基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化健康養(yǎng)老模式的可行性研究

蔣業(yè)娟　何毅

【摘 要】目的：研究基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化健康養(yǎng)老模式的可行性。方法：納入2017年03月至2018年03月間本單位轄區(qū)內(nèi)352例居家老人作為研究樣本，提供醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)，并于研究期滿后采集患者醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)前后的醫(yī)療滿意度、月平均治療負(fù)擔(dān)費(fèi)用、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、遵醫(yī)依從性、疾病知曉率、簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查問(wèn)卷（SF-36）差異。結(jié)果：所有患者接受醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)后的醫(yī)療滿意度（94.60%）與疾病知曉率（96.31%）均高于服務(wù)前（73.30%、66.76%），HAMD評(píng)分及月平均治療負(fù)擔(dān)費(fèi)用低于服務(wù)前，SF-36評(píng)分、遵醫(yī)依從性評(píng)分高于服務(wù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)能夠顯著改善社區(qū)老年患者的負(fù)性情緒，提升患者生活質(zhì)量，幫助其樹(shù)立良好的遵醫(yī)依從性，提升患者醫(yī)療滿意度與疾病知曉率，降低患者醫(yī)療支出，優(yōu)勢(shì)明顯。

【關(guān)鍵詞】基層;醫(yī)療機(jī)構(gòu);推廣;醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化;健康養(yǎng)老模式

【中圖分類號(hào)】R197.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2020）10--01

醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化健康養(yǎng)老模式的提出，使得社區(qū)老年人群的醫(yī)療養(yǎng)護(hù)問(wèn)題得到很大程度地解決，改善了老年人群看病難、看病貴的問(wèn)題，養(yǎng)老得到保障，不再過(guò)分依賴子女，家庭幸福指數(shù)與社會(huì)勞動(dòng)資源得到長(zhǎng)足進(jìn)步[1]。當(dāng)下，國(guó)內(nèi)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)主要由醫(yī)院或其他社會(huì)盈利組織承擔(dān)，前者相較于后者的優(yōu)勢(shì)在于，醫(yī)院本身屬于醫(yī)療行業(yè)主體，自身醫(yī)學(xué)水平高，開(kāi)展相應(yīng)服務(wù)更加直接與得心應(yīng)手，且在收費(fèi)方面相較于其他社會(huì)盈利組織而言普遍更具優(yōu)勢(shì)[2]。本文主要探討基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化健康養(yǎng)老模式的可行性，為納入352例居家老人參與研究，現(xiàn)整理研究結(jié)果，攜研究結(jié)論作以下論述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究開(kāi)展時(shí)間為2017年03月至2018年03月，期間納入本單位轄區(qū)內(nèi)352例居家老人作為研究樣本，男性192例，女性160例;年齡60～93歲，平均（78.62±9.83）歲;其中低保老人76例，肢體功能部分喪失老人76例，生活半自理老人及重點(diǎn)獨(dú)居老人200例;罹患單一疾病者68例，罹患兩種疾病者176例，罹患三種及以上疾病者108例;獨(dú)生子女者168例，非獨(dú)生子女者184例;有配偶者115例，喪偶者237例。研究報(bào)備本單位倫理委員會(huì)且獲得批準(zhǔn)，基線資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60周歲;居住地位于本單位轄區(qū)范圍內(nèi);知曉研究并自愿入組，簽署同意書;簽訂醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化合同;正常就醫(yī)困難，有申請(qǐng)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)需求者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：罹患惡性腫瘤等嚴(yán)重病，需長(zhǎng)期住院治療;合并嚴(yán)重臟器疾病者;認(rèn)知功能障礙或精神類疾病者;無(wú)法全程參與本次研究者。

