1例急性缺血性腦卒中靜脈溶栓后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化患者的護(hù)理

倪曉霞

【摘 要】探析積極、有效護(hù)理措施的實(shí)施，對(duì)1例急性缺血性卒中（AIS）患者溶栓治療后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的改善作用。通過(guò)密切觀察病情，積極有效的落實(shí)出血的觀察和控制血壓變化的措施，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，穩(wěn)定了患者的病情，促進(jìn)了患者的健康。

【關(guān)鍵詞】AIS;護(hù)理;溶栓治療

【中圖分類號(hào)】R391 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2020）10--01

血液中成分分布發(fā)生異常變化，導(dǎo)致血液中出現(xiàn)沉積物，血管被堵塞，進(jìn)而使血管中單位時(shí)間通過(guò)的血流量減少，腦部組織發(fā)生氧氣、血液缺乏情況，最終發(fā)展成急性缺血性腦卒中（AIS）。AIS約占全部腦卒中的80%[1]。針對(duì)AIS患者，目前臨床上有多種治療方法，不同發(fā)病階段的患者采用的治療方法也不盡相同，若患者發(fā)病不超過(guò)4.5h，靜脈溶栓是搶救AIS患者的最佳方法[2]。溶栓后對(duì)患者進(jìn)行再灌注治療，能夠短時(shí)間內(nèi)控制其病情，但同時(shí)患者也受出血轉(zhuǎn)化（HT）的威脅。

HT為AIS患者溶栓治療中的常見并發(fā)癥，當(dāng)血栓被溶解，腦組織的血流逐漸恢復(fù)正常時(shí)，腦部發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)較大，多年臨床實(shí)踐顯示，出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率可高達(dá)85%[3]。出血發(fā)生急且病情發(fā)展較快，若不及時(shí)實(shí)施有效的止血措施，患者有死亡風(fēng)險(xiǎn)。2019年9月，我院收治1例AIS患者，治療期間出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化，根據(jù)對(duì)該患者治療效果及具體病情觀察，制定相關(guān)的個(gè)體護(hù)理方案如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者男性，年齡69。因“被發(fā)現(xiàn)跌倒在地伴口齒不清3小時(shí)59分”于2019年9月30日14：40進(jìn)入急診卒中綠色通道。查體：患者語(yǔ)言能力差但神志清楚，左、右側(cè)肢體肌力分別為5級(jí)、1級(jí)。T 36.8℃，Bp 177/78mmHg，HR 72bpm，SpO2 100%，RR 22bpm，卒中量表NIHSS評(píng)分10分，既往有高血壓、糖尿病。進(jìn)行CT檢查，腦部組織血流異常，血管堵塞嚴(yán)重，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度影，頭顱CTA提示：左側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段輕度狹窄。實(shí)驗(yàn)室檢查：凝血酶原時(shí)間11.5s，ACL16.0s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.00，D-二聚體1009μg/L。

1.2 治療予轉(zhuǎn)歸

當(dāng)天14：49遂即給予急診rt-Pa靜脈溶栓。15：10送人SCU卒中病房，查體右側(cè)肌力4級(jí)，靜脈溶栓結(jié)束后，靜注丁苯酚酞治療，劑量為0.1L，開通側(cè)支循環(huán)，阿托伐他汀降脂抗動(dòng)脈硬化，谷胱甘肽清除氧自由基。溶栓后19小時(shí)出現(xiàn)右側(cè)肌力下降至2級(jí)，立即再次進(jìn)行CT檢查，發(fā)現(xiàn)出血，停用丁苯酞注射液，予苯磺酸氨氯地平片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片控制血壓。隔日再次作CT檢查，出血量得到控制，予早期康復(fù)治療。10天后再次行CT檢查，出血消失，右側(cè)肌力提高至4級(jí)，予氯吡格雷抗血小板聚集。10月14日轉(zhuǎn)康復(fù)科繼續(xù)康復(fù)。

2 護(hù)理評(píng)估與分析

AIS作為腦血管意外之一，發(fā)病急促，當(dāng)患者有明顯癥狀時(shí)已經(jīng)發(fā)病，盡管現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)技術(shù)相當(dāng)發(fā)達(dá)，但AIS死亡率仍居高不下，經(jīng)治療后存活的患者生活、工作也會(huì)受到不同程度的影響[4]。由于溶栓藥物問世以及臨床應(yīng)用， AIS患者發(fā)病率、死亡率均有所下降，但藥物溶栓所致的出血問題也不斷出現(xiàn)，極大影響了溶栓質(zhì)量，因此落實(shí)出血的觀察是重點(diǎn)。血壓上升是早期ASI患者的典型特征，血壓的上升是機(jī)體應(yīng)對(duì)異常的主要反應(yīng)，但同時(shí)也會(huì)使出血風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。血壓的變化與AIS患者靜脈溶栓預(yù)后密切相關(guān)，血壓的變化越大，腦出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高[7]，因此控制血壓的變化是難點(diǎn)。

