基于穴位按摩的早期綜合干預對早產(chǎn)腦損傷患兒神經(jīng)發(fā)育的影響

王燦軍，胡春維，楊惠婷

(寶雞市婦幼保健院兒六科，陜西 寶雞 721000)

隨著新生兒重癥監(jiān)護和輔助生殖技術(shù)的不斷成熟，早產(chǎn)兒發(fā)病率呈逐年增高趨勢[1]。相關(guān)研究表明，約有20%的早產(chǎn)兒存在腦癱、癲癇、智力低下等后遺癥，嚴重影響患者生命質(zhì)量[2]。尋找合適的早產(chǎn)腦損傷患兒治療和康復方法是臨床需要解決的問題。目前研究顯示，早產(chǎn)腦損傷患兒在2～3月齡并未明顯表現(xiàn)出異常的神經(jīng)行為，而多數(shù)在6月齡才表現(xiàn)出異常，但此時腦損傷已形成，部分障礙已固化，使患兒的治療和康復效果降低[3]。因此，早期綜合干預對腦損傷患兒后期康復具有重要意義。針灸、穴位按摩、神經(jīng)營養(yǎng)藥等在各類腦損傷治療和康復中均取得較好的療效[4-6]。相關(guān)研究表明，穴位按摩可舒經(jīng)通絡、行氣活血，改善神經(jīng)中樞外周神經(jīng)傳導功能，濡養(yǎng)肢體及其筋脈，促進神經(jīng)功能康復[7]。本研究主要探討基于穴位按摩的早期綜合干預對該疾病患兒神經(jīng)功能發(fā)育的影響，為早產(chǎn)腦損傷患兒采用中醫(yī)穴位按摩康復技術(shù)提供實踐經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年3月至2018年3月寶雞市婦幼保健院收治的120例早產(chǎn)腦損傷患兒的臨床資料。納入標準：①符合《兒科學》[8]中早產(chǎn)兒的診斷標準；②符合《早產(chǎn)兒腦損傷診斷與防治專家共識》[9]腦損傷診斷標準，并經(jīng)B超或磁共振成像確診；③生命體征平穩(wěn)；④入組前未接受神經(jīng)營養(yǎng)類藥物治療；⑤發(fā)育商評分(developmental quotient，DQ)在70分以下；⑥依從性良好。排除標準：先天性遺傳代謝病；先天畸形；癲癇；免疫缺陷；肝腎功能嚴重損傷；臨床資料不完整。上述患兒根據(jù)干預方法不同分為觀察組(n=60)和對照組(n=60)。兩組患兒性別、胎齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)寶雞市婦幼保健院倫理委員會批準，患兒家屬均簽署了知情同意書。

表1 兩組早產(chǎn)腦損傷患兒及產(chǎn)婦一般資料比較

1.2干預方法 兩組均依照《新生兒行為能力和0～3歲早期教育》中0～3歲兒童早期干預大綱[10]要求，制訂遵循嬰幼兒智力發(fā)展規(guī)律的早期干預計劃，并選擇適合患兒的干預項目和教學用具。治療師加強與患兒家屬溝通、交流，介紹早期綜合干預的干預方法、手段、配合事項及其對早產(chǎn)腦損傷患兒可能達到的治療效果，指導患兒家屬如何安慰患兒，做好患兒輔食添加、預防接種等育兒事項，并鼓勵家屬參與早期綜合干預過程，提高治療依從性。早期綜合干預主要包括以下兩個方面。①認知功能訓練：采用黑白卡、柔和音樂、母親聲音、全身撫摸、觸覺球、巴氏球前后晃動等訓練患兒的視覺、聽覺、觸覺及前庭功能。②康復訓練：采用俯臥位抬頭、翻身等被動運動訓練，配合俯爬、游泳訓練等主動運動，提高患兒肢體協(xié)調(diào)能力，促進大腦神經(jīng)發(fā)育。早期綜合干預訓練頻率為每周3次，訓練時長為30 min。同時，采用Bobath康復技術(shù)及時糾正發(fā)育異?；純旱募埩白藙莓惓Ｇ闆r，每次30～50 min，每日1次，每月20次；采用作業(yè)治療上肢功能障礙、精細動作發(fā)育障礙患兒，每次30 min，每日1次，每月20次。

