1例急性白血病患者使用化療泵持續(xù)PICC導(dǎo)管化療外滲的護(hù)理

張慧

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2020）10--02

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是臨床應(yīng)用較廣泛且技術(shù)成熟的靜脈通路，可以減少因反復(fù)靜脈穿刺帶來(lái)的痛苦，適用于需要長(zhǎng)期靜脈輸液、輸入刺激性強(qiáng)藥物等患者，尤其是腫瘤化療者，被稱為“生命綠色通道”。但在使用過(guò)程中會(huì)因?yàn)槎喾N原因而導(dǎo)致并發(fā)癥產(chǎn)生，2020年3月我科發(fā)生1例急性白血病患者使用化療泵持續(xù)PICC導(dǎo)管化療外滲的病例，經(jīng)過(guò)近2周的密切觀察與護(hù)理，組織損傷修復(fù)，導(dǎo)管功能恢復(fù)，現(xiàn)將護(hù)理過(guò)程報(bào)告如下

1 病例介紹

患者男性，62歲，因反復(fù)發(fā)熱1周，伴白細(xì)胞增高來(lái)院就診，后確診為急性白血病。醫(yī)囑給予化療方案為：NS100+伊達(dá)比星14mg/靜滴QD *3天，NS200ml+阿糖胞苷160mg/QD持續(xù)23小時(shí)化療泵輸注* 7天。予20日在B超定位下行左側(cè)貴要靜脈PICC穿刺術(shù)。當(dāng)日第一次穿刺置入導(dǎo)絲10cm左右后發(fā)生導(dǎo)絲無(wú)法置入，拔出后在原穿刺點(diǎn)下方約6cm處再次穿刺，置入導(dǎo)管順利，置入刻度50cm，當(dāng)日臂圍為22cm，胸片定位為T(mén)7水平。

患者21起于PICC處行長(zhǎng)期化療，23日上午護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者左上臂內(nèi)側(cè)穿刺點(diǎn)上方紅腫，患者主訴上臂有發(fā)漲感，當(dāng)時(shí)考慮出現(xiàn)了靜脈炎，醫(yī)囑給予康復(fù)新液局部外用，PICC導(dǎo)管繼續(xù)使用。

24日晨查體：患者左上臂內(nèi)側(cè)在穿刺點(diǎn)上方有10*5cm紅腫，較前一日加重，臂圍24cm，患者主訴脹痛，PICC穿刺點(diǎn)處有淡血性液體滲出，疑化療藥外滲，停止PICC導(dǎo)管使用，改另一手臂外周留置針射化療藥物，請(qǐng)靜療小組會(huì)診。當(dāng)日用2%利多卡因5ml+地塞米松5mg混合液局部封閉，并用喜遼妥在外滲處厚涂，每班1次，肢體抬高。

第二日（25日）查看患者肢體紅腫明顯較前日減輕，臂圍22.8cm但穿刺點(diǎn)有血性滲出，繼續(xù)給予喜遼妥厚涂TID， 抬高制動(dòng)。并與13：00于PICC導(dǎo)管處連接NS250ml/靜脈滴注，觀察穿刺點(diǎn)無(wú)加重滲出，上臂未見(jiàn)腫脹加重。

26日化療藥物仍由外周靜脈進(jìn)行，9：00時(shí)將化療輔助用藥接PICC滴入。14：30發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)上方肢體又出現(xiàn)了腫脹，當(dāng)時(shí)補(bǔ)液約進(jìn)入900ml，但無(wú)發(fā)紅，臂圍24cm，立即停止輸注，改外周靜脈輸入。當(dāng)時(shí)懷疑是否出現(xiàn)導(dǎo)管異位，行胸片定位示仍為T(mén)7水平，排除導(dǎo)管異位原因?；贾^續(xù)抬高，PICC導(dǎo)管繼續(xù)封管，局部仍用喜遼妥外涂，4日后肢體腫脹消退，臂圍22cm。3月3日，PICC封管一周后，再次連接補(bǔ)液滴注1400ml，導(dǎo)管通暢，滴注約9小時(shí)，肢體無(wú)腫脹，穿刺點(diǎn)無(wú)滲出，導(dǎo)管功能恢復(fù)。

