直腸前突型便秘的中西醫(yī)結(jié)合治療進展

唐華

【摘 要】RC是指直腸前壁和陰道后壁向陰道疝出和突出，其發(fā)生的主要原因是盆底松弛性疾病所致的直腸前壁袋狀膨出至陰道腔。該病多見于中老年女性，發(fā)病后患者多出現(xiàn)排便困難等便秘癥狀，故盡早治療有利于阻止患者病情發(fā)展并減輕病癥給患者帶來的痛苦。目前臨床對RC的治療方法以起效快、治愈率高的手術(shù)為主，但術(shù)后存在并發(fā)癥多且易復發(fā)等問題，故將傳統(tǒng)中藥口服、刮痧、針灸、拔罐及按摩等應用于RC的治療，能很好地幫組患者機體修復與解決反復復發(fā)的問題。因此臨床應加強對RC便秘治療手段研究，盡可能地發(fā)揮中西醫(yī)藥結(jié)合治療的臨床優(yōu)越性，為解決患者病痛與尋求長效找到適宜的治療手段。

【關(guān)鍵詞】直腸前突;便秘;中西醫(yī)結(jié)合治療

【中圖分類號】R463.51 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2020）10--01

直腸前突（RC）即指直腸前壁突出，也就是直腸前壁向陰道后壁膨出形成的疝囊，主要是因盆底松弛性疾病導致直腸前壁袋狀膨出至陰道腔所致[1～2]。RC是造成女性出口梗阻型便秘最常見的病因之一，其發(fā)病率占頑固性便秘的30%～81%[3～5]。該病的發(fā)病機制目前尚不完全清楚，患者臨床主要表現(xiàn)為排便困難、肛門墜脹及擁堵梗阻感、排便耗時長與排便不凈等不適癥狀，甚者排便時需借助灌腸或手，此類患者若行排糞造影試驗多顯“土丘征”或“鵝頭征”，通過生理解剖結(jié)構(gòu)可觀察到女性直腸前方缺乏支撐力，再加上中老年女性的雌激素分泌水平較低而引發(fā)的全身組織松馳，尤其是更年期女性，使得直腸前突越明顯。懷孕、分娩對機體的傷害，不良的排便習慣等均會導致腹內(nèi)壓提升而引起薄弱的直腸陰道隔松弛膨出，從而導致RC的發(fā)生。相較于女性，男性的直腸前壁與前列腺和尿道毗鄰，使得擁有的支持力較為牢固，因而不易發(fā)生RC。手術(shù)是當前臨床治療RC最常用的手段，且術(shù)式較多，但遠期療效并不理想且并發(fā)癥多，患者便秘問題往往不能得到有效解決。該病中醫(yī)當屬“便秘”的范疇，中醫(yī)藥應用于治療RC有一定的臨床應用優(yōu)勢。本次筆者就RC便秘的中西醫(yī)結(jié)合治療進展綜述如下：

1 中醫(yī)藥療法

1.1 口服中藥

RC便秘患者配合中醫(yī)中藥輔助治療具有顯著效果，在國內(nèi)相關(guān)文獻報道較多。中藥內(nèi)服是以中醫(yī)辨證論治為理論基礎，重視病患體質(zhì)內(nèi)調(diào)，辨證施藥[6]。唐標[7]認為RC病因病機為脾陽虛陷、腎氣不固;葉宇飛[8]等在對321例患者的診療體會中也提出了該觀點。因此在治療該病時，臨床中醫(yī)辨證多選用補中益氣湯進行治療，以幫助患者緩解排便不盡、會陰下墜、大便干結(jié)等癥狀。徐志偉等[9]針對患者病癥，依據(jù)辨證施治原則，給出的藥方為：黨參、白芍各15g+當歸、生地各12g+桃仁、玉竹、紫蘇子、枳實各10g+黃芪、肉蓯蓉各25g+白術(shù)40g+木香8g+甘草6g，加水煎煮取汁，每天分早晚2次口服。該方具有健脾益腎、補氣固元、潤腸通便的功效，其研究報告顯示治療總有效率可高達99.13%。邊屯[10]在文獻中指出：RC便秘屬中醫(yī)虛證便秘范疇，病位雖在大腸，但本在肺脾腎，應用益氣潤腸湯治療[11]。組方為生黃芪30g+人參、玄參、白術(shù)、枳實、生甘草各15g+當歸、生地12g+升麻、柴胡、陳皮各8g+木香6g+郁李仁、肉叢蓉各20g，每日1劑，加水煎煮至400ml，分早晚兩次溫服，連續(xù)服用1個月為1個療程，共需服藥2個療程，結(jié)果顯示應用益氣潤腸湯后患者總有效率高達91.43%，而未應用中藥治療的對照組療效僅有77.14%。

