淺析PICC置管技術(shù)及并發(fā)癥的處理

李晶晶　俞慶華