觀察組在上述基礎(chǔ)上配合穴位按摩，具體如下：對患兒頭頸部揉按神庭穴、大椎穴、百會穴、啞門穴、風池穴、四神聰穴、腦戶穴等，上肢揉按曲池穴、合谷穴、肩髃穴、尺澤穴等，下肢采用滾法按摩，并揉按足三里穴、環(huán)跳穴、委中穴、解溪穴、伏兔穴、承山穴等，每次按摩30 min，每日1次。對于4月齡仍不能翻身患兒，若患兒存在頭后仰姿勢，則屈頸捏拿雙風池穴，并協(xié)助患兒頭控式翻身；若患兒無頭后仰姿勢，則按壓左環(huán)跳穴、涌泉穴，協(xié)助患兒腿控式翻身，或揉按左曲池穴、肩髃穴，協(xié)助患兒臂控式翻身。對于7～8月齡仍不能主動俯爬患兒，治療師一手輕壓患兒手背，另一手按壓曲池穴、手三里穴、肩髃穴，引導患兒前臂用力，促進前臂俯爬動作形成。另外，治療師一手按壓患兒足拇趾背側(cè)，另一手輕壓涌泉穴，促進患兒足趾蹬地動作形成。上述干預方法均干預至患兒糾正月齡(根據(jù)患兒預產(chǎn)期計算的月齡)為12月齡。

1.3觀察指標 ①神經(jīng)行為評分(neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)：采用0～1歲神經(jīng)運動20項檢查[11]評價患兒6月齡、12月齡神經(jīng)行為，主要包括一般評估(6分)、主動肌張力(8分)、被動肌張力(8分)、原始反射(6分)及行為能力(12分)，由我院嚴格培訓合格的1名康復科醫(yī)師進行評價，總分為40分。②DQ評分：采用0～6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育檢查表[12]評價患兒6月齡、12月齡DQ情況，該檢查表主要包括大運動、精細動作、適應能力、語言、社交能力5個能區(qū)，共211項，每項分數(shù)為1分，若1項中有2個問題，則每個問題0.5分，總分為150分。由我院嚴格培訓合格的1名康復科醫(yī)師對患兒進行測試，其中智齡=檢查表總分/5；DQ=(智齡/實足月齡)×100，評價等級：高智能：DQ≥130分，中上智能：115分≤DQ<130分，中等智能：85分≤DQ<115分，中下智能：70分≤DQ<85分，智能低下：DQ<70分[12]。③后遺癥：兩組治療后均隨訪6個月，收集隨訪期間患兒腦性癱瘓、癲癇、智力低下等后遺癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時點間比較采用重復測量的方差分析；計數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒不同月齡NBNA評分比較 干預前后一般評估、主動肌張力、被動肌張力、原始反射及行為能力評分的主效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組間各指標的主效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；各指標組間和時點間存在交互作用(P<0.01)，兩組干預前后各指標的變化幅度不同，兩組干預6月齡、干預12月齡高于干預前，干預12月齡高于干預6月齡，且干預6月齡、干預12月齡觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組早產(chǎn)腦損傷患兒不同月齡NBNA評分比較 (分，

2.2兩組患兒不同月齡DQ評分比較 干預前后大運動、精細動作、適應能力、語言、社交能力評分的主效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組間各指標的主效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；各指標組間和時點間存在交互作用(P<0.05)，兩組干預前后各指標的變化幅度不同，兩組干預6月齡、干預12月齡高于干預前，干預12月齡高于干預6月齡，且干預6月齡、干預12月齡觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組早產(chǎn)腦損傷患兒不同月齡DQ評分比較 (分，

2.3兩組患兒隨訪期間后遺癥發(fā)生情況比較 兩組患兒治療后均隨訪6個月，隨訪期間觀察組共失訪2例，對照組失訪3例，總隨訪率為95.83%(115/120)。觀察組患兒總后遺癥發(fā)生率低于對照組(χ2=4.388，P=0.036)，見表4。

表4 兩組早產(chǎn)腦損傷患兒隨訪期間后遺癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

早產(chǎn)兒因自身腦發(fā)育及血管自主調(diào)節(jié)能力不完善，加之窒息、膿毒血癥、機械通氣等多種不良因素的影響，其腦損傷發(fā)生率不斷增加，嚴重影響患兒生命質(zhì)量。在嬰幼兒期，大腦發(fā)育具有良好的可塑性。早產(chǎn)腦損傷患兒若能早期得到系統(tǒng)干預，接受外界環(huán)境的良性刺激，則可促進患兒神經(jīng)突觸及大腦發(fā)育，激發(fā)患兒潛力，改善大腦結(jié)構(gòu)和功能發(fā)育，降低肢體或智力殘疾的發(fā)生風險。