1.2 針刺、艾灸、拔罐治療

針刺法是由中醫(yī)基礎理論進一步演化發(fā)展而來，借助針刺進行疾病的防治，該法具有適用范圍較廣，操作便捷且安全等臨床優(yōu)勢。馬高鋒[12]對RC便秘患者術(shù)后給予了針刺治療，先借助中醫(yī)辨證分虛證與實證的方法選擇適宜的穴位，若為虛證加脾俞、胃俞，采用補法，留針30分鐘。1周為1流程，連續(xù)治療2個療程，結(jié)果達到了預期理想。毛曦曄等[13]針刺中脘、天樞、腹結(jié)、氣海等穴位，結(jié)合電針治療功能性出口梗阻性便秘的方法，比單純使用生物反饋法療效更加顯著。采取較為溫和的艾灸法對特定穴位進行刺激，以通過調(diào)節(jié)患者肺腑氣機進而增進胃腸蠕動以促進排便。相關(guān)報道指出：應用走罐、灸法等刺激患者穴位，可發(fā)揮調(diào)暢腸胃道氣機與潤腸通便等功效。袁浩[14]等在進行艾灸治療同時，并囑患者多食瓜果蔬菜等富含纖維食物，結(jié)果顯示療效顯著。

1.3 刮痧、推拿按摩治療

刮痧是以中醫(yī)經(jīng)絡腧穴理論為基石，選擇專門制作的刮痧器具和對應刮痧方法，應用一定的保護肌膚不受損的物質(zhì)媒介，比如精油等物質(zhì)媒介，再用刮痧器具在體表處予以反復多次刮動，直至刮動體表位置呈現(xiàn)紅色粟粒狀或暗紅血點，即直至刮出“痧”以緩解病癥。中醫(yī)刮痧具有活血透痧的功效，因其簡便安全、療效顯著等優(yōu)勢而廣泛應用于臨床，適用于醫(yī)療與家庭保健。此法還可與針灸、拔罐等治療手段進行配合，進一步對患者進行全身調(diào)理以活血化瘀、驅(qū)邪排毒，達到促進新陳代謝、增加腸蠕動與排出毒素的效果。推拿術(shù)是中國古老的治病的方法，是目前中醫(yī)學的重要組成部分。推拿是一種非藥物的自然療法、物理療法，是指操作人員用雙手在患者身體上通過施加不同的力度、技巧來刺激特定部位，從而幫助患者恢復與促進機體機能好轉(zhuǎn)。這種手法“以人療人”，醫(yī)者通過雙手作用于患者的身體表面、受傷以及不適部位、、特定的穴位與疼痛部位，運用推、拿、按、摩、揉、捏、點、拍等多種方式，幫助患者將阻塞的經(jīng)絡打通，促進氣血流通、調(diào)和機體陰陽。由于該法簡便無副作用，治療效果良好，所以備受臨床推崇。葉青云[15]取中脘、天樞、大橫、關(guān)元、肝俞、腎穴、大腸俞進行按摩，從根本上改善臟腑氣機。蘭天等[16]用順時針圍繞肚臍揉腹外加穴位點按以改善患者排便情況，同時還囑患者每天不定時進行不限次提肛鍛煉，步驟為先將肛門夾緊收攏并向上提收肛門括約肌保持5秒靜止不動，然后再慢慢放松10秒此即完成1次提肛運動，以此達到促進肛周血液循環(huán)，緩解便秘及預防肛門疾患的目的。