3 護(hù)理

3.1 靜脈溶栓前的護(hù)理

3.1.1 急診院前檢查及護(hù)理

急診護(hù)士協(xié)助醫(yī)生詢問簡(jiǎn)要病史，急診醫(yī)生判斷患者病情，開通卒中綠色通道，聯(lián)系卒中小組，迅速了解是否存在溶栓的禁忌癥。立即予頭顱CT/CTA檢查，觀察顱內(nèi)血管、血流灌注情況。迅速完成血標(biāo)本采集，進(jìn)行血常規(guī)、心肌酶譜、卒中凝血、卒中生化等的檢查，排除溶栓禁忌癥。做好血壓的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，血壓在185/110mmHg以下，不易出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化[4]，評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損程度。此外，建立靜脈通道，共兩條并留置靜脈針，分別用于補(bǔ)液、溶栓藥物的供給。

3.1.2 心理護(hù)理

患者由于突然發(fā)病、肢體偏癱伴言語(yǔ)含糊，出現(xiàn)了恐懼、焦慮等消極心理。為消減上述不良情緒，詳細(xì)、系統(tǒng)的講述溶栓治療的必要性，并告知患者、家屬及時(shí)治療的優(yōu)勢(shì)，促使其配合醫(yī)護(hù)人員工作，也可以講述成功治療的案例，消除了患者的消極心理，主動(dòng)積極配合治療。

3.2 溶栓期間的護(hù)理措施

3.2.1 用藥的護(hù)理 根據(jù) rt-PA 0.9mg/kg使用劑量計(jì)算，藥物使用的劑量以及時(shí)間進(jìn)行嚴(yán)格控制，將rt-PA量的10%在1 min內(nèi)靜脈推注完成，剩下的劑量與生理鹽水100 ml相溶后對(duì)患者實(shí)施靜脈滴注，1h之內(nèi)滴完[5]。該患者體重80kg，rt-PA首劑7.6mg1min內(nèi)靜脈推注，余62.4 mg1h內(nèi)靜脈滴注，嚴(yán)格觀察補(bǔ)液通暢情況，防止藥物外滲，控制補(bǔ)液速度。

3.2.2 出血觀察 牙齦出血是AIS患者的并發(fā)癥之一，此并發(fā)癥較為常見，且在溶栓過(guò)程中極易發(fā)生[6]，為方便治療期間護(hù)理人員及時(shí)處理出血，治療前需做好宣教，并調(diào)查患者是否安有假牙，若為假牙治療前必須取下。每15min觀察患者出血情況，一旦發(fā)生牙齦出血，馬上用備用棉球、止血鉗等進(jìn)行處理，同時(shí)保持口腔清潔。溶栓過(guò)程中，不要隨意給予患者穿刺、切口等侵入性操作，且做好留置針部位的防護(hù)，避免針頭滑脫導(dǎo)致出血。插入鼻導(dǎo)管，給予患者適宜濃度氧氣，維持患者正常呼吸，防止黏膜受損。在溶栓后24h內(nèi)保證患者處于自然狀態(tài)下，不要留置多余導(dǎo)管[7]。該患者溶栓過(guò)程中未發(fā)生出血情況。

3.2.3 血壓監(jiān)測(cè)

采用恰到防護(hù)措施調(diào)控AIS患者血壓，能幫助提升治療質(zhì)量，進(jìn)而使患者生活質(zhì)量、生存率提高[8]。因此控制血壓，是將AIS患者治療期間的必要管理措施[9]。國(guó)際卒中試驗(yàn)后，其統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，AIS患者急性發(fā)作期，收縮壓、舒張壓控制在140-180、75-105mmHg范圍內(nèi)，患者預(yù)后是最為理想的[10]。而因該患者既往有高血壓病史，在溶栓治療期間血壓控制在上述范圍內(nèi)，且每10min測(cè)量一次。指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床，床上排便，給予患者尿壺及便盆，避免用力大便，必要時(shí)使用開塞露。用力排便易造成血壓增高，增加出血并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.4 神經(jīng)系統(tǒng)體征評(píng)估

靜脈溶栓過(guò)程中對(duì)該患者神經(jīng)系統(tǒng)體征（如瞳孔情況、意識(shí)水平、語(yǔ)言或者患側(cè)肢體的肌力等）評(píng)估頻次為15min一次，發(fā)現(xiàn)患者上述指征有惡化趨勢(shì)，需立即告知醫(yī)生處理，并及時(shí)停止溶栓，換用其它合適的藥物進(jìn)行治療，并再次對(duì)患者頭部進(jìn)行CT檢查。該患者靜脈溶栓開始后30min，右側(cè)肌力上升到4級(jí)，語(yǔ)言交流清晰。