1.2 方法

（1）家庭一對(duì)一健康教育：由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員定期上門，為老年患者提供系統(tǒng)的家庭一對(duì)一健康教育，主要介紹疾病的簡(jiǎn)單發(fā)病機(jī)制、用藥方法、影響因素、護(hù)理方法等內(nèi)容，告知患者醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)的核心宗旨、存在意義與必要性，使患者明確該項(xiàng)服務(wù)的工作性質(zhì)，以及如何聯(lián)系中心醫(yī)護(hù)人員尋求非常規(guī)時(shí)期（非巡診時(shí)期）的定向醫(yī)療服務(wù)。注意合理使用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)與多媒體，強(qiáng)化患者認(rèn)識(shí)與理解力;對(duì)于空巢老人、失能老人、嚴(yán)重心理問(wèn)題老人，需要加強(qiáng)家訪頻次。（2）中心-醫(yī)院聯(lián)合：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院簽訂合約，作為老年患者疾病發(fā)生時(shí)的主要醫(yī)療支持力量;社區(qū)全科醫(yī)師平日里為老年患者提供疾病檢查、基礎(chǔ)治療、健康指導(dǎo)等基本醫(yī)療服務(wù)，并作為患者-醫(yī)院轉(zhuǎn)診的媒介，負(fù)責(zé)醫(yī)院掛號(hào)、醫(yī)師預(yù)約、病史交接等服務(wù)，建立老年患者“綠色就診通道”，提升患者入院的就醫(yī)效率。（3）定期體檢：定期為老年患者提供體檢服務(wù)，用以監(jiān)控患者病情不同時(shí)期下的發(fā)展與變化;并基于患者病情進(jìn)展，提出合理的醫(yī)療指導(dǎo)建議，控制病情惡性進(jìn)展。（4）重建積極心態(tài)：定期組織病友聯(lián)誼會(huì)，安排讀書、看報(bào)、觀影、文藝表演等活動(dòng)形式，使老年患者在參加活動(dòng)之余，能夠放松身心;會(huì)上邀請(qǐng)健康管理表現(xiàn)佳的老人上臺(tái)簡(jiǎn)單演講，分享自身健康管理經(jīng)驗(yàn)，以及對(duì)自身疾病的看法與認(rèn)識(shí);通過(guò)這種交流與分享，利用患者的共情心理，使患者產(chǎn)生共鳴，收獲鼓舞，進(jìn)而增強(qiáng)對(duì)抗疾病的決心與勇氣;會(huì)上由專業(yè)心理治療師發(fā)言，通過(guò)合理的心理疏導(dǎo)，進(jìn)一步提升患者負(fù)性心理，最終重建積極心態(tài)。（5）建立科學(xué)的“家診”機(jī)制：家診即家庭疾病診治，周期性地開(kāi)展工作;上門診病避免患者家-中心兩頭跑，期間提供上門送醫(yī)送藥服務(wù)、上門用藥指導(dǎo)及進(jìn)一步的健康管理指導(dǎo)工作，減輕患者看病負(fù)擔(dān)。（6）建立家庭病床：針對(duì)有需要的患者開(kāi)設(shè)家庭病床服務(wù)，每日由社區(qū)醫(yī)護(hù)定時(shí)查房、護(hù)理，做好生命體征檢測(cè)等支持工作，并納入康復(fù)醫(yī)師予以患者康復(fù)支持，合理安置靜脈輸注等儀器設(shè)備。普通患者的家庭病床不作過(guò)多干預(yù)，要求采光好、通風(fēng)好、溫濕度適宜、房間白色為主色調(diào)，可放置綠植點(diǎn)綴。（7）病案管理：加強(qiáng)患者病案管理，病案書寫規(guī)范，為患者后續(xù)醫(yī)院就醫(yī)提供病情監(jiān)護(hù)依據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）醫(yī)療滿意度與疾病知曉率：采用本中心自制的醫(yī)療滿意度調(diào)查問(wèn)卷、疾病知曉率調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)估：①優(yōu)：80～100分;②良：60～79分;③差：0～59分。滿意度=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。（2）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）：內(nèi)涵24小條目，總分96分，分值越高表示抑郁越嚴(yán)重[3]。（3）遵醫(yī)依從性：采用本中心自制的依從性調(diào)查問(wèn)卷，評(píng)估患者遵醫(yī)依從性，內(nèi)涵疾病認(rèn)識(shí)、合理用藥、規(guī)范飲食、規(guī)范作息、良好自護(hù)五項(xiàng)評(píng)分維度，李克特5級(jí)評(píng)分，滿分25分，分值越高表示依從性越好。（4）簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查問(wèn)卷（SF-36）：主要觀察其中社會(huì)功能、一般健康狀況、生理機(jī)能、精神健康四項(xiàng)維度評(píng)分，取最終總分均值表示生活質(zhì)量，分值越高則情況越佳[4]。（5）月平均治療負(fù)擔(dān)費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

經(jīng)SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，x2檢驗(yàn);計(jì)量資料用（）表示，t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)療滿意度比較 所有患者接受醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)后的醫(yī)療滿意度高于服務(wù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組HAMD、SF-36、遵醫(yī)依從性評(píng)分及月平均治療負(fù)擔(dān)費(fèi)用比較

所有患者接受醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)后的HAMD評(píng)分及月平均治療負(fù)擔(dān)費(fèi)用低于服務(wù)前，SF-36評(píng)分、遵醫(yī)依從性評(píng)分高于服務(wù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組疾病知曉率比較 所有患者接受醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)后的疾病知曉率高于服務(wù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