2 西醫(yī)療法

2.1 治療RC的主要術(shù)式

目前治療RC的術(shù)式主要包括以PPH痔上粘膜環(huán)釘吻合術(shù)、STARR直腸切除術(shù)及RPH自動痔瘡套扎器術(shù)為代表的各種術(shù)式。PPH術(shù)作為近20年來肛腸微創(chuàng)手術(shù)的最突出進展之一，主要是建立在肛墊學基礎上，因為它能阻斷痔瘡的血流，借助環(huán)形切除痔核之上的粘膜，懸吊、提拉下垂的直腸粘膜，使膨出的直腸前壁轉(zhuǎn)變成一個繃緊的界面，增強直腸陰道隔的張力，去除前突形成的病因，該法具有手術(shù)時間短、手術(shù)損傷小、經(jīng)濟有效、術(shù)后恢復快等優(yōu)點。但如果僅采用手術(shù)治療因復發(fā)率與并發(fā)癥率較高而不能確保遠期療效，故僅借助手術(shù)來糾正RC無法從根本上改變直腸前突的問題，還需配合緩解便秘的中醫(yī)藥以輔助治療[17～18]。STARR術(shù)主要是針對直腸脫垂或直腸前突患者應用的一種微創(chuàng)手術(shù)，因單把吻合器切除的組織有限，對于重度前突或合并直腸內(nèi)脫垂的患者，應用兩個吻合器對患者直腸中下部位前后壁冗長、脫垂的粘膜及粘膜下層分別進行切除，幫助患者盡最大程度、最快恢復正常的直腸生理解剖結(jié)構(gòu)，此種方法選擇兩把PPH吻合器在患者直腸內(nèi)完成，患者耐受度高，痛苦小，術(shù)后直腸前突及直腸粘膜內(nèi)脫垂可得到明顯改善。目前針對 RC 的手術(shù)方式以STARR手術(shù)最為常用，國內(nèi)外研究報道短期療效尚可[19～20]。Gagliardi 等[21]報道，接受PPH-STARR手術(shù)后便秘癥狀均獲得很大程度改善，總滿意率達 65.0%。RPH術(shù)是當前治療RC的一種新型微創(chuàng)術(shù)，借助套扎，使得黏膜組織在7～10天內(nèi)發(fā)生缺血性壞死并脫落，同時加以消痔靈注射以促進壞死組織脫落和鞏固療效。在消除脫垂直腸黏膜的狀況下，痔組織發(fā)生粘連以加強直腸陰道隔張力，從根本上去除導致前突的病因。該微創(chuàng)手術(shù)具有操作便捷、術(shù)中出血少，恢復快等有點而深受臨床歡迎。

2.2 治療RC的手術(shù)方法

2.2.1 經(jīng)直腸修補治療

該術(shù)式分閉式縫合與閉式結(jié)扎兩種。前者多采用荷包縫合法，在前突病環(huán)外源大約0.5厘米位置予以縫合，出入針間距約0.3厘米，在陰道粘膜下包埋荷包圈內(nèi)粘膜與肌層，采取雙“8”字縫合與對空填補，同時予以注射消痔靈。閉式結(jié)扎主要采用褥式縫扎術(shù)，先將患者病囊基底拉緊并鉗夾住，行水平褥式縫扎，疝囊取“8”字縫縫扎。

2.2 經(jīng)陰道修補治療

該手術(shù)方法包括折疊縫合術(shù)與荷包縫合術(shù)兩種。折疊縫合術(shù)與是在患者陰道后壁中心位置取以一縱行切口至肌層，并向兩側(cè)鈍性分離至充分顯露前突的薄弱區(qū)，然后予以腸線縱行間斷折疊縫合直腸陰道隔和直腸縱肌，注意縫針時不要穿透直腸粘膜，最后用腸線間斷縫合粘膜切口并關(guān)閉創(chuàng)面。荷包縫合術(shù)是在患者陰道后壁中心位置直腸前突處將陰道粘膜切開，并鈍性分離至陰道粘膜下肌肉層并將其充分顯露，同時按照前后左右將其分成四個區(qū)域，分別在每個區(qū)域肌層進行荷包縫合，以手指感覺直腸前壁有加強感，彈性增強為度。