早期干預是臨床常用于糾正出現(xiàn)或可能出現(xiàn)發(fā)育偏離正?；純旱木C合康復手段?，F(xiàn)有研究表明，早期綜合干預可促進早產(chǎn)兒神經(jīng)功能修復，減少腦癱、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生[13-14]。本研究結(jié)果顯示，對照組干預后NBNA評分及DQ評分均有改善，且后遺癥發(fā)生率為17.54%(10/57)。表明早期綜合干預可改善患兒神經(jīng)行為，促進神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，且后遺癥發(fā)生率低于相關(guān)報道的常規(guī)干預發(fā)生率[15]。早期綜合干預圍繞患兒神經(jīng)功能發(fā)育的關(guān)鍵時期，通過黑白卡、柔和音樂、全身撫摸、巴氏球前后晃動等認知功能訓練，促進患兒視覺、聽覺、觸覺及前庭發(fā)育，同時采用翻身、俯爬、游泳等主(被)動運動，改善患兒運動功能，給予患兒腦組織病變區(qū)域良性刺激，減少神經(jīng)細胞凋亡，促進腦組織修復，進而改善患兒預后效果。

穴位按摩是中醫(yī)重要的康復治療手段，在小兒腦癱、聽力損傷、疝氣等均有應用，臨床療效確切[16-18]。按摩穴位可促進早產(chǎn)腦損傷患兒肢體血液循環(huán)，改善中樞外周神經(jīng)傳導功能，濡養(yǎng)患兒肢體及其筋脈，進而達到舒筋活絡、扶正祛邪、行氣活血的目的[19-21]。本研究根據(jù)近治作用原理，在早期綜合干預的基礎(chǔ)上實施穴位按摩，結(jié)果顯示觀察組6月齡、12月齡NBNA及DQ各項目評分均高于對照組。表明，基于穴位按摩的早期綜合干預更能改善早產(chǎn)腦損傷患兒的神經(jīng)行為，促進早產(chǎn)腦損傷患兒大腦功能修復，改善患兒視覺、觸覺、聽覺及運動功能，提高患兒預后效果。本研究對患兒頭部、上肢、下肢采用穴位按摩，促進患兒全身各部位的血液循環(huán)，使腦損傷病灶處重新建立腦血管側(cè)支循環(huán)，增加腦血流灌注，緩解病灶對患兒神經(jīng)功能的損傷，同時，對翻身、俯爬困難的患兒采用穴位刺激的方法，引導或協(xié)助患兒頭(臂)控式翻身，促進前臂俯爬和足趾蹬地動作形成，改善早產(chǎn)腦損傷患兒中樞外周神經(jīng)傳導功能，形成運動傳導通路，進而改善患兒神經(jīng)行為和智能發(fā)育。另外，本研究采用Bobath康復技術(shù)及作業(yè)治療糾正患兒異常姿勢，改善患兒關(guān)節(jié)活動及手部精細動作，促進大腦運動功能的修復，減少腦性癱瘓的發(fā)生，達到康復目的。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后隨訪6個月的腦性癱瘓、癲癇、智力低下等后遺癥的發(fā)生率低于對照組。表明基于穴位按摩的早期綜合干預能更有效地改善早產(chǎn)腦損傷患兒的預后，其機制可能是早期干預可逆向改善患兒姿勢和肌張力，使損傷的大腦在良性刺激下得到功能的有效代償，充分開發(fā)大腦潛能，促進患兒行為發(fā)育，進而減少后遺癥的發(fā)生。另外，穴位按摩可以促使腦損傷患兒大腦側(cè)支循環(huán)的建立，改善神經(jīng)傳導功能，糾正不良姿勢，提高肌張力，促進患兒運動功能的恢復，同時通過12個月的不斷反復強化，減少患兒關(guān)節(jié)畸形、軟組織痙攣等的發(fā)生，促進患兒康復。但本研究樣本量有限，隨訪時間較短，無法判斷穴位按摩對患兒遠期后遺癥的影響，下一步將增大樣本量，爭取多中心研究，延長隨訪時間，進一步闡釋穴位按摩對早產(chǎn)腦損傷患兒后遺癥的影響。

綜上所述，基于穴位按摩的早期綜合干預可改善早產(chǎn)腦損傷患兒NBNA及DQ各項目評分，減少腦性癱瘓、癲癇等后遺癥的發(fā)生，改善患兒的預后。