出血患者，如腹痛不能用常見疾病解釋，應(yīng)考慮SISMAD以及其他腹部血管性疾病可能。

SISMAD確診主要依靠影像學(xué)檢查。數(shù)字減影血管造影(DSA)是診斷SISMAD的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬有創(chuàng)檢查，一般不作為首選，僅用于復(fù)雜病例以及擬行腔內(nèi)治療或手術(shù)治療的患者。大多數(shù)學(xué)者推薦以CTA作為SISMAD的首選檢查方法。CTA是一種快捷、無創(chuàng)的影像學(xué)檢查方法，適用于急腹癥的診斷[6]。對(duì)于SISMAD，CTA可發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜片、破口或雙腔動(dòng)脈，明確假腔長(zhǎng)度以及夾層累及的程度和范圍，計(jì)算真、假腔比例，明確真腔狹窄程度及其內(nèi)是否有血栓形成，了解夾層是否累及重要的分支血管以及腸缺血壞死情況。

Sakamoto等[7]根據(jù)SISMAD的影像學(xué)表現(xiàn)，將其分為4型：Ⅰ型假腔有入口和出口；Ⅱ型假腔僅有入口而無出口；Ⅲ型假腔內(nèi)血栓形成，真腔內(nèi)可見潰瘍樣病變；Ⅳ型假腔內(nèi)完全血栓形成。Yun等[8]在此基礎(chǔ)上將SISMAD分為3型：Ⅰ型為假腔有入口和出口；Ⅱ型為真腔通暢，假腔無血流，可分為兩個(gè)亞型：Ⅱa型為假腔無出口，Ⅱb型為假腔內(nèi)血栓形成，常伴真腔狹窄；Ⅲ型為SMA閉塞。本例患者可見SMA主干節(jié)段性閉塞，故考慮為Yun Ⅲ型。

SISMAD的治療目前尚無統(tǒng)一方案。主要方法有保守治療、腔內(nèi)治療以及外科手術(shù)治療等。保守治療包括禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)、抗凝、抗血小板聚集、擴(kuò)張外周血管以及對(duì)癥治療等。通過保守治療，大多數(shù)患者可獲得較好的療效，表現(xiàn)為臨床癥狀緩解或消失、假腔減小或閉塞。但亦有部分患者經(jīng)保守治療后，臨床癥狀改善不明顯，甚至出現(xiàn)夾層進(jìn)展、假腔擴(kuò)大等情況而需行腔內(nèi)治療或手術(shù)治療[9-10]。因此，在保守治療過程中，須注意密切觀察和隨訪，必要時(shí)及時(shí)終止保守治療，改為腔內(nèi)治療或手術(shù)治療。腔內(nèi)治療的方法主要有夾層 部位假腔內(nèi)栓塞、導(dǎo)管溶栓、病變部位腔內(nèi)支架置入等[11]。經(jīng)皮腔內(nèi)支架置入術(shù)于2000年由Leung等[12]首次應(yīng)用于SISMAD的治療。近年來隨著介入技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)介入治療的成功率明顯提高，其主要目的是消除假腔，恢復(fù)真腔血流，防止夾層擴(kuò)張。但腔內(nèi)治療亦存在不足之處，如導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂、夾層擴(kuò)大或形成新的夾層、支架移位、封閉主要分支血管等并發(fā)癥，且治療費(fèi)用高，缺乏長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)，安全性和有效性有待明確。手術(shù)治療是重建動(dòng)脈血運(yùn)、處理壞死腸管確切且有效的手段，但存在創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。隨著介入技術(shù)的發(fā)展以及對(duì)保守治療認(rèn)識(shí)的提高，手術(shù)治療的比例有所下降，但遇有明顯腹膜刺激征或腸缺血壞死表現(xiàn)、夾層動(dòng)脈瘤直徑大于2 cm、動(dòng)脈瘤破裂以及夾層病變不適用腔內(nèi)治療等情況時(shí)，仍需手術(shù)治療[13]。

參考文獻(xiàn)

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13Zerbib P, Perot C, Lambert M, et al. Management of isolated spontaneous dissection of superior mesenteric artery[J]. Langenbecks Arch Surg, 2010, 395 (4): 437-443.

(2014-10-24收稿；2014-12-20修回)

*Email: xialei511@aliyun.com

關(guān)鍵詞腸系膜上動(dòng)脈；動(dòng)脈瘤，夾層；腹痛；胃腸出血；診斷；治療

Spontaneous Isolated Superior Mesenteric Artery Dissection: Report of A Case and Review of LiteratureXIALei,ZHAOJinqiang,CHENSijin.DepartmentofGastroenterology,thePeople’sHospitalofSongzi,Songzi,HubeiProvince(434200)

Key wordsMesenteric Artery, Superior;Aneurysm, Dissecting;Abdominal Pain;Gastrointestinal Hemorrhage;

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2015.04.011