3.3 溶栓后護(hù)理措施探析

3.3.1 用藥護(hù)理

患者靜脈溶栓結(jié)束后予丁苯酞注射液100ml靜脈滴注90ml/h，開通側(cè)支循環(huán)。阿托伐他汀40mg口服，降脂抗動(dòng)脈硬化。還原谷胱甘肽1.8g靜脈滴注，清除氧自由基。格列齊特緩釋片控制血糖。該患者使用降糖藥物時(shí)，除不定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖水平外，在每餐后還對(duì)患者空腹血糖進(jìn)行測(cè)量。觀察患者進(jìn)食情況，指導(dǎo)患者合理飲食，避免血糖過(guò)高或過(guò)低。

3.3.2 出血觀察

出血不僅會(huì)發(fā)生在溶栓期間，在溶栓后也極易出現(xiàn)，包括尿道、皮膚出血兩種常見類型[6]。肘部抽血處若產(chǎn)生瘀斑，說(shuō)明患者有出血癥狀，發(fā)現(xiàn)瘀斑后立即標(biāo)記，并告知醫(yī)生處理。除出血癥狀外，多數(shù)患者治療后48h內(nèi)，可能會(huì)出現(xiàn)嘔吐、頭痛等表現(xiàn)，且患者癥狀不一，該患者在靜脈溶栓后19h，右側(cè)肢體肌力由4級(jí)有下降至2級(jí)，立即報(bào)告醫(yī)生，予急查頭顱CT，提示左側(cè)基底節(jié)出血，出血量10ml。檢查患者血小板等功能均處于正常狀態(tài)，但患者出現(xiàn)頻繁嘔吐癥狀，經(jīng)檢查確定為消化道出血，及時(shí)處理后癥狀緩解[11]。

3.3.3 血壓監(jiān)測(cè)

靜脈溶栓結(jié)束后1h內(nèi)，每15min測(cè)量血壓。靜脈溶栓結(jié)束后24h內(nèi)，每30min測(cè)量血壓。該患者收縮壓范圍在145-172mmHg，舒張壓在70-95mmHg。靜脈溶栓結(jié)束后19h，發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，及時(shí)對(duì)患者血壓水平進(jìn)行調(diào)整，根據(jù)患者情況給予其相應(yīng)的降壓藥物，觀察用藥效果，患者在出血后11h，血壓突然下降至115/65mmHg，予羥乙基淀粉氯化鈉注射液靜脈滴注，血壓緩慢回升至145/76mmHg。血壓過(guò)低會(huì)造成腦灌注不足，引發(fā)再次腦梗。做好宣教，減少家屬探視，卒中病房每天探視半小時(shí)，限制3個(gè)家屬探視。避免患者情緒激動(dòng)，保持大小便通暢，盡可能集中操作，減少患者搬動(dòng)，絕對(duì)臥床，降低患者的血壓變化，減少患者再出血的可能。

3.3.4 早期康復(fù)護(hù)理

經(jīng)過(guò)治療患者病情處于穩(wěn)定期，此時(shí)需指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，可以顯著改善患者的肢體功能，減少殘障，還可以幫助患者提高生活自理能力，在改善預(yù)后的同時(shí)，加快患者身體恢復(fù)。腦卒中偏癱恢復(fù)從發(fā)病后數(shù)天開始，1～3個(gè)月恢復(fù)達(dá)最大限度，3個(gè)月后因各種繼發(fā)性障礙恢復(fù)減慢，故康復(fù)治療應(yīng)盡早介入[12]。10月2日復(fù)查CT未見出血增加，患者病情穩(wěn)定及血壓控制良好的情況下，給予患者患側(cè)肢體低頻脈沖電治療及中藥定向透藥療法，每天各20min。坐位訓(xùn)練每日2次，飯后20min。站立訓(xùn)練，予站立床輔助，每日1次，每次20min。治療過(guò)程中每10min測(cè)量血壓，觀察患者血壓情況，未超過(guò)最高限值。10月6日復(fù)查頭顱CT，無(wú)明顯變化，血壓控制良好收縮壓130-155mmHg，開始臥位式康復(fù)操訓(xùn)練，每日1次，每次30～40 min。10月12日，查體患者右側(cè)肌力為4級(jí)，復(fù)查頭顱CT，左側(cè)基底節(jié)出血已吸收。

4 護(hù)理體會(huì)

AIS屬于急危重癥，患者發(fā)病后應(yīng)立即進(jìn)行搶救治療，靜脈溶栓作為安全性高、效果較好的治療方法，在AIS患者搶救中的使用較為廣泛。但治療期間需注意配合相應(yīng)護(hù)理，避免某一環(huán)節(jié)存在漏洞，進(jìn)而提高臨床治療效果。在本次1例患者的護(hù)理中，我們及時(shí)評(píng)估到了患者的肌力改變，從而發(fā)現(xiàn)了患者的出血轉(zhuǎn)化，對(duì)患者進(jìn)行了個(gè)體化的血壓監(jiān)測(cè)，將患者的血壓控制在了理想狀態(tài)，疾病得到有效治療，右側(cè)肢體肌力也由入院時(shí)的1級(jí)提高到目前4級(jí)，未在進(jìn)展。兩周后予轉(zhuǎn)康復(fù)科系統(tǒng)康復(fù)治療。

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