2 藥物外滲原因分析

2.1 穿刺血管選擇不當(dāng) 第一次穿刺置入細(xì)導(dǎo)絲失敗后實(shí)際已在患者的血管壁上造成損傷，但是在再次穿刺時(shí)，仍選擇了同一根血管，并且是在第一次穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端。而血管壁損傷會(huì)增加藥物外滲概率。

2.2 忽視患者疾病因素 雖然常規(guī)情況下穿刺針對(duì)血管造成的損傷愈合較快，但操作者忽視了患者的病情，而且化療泵24h要連續(xù)7天持續(xù)治療，血管壁的小損傷可能就是一個(gè)大隱患。該患者為急性白血病，血小板低下，導(dǎo)致血液凝固功能較差，在血管穿刺的時(shí)候血管壁傷口無(wú)法及時(shí)凝血閉合[1]，而導(dǎo)致藥物外滲。

2.3 護(hù)士判斷錯(cuò)誤 患者在化療后第2天局部就出現(xiàn)了外滲，但因護(hù)士判斷錯(cuò)誤，誤以為是靜脈炎，導(dǎo)致藥物外滲程度加重。

3 護(hù)理

3.1 提高護(hù)理人員穿刺技術(shù) 靜脈穿刺不當(dāng)是導(dǎo)致化療藥物外滲最重要原因[2]，操作不當(dāng)會(huì)增加藥物外滲發(fā)生率，盡量保證穿刺一針見(jiàn)血，防止由于反復(fù)穿刺造成的血管內(nèi)膜損傷[3]。若有穿刺失敗情況，避免用同一靜脈遠(yuǎn)端進(jìn)行再次穿刺。做好患者的心理護(hù)理，使患者處于一種相對(duì)舒緩、放松的身體和精神狀態(tài)，可以預(yù)防患者因精神緊張導(dǎo)致血管痙攣而影響穿刺成功率。

3.2 及時(shí)正確判斷、處理藥物外滲 發(fā)生化療藥物外滲，在沒(méi)有拮抗劑的情況下，盡早使用利多卡因5ml+地塞米松5mg局封是一個(gè)簡(jiǎn)單有效的方法。喜遼妥乳膏局部外用能改善血液循環(huán)，抑制組織中的蛋白酶、透明質(zhì)酸酶的活性，具有抑制滲出和加速炎性物質(zhì)吸收的作用[4]。因此將喜遼妥均勻涂于外滲部位，每日1-3次，可以促進(jìn)組織修復(fù)，減輕局部腫脹。

3.3 及時(shí)觀察巡視 臨床時(shí)有留置中心靜脈導(dǎo)管因多種原因而導(dǎo)致藥物外滲的報(bào)道，化療過(guò)程中護(hù)士要做到有效巡視、觀察，不能因患者留置了中心靜脈導(dǎo)管而掉以輕心。密切觀察局部皮膚顏色和完整性，監(jiān)測(cè)臂圍變化。聽(tīng)取患者主訴，密切觀察外滲部位轉(zhuǎn)歸情況、藥效和不良反應(yīng)。

4 小結(jié)

通過(guò)本案例我們深刻地認(rèn)識(shí)到，護(hù)理人員應(yīng)不斷提高自身的專業(yè)技能，結(jié)合患者病情與實(shí)踐相結(jié)合，避免出現(xiàn)操作失誤情況。應(yīng)正確認(rèn)識(shí)化療藥一些特殊的不良反應(yīng)，即使是中心靜脈通道輸注，在患者有疼痛等主訴時(shí)也必須立即停止導(dǎo)管內(nèi)輸液，及時(shí)查找根本原因，進(jìn)行早期治療和護(hù)理干預(yù)，最大程度減輕傷害，提高靜脈輸液的安全性與可靠性，促使護(hù)理質(zhì)量的提高。

參考文獻(xiàn)

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