發(fā)散式體外沖擊波輔助治療髖關節(jié)置換術后關節(jié)外源性慢性疼痛的效果▲

黃大海 許建文 李昌柳 黃堅漢 黃東挺 鄧鎮(zhèn)銘 馮 斌

(1 廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院物理治療科，南寧市 530021，電子郵箱：15289675425@163.com；2 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，南寧市 530021；廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院3 骨科，4 科研部，南寧市 530021)

髖關節(jié)置換術是股骨頭壞死、髖部骨折、類風濕性關節(jié)炎和晚期髖關節(jié)骨關節(jié)炎等疾病的有效治療手段，該手術采用人工股骨頭或人工髖臼替代病變的髖關節(jié)，達到重建髖關節(jié)功能、矯正畸形和減輕疼痛的目的[1]。髖關節(jié)置換術后可出現(xiàn)疼痛、假體脫位、松動等并發(fā)癥，其中術后疼痛最為常見，約9.3%的患者術后疼痛會逐漸加重[2]。髖關節(jié)置換術后疼痛的原因分為關節(jié)內和關節(jié)外兩類因素，關節(jié)內源性因素導致的疼痛多采用翻修手術進行治療[1,3]，而關節(jié)外源性因素導致的疼痛經(jīng)康復訓練多能得到有效的緩解[4-8]。近年來，發(fā)散式體外沖擊波已被廣泛應用于肌肉骨骼疼痛的治療，并取得了良好的療效[9-12]。本研究在常規(guī)康復訓練的基礎上，采用發(fā)散式體外沖擊波治療髖關節(jié)置換術后關節(jié)外源性慢性疼痛患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年11月至2019年3月在廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院和廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院治療的60例單側髖關節(jié)置換術后關節(jié)外源性慢性疼痛患者。納入標準：(1)年齡在50～90歲；(2)髖關節(jié)置換術術后疼痛時間≥1個月；(3)根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、體征、輔助檢查判斷髖關節(jié)置換術術后疼痛為關節(jié)外源性因素，包括髂腰肌肌腱炎、臀肌筋膜炎、股四頭肌肌腱炎、外展肌肌腱炎、轉子滑囊炎、鵝足滑囊炎、異位骨化等；(4)生命體征平穩(wěn)，神志清楚，認知狀況良好，能配合完成整個療程的康復治療及評定；(5)自愿參加此項研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)關節(jié)內源性因素導致的疼痛，如關節(jié)內感染、關節(jié)脫位、關節(jié)半脫位、關節(jié)失穩(wěn)、關節(jié)力線不良、假體無菌性松動、假體下沉、假體周圍骨折、骨溶解或吸收、保留骨距過長、患肢過長、髓內高壓等；(2)不適合進行體外沖擊波治療者，包括下肢深靜脈血栓形成、出血性疾病、凝血功能障礙、各類腫瘤等患者；(3)不適合進行康復訓練者，如劇烈疼痛、嚴重循環(huán)或呼吸系統(tǒng)疾病需要安靜休息、全身性疾患急性期等；(4)嚴重認知障礙或精神疾病無法理解和配合康復評定和治療的患者。按照隨機數(shù)字表法，將60例患者分為觀察組和對照組，每組30例。兩組患者的性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 治療方法 觀察組采用發(fā)散式體外沖擊波聯(lián)合常規(guī)康復訓練進行治療，對照組采用常規(guī)康復訓練治療。發(fā)散式體外沖擊波治療2次/周，常規(guī)康復訓練1次/d，先進行發(fā)散式體外沖擊波治療后再進行康復訓練，共治療2周。

1.2.1 常規(guī)康復訓練：內容包括髖關節(jié)控制訓練、牽伸訓練、負重訓練、本體感覺訓練及日常注意事項[13]。(1)髖關節(jié)控制訓練，訓練內容包括漸進性肌力訓練及關節(jié)活動范圍訓練。① 漸進性肌力訓練，包括髖外展肌群肌力訓練(針對臀中肌、梨狀肌、臀小肌)，髖屈曲肌群肌力訓練(針對髂腰肌、股四頭肌)，髖后伸肌群肌力訓練(針對臀大肌、股二頭肌)，以及髖內旋肌群肌力訓練(針對闊筋膜張肌、臀小肌后部肌束、臀中肌，注意內旋不超過下肢中立位)。以上每項訓練保持5～10 s/次，重復15次。② 關節(jié)活動度訓練：靠墻站位靜態(tài)下蹲訓練，以及彈力帶站立位前屈/后伸/外展抗阻訓練。以上訓練動作保持時間5～10 s/次，重復15次。(2)牽伸訓練，包括腘繩肌牽伸訓練(仰臥屈髖伸膝位)，內收肌牽伸訓練(仰臥下肢伸直位)，以及髂腰肌牽伸訓練(仰臥位下肢屈膝垂于床沿)。以上每項訓練保持5～10 s/次，重復10次。(3)負重訓練，包括靜態(tài)自行車訓練15 min以及上下臺階練習訓練5 min。(4)本體感覺訓練，即普通地板上站立位平衡、拋接球訓練5 min。(5)日常注意事項。告知患者正確的仰臥、翻身、側臥、穿襪、上下床和樓梯方法；防止患側髖關節(jié)過度屈曲，不坐過低的座椅或軟沙發(fā)，不坐低的衛(wèi)生間坐便器，不下蹲取物以及不交叉雙腿、患腿不跨過身體中線等。

1.2.2 發(fā)散式體外沖擊波治療：采用英國BTL公司BTL-5000型發(fā)散式體外沖擊波治療儀，探頭在痛點局部行圓周式治療，每個痛點治療次數(shù)為1 000次，頻率為8 Hz，強度為2.5 bar。

1.3 觀察指標 比較兩組患者治療前及治療2周后的疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分及Harris髖關節(jié)功能評分。疼痛VAS評分為采用一條10 cm長的線段表示疼痛，將患者疼痛的程度用0～10的刻度值表示， 0表示無痛， 10表示最劇烈難以承受的疼痛，患者根據(jù)患側單腿負重時患髖疼痛的程度在其中的一個數(shù)字上做標記。Harris髖關節(jié)功能評分總分為100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，<70分為差；評分內容包括髖關節(jié)疼痛、功能和運動范圍3個方面。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較釆用兩獨立樣本t檢驗，組內前后比較釆用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

兩組患者治療前的疼痛VAS評分及Harris髖關節(jié)功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者的疼痛VAS評分均低于治療前，Harris髖關節(jié)功能評分均高于治療前，且觀察組疼痛VAS評分低于對照組，Harris髖關節(jié)功能評分高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后疼痛VAS評分及Harris髖關節(jié)功能評分的比較(x±s，分)

3 討 論

髖關節(jié)置換術后疼痛的程度是影響髖關節(jié)功能恢復最主要的因素，也嚴重地影響患者的生活質量和回歸社會的能力，其康復的重點是科學選擇治療方法[13-17]。何梅等[7]研究發(fā)現(xiàn)，康復訓練能有效減輕髖關節(jié)置換術后疼痛，其機制是康復訓練能擴大髖關節(jié)活動范圍，提升步行速度，增強髖關節(jié)周圍肌群的肌力及耐力，提高髖關節(jié)的穩(wěn)定性，從而整體提高髖關節(jié)功能，并起到保護置換關節(jié)、延長人工關節(jié)使用壽命的作用[18]。因此，康復訓練是髖關節(jié)置換術后康復的基礎和有效手段[19-21]。沖擊波是一種通過振動、高速運動等方式導致介質快速或極速壓縮而聚集產生能量的具有力學特性的聲波。體外沖擊波通過在人體不同密度組織交界面之間產生加壓和撤壓的機械效應，達到松解粘連、修復損傷組織的作用，可用于治療因髖關節(jié)周圍軟組織粘連所引起的負重時疼痛。此外，體外沖擊波通過空化效應，使軟組織、細胞和血液中含有的微氣核空化泡在振動的作用下迅速擴大并崩裂，產生高速微噴射現(xiàn)象；同時組織吸收振動的能量產生熱效應，能擴張局部血管、疏散局部炎癥，促進毛細血管的再生、從而減輕炎癥反應所致的髖周疼痛。體外沖擊波還可對神經(jīng)痛覺感受器產生超刺激，使神經(jīng)敏感性和傳導能力下降，封閉神經(jīng)末梢，從而有效地鎮(zhèn)痛[22-25]。Brissot等[26]研究發(fā)現(xiàn)，體外沖擊波可有效地改善異位骨化引起的髖關節(jié)置換術后疼痛?；谝陨现委熢?，發(fā)散式體外沖擊波對肌肉、筋膜、肌腱及其附著點的疼痛，以及髖部異位骨化導致的疼痛有明顯的作用[27-30]。髖關節(jié)置換術后關節(jié)外源性慢性疼痛多為軟組織因素引起，采用發(fā)散式?jīng)_擊波進行治療的關鍵是將適宜的能量作用于準確的部位，這直接決定其治療效果，而低中能量的體外沖擊波多用于慢性軟組織損傷性疾病的治療，此外，治療前根據(jù)患者痛點結合局部解剖標志，或者肌骨超聲檢查進行病灶的定位[9]。

由于發(fā)散式體外沖擊波治療軟組織性疼痛具有即刻起效的特點，所以發(fā)散式體外沖擊波與常規(guī)康復治療聯(lián)合應用時，宜先進行發(fā)散式體外沖擊波治療，為隨后的康復訓練打下良好的基礎。本研究結果顯示，兩組患者經(jīng)治療后，患側髖關節(jié)疼痛VAS評分均低于治療前，Harris髖關節(jié)功能評分均高于治療前，且觀察組疼痛VAS評分低于對照組，Harris髖關節(jié)功能評分高于對照組(均P<0.05)，說明發(fā)散式體外沖擊波聯(lián)合康復訓練治療能更好地緩解髖關節(jié)置換術后關節(jié)外源性慢性疼痛，提高患側髖關節(jié)功能。此外，發(fā)散式體外沖擊波治療為無創(chuàng)治療，患者易于接受，也為醫(yī)生做出臨床決策提供了新的治療選擇。

本研究不足之處：采用疼痛VAS評分和Harris髖關節(jié)功能評分表進行康復評定，兩者主觀性較強，缺乏步態(tài)分析等客觀數(shù)據(jù)進行評估；且研究的樣本量有限，未進行遠期療效評價，有待今后進一步深入研究。

綜上所述，與單純常規(guī)康復訓練相比，發(fā)散式體外沖擊波治療聯(lián)合常規(guī)康復訓練能更好地改善髖關節(jié)置換術后關節(jié)外源性慢性疼痛患者的疼痛，并提高髖關節(jié)功能。