老年人屬于社會(huì)中的弱勢(shì)群體，尤其失能老人、獨(dú)居老人、慢性病老人，就醫(yī)、照護(hù)的需求量大，但行動(dòng)不便、高昂的醫(yī)療費(fèi)用等因素，又與老年人群的切實(shí)就醫(yī)需求相背離，如何改善老年患者晚年健康問(wèn)題，就成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的重要話題。自新醫(yī)改政策頒布以來(lái)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療的服務(wù)性，尤其關(guān)注社區(qū)老年人群的醫(yī)療養(yǎng)護(hù)問(wèn)題。醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化理念的提出，極大程度上解決了社區(qū)老人的醫(yī)療需求，尤其對(duì)于喪偶、失能、獨(dú)生子女老人而言，醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化健康養(yǎng)老模式的出現(xiàn)，直接從根本上解決老年人看病難、看病貴的問(wèn)題[5]。

基層醫(yī)院推廣醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化醫(yī)療模式的優(yōu)勢(shì)在于，機(jī)構(gòu)本身具有一定的醫(yī)療服務(wù)水平，同時(shí)靠近社區(qū)，能夠更好地提供各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)。新醫(yī)改政策的提出，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)需要以人為本，突出公益屬性，基層醫(yī)院推廣醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化健康養(yǎng)老模式，是響應(yīng)新醫(yī)改政策號(hào)召，同時(shí)為醫(yī)院發(fā)展創(chuàng)新收的有益工作，值得關(guān)注。

吳霞等[6]研究指出，失能老人對(duì)待醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)的需求主要表現(xiàn)在健康檔案管理、緊急救護(hù)、定期體檢、上門醫(yī)療服務(wù)4個(gè)層面。本次我中心所推出的醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化健康養(yǎng)老服務(wù)模式，也充分涵蓋這4項(xiàng)工作，研究開(kāi)展前后取得重大進(jìn)步，所有患者接受醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)后的醫(yī)療滿意度與疾病知曉率均高于服務(wù)前，HAMD評(píng)分及月平均治療負(fù)擔(dān)費(fèi)用低于服務(wù)前，SF-36評(píng)分、遵醫(yī)依從性評(píng)分高于服務(wù)前，差異顯著。上述統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果提示，開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)，是能夠全面改善社區(qū)老人醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)的有價(jià)值工作。

葛晴霞等[7]研究更進(jìn)一步提示，醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)還可顯著提升患者自我護(hù)理能力，并強(qiáng)調(diào)家庭隨訪式健康宣教能夠顯著提升患者對(duì)自我護(hù)理的認(rèn)識(shí)與執(zhí)行能力。本次研究中，開(kāi)展家庭一對(duì)一健康教育，周期性地開(kāi)展這項(xiàng)工作，由中心醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)上門，講解有關(guān)疾病發(fā)病機(jī)制、用藥安全性及方法、疾病進(jìn)展影響因素鑒別及規(guī)避等各項(xiàng)內(nèi)容，提升患者自我護(hù)理水平與治療信心。中心-醫(yī)院聯(lián)合的服務(wù)模式，為患者開(kāi)通綠色就診通道，保障突發(fā)疾病下，患者能夠更及時(shí)地接受到系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)。平時(shí)定期體檢，能夠更好地監(jiān)測(cè)患者病情。開(kāi)展完善的病案管理工作，有助于患者轉(zhuǎn)診公立醫(yī)院時(shí)，醫(yī)師更好地了解患者病情進(jìn)展情況，進(jìn)而提供更具針對(duì)性的治療方案。開(kāi)展病友聯(lián)誼會(huì)、專項(xiàng)心理疏導(dǎo)等工作，幫助患者重建積極心態(tài)。針對(duì)有需要的患者，建立健全家庭病床護(hù)理機(jī)制，患者可在家中接受治療，確保簡(jiǎn)單用藥不出戶、疾病治療不出區(qū)，提高患者治療便捷性與舒適度，最終提升患者生活質(zhì)量，避免長(zhǎng)期入院治療下高昂的醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題[8]。綜合開(kāi)展各項(xiàng)工作，最終患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)均得到良好控制，提示醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化科學(xué)養(yǎng)老模式是一項(xiàng)積極有效的工作，可予關(guān)注。

綜上，醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)能夠顯著改善社區(qū)老年患者的負(fù)性情緒，提升患者生活質(zhì)量，幫助其樹(shù)立良好的遵醫(yī)依從性，提升患者醫(yī)療滿意度與疾病知曉率，降低患者醫(yī)療支出，優(yōu)勢(shì)明顯。

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