2.3 經(jīng)會陰修補治療

經(jīng)會陰修補治療包括會陰切開法、會陰分離縫合法、無張力補片修補術(shù)三種。

會陰切開法是在陰道與肛門之間的中心位置橫形取一長約0.5厘米的切口，用彎鉗向直腸分離，從肛內(nèi)凹陷的肛竇位置穿出，順著彎鉗切開的通道讓創(chuàng)面形成勺子狀，再結(jié)扎創(chuàng)面兩邊的齒線周圍組織。會陰分離縫合法是沿著直腸陰道隔間隙在會陰部皮膚切開一長5厘米左右梭形切口，逐漸將直腸陰道隔向上剝離，常分離至直腸前突上方粘膜即可，縱行切開陰道后壁粘膜，完整分離陰道后壁與直腸間組織直至雙側(cè)肛提肌，間斷橫行縫合膨出的直腸前壁粘膜，7-0可吸收絲線縫合雙側(cè)肛提肌共約5針，切掉過多的陰道后壁粘膜，再用可吸收線自內(nèi)向外逐層縫合陰道后壁粘膜至會陰部皮膚。無張力補片修補術(shù)是在會陰部肛門外括約肌皮下部前緣切一長約3-4cm的弧形口子，先切開皮膚，再依順序應用鈍性分離方法分離會陰淺筋膜及肛提肌中線交叉纖維，進入直腸陰道隔并向縱深及兩側(cè)分離，將聚丙烯補片剪成橢圓形并擇取對應大小補片置入，無張力修補缺損處以增強其力量，補片兩側(cè)與肛提肌固定并縫合皮膚。

3 RC便秘的中西醫(yī)結(jié)合治療情況及應用優(yōu)勢

RC便秘患者術(shù)后以排便困難、阻塞感、肛門與會陰部墜脹、大便不凈感為主要病癥表現(xiàn)。RC便秘是臨床較常見的一種慢性功能性疾病，是女性頑固性便秘中發(fā)病率最多的一種，患者群體以中老年女性居多，該病發(fā)病率顯著上升，已嚴重困擾患者的生活工作。故盡早治療RC便秘有利于阻止患者病情發(fā)展、減輕病癥帶來的痛苦。RC的病因較為復雜，是多種生理因素與病理改變的結(jié)果，反映出患者整體機能下降，配合中藥辯證論治可調(diào)整整個機體免疫狀態(tài)。便秘辯證分型以氣虛下陷和津液虧虛最多，應采用補中益氣、潤腸通便的方藥施治。根據(jù)臨床觀察，直腸前突膨出越深、發(fā)病時間越長者，療效越佳。故研究對象應以重度患者作為病例來源，最終的臨床研究效果可能會更好，若患者術(shù)后配合應用中醫(yī)藥方法進行聯(lián)合治療，對改善RC患者術(shù)后排便狀況有明顯作用，且經(jīng)濟適用、便捷安全，大量文獻表明，中西醫(yī)結(jié)合治療比單純西醫(yī)手術(shù)治療效果更為理想，臨床更值得推廣。

4 問題與展望

臨床當前對直腸前突的治療以手術(shù)為主，該種治療方式具有起效迅速，治愈率高與近期效果理想的優(yōu)點，但從長遠看，術(shù)后存在較多并發(fā)癥且易復發(fā)等問題。相關(guān)研究數(shù)據(jù)表明[22]，將傳統(tǒng)中藥內(nèi)服、刮痧、針灸、拔罐及按摩等在術(shù)前術(shù)后配合使用，有助于改善患者便秘癥狀、促進肛門功能恢復與解決易復發(fā)的問題。RC患者術(shù)后予以中醫(yī)藥治療，對治療與預防便秘均具顯著作用。我們應加強對RC便秘患者治療手段研究，盡可能地發(fā)揮中西醫(yī)藥結(jié)合治療的臨床優(yōu)越性，為解決患者病痛與尋求長效找到更加高效適宜的治療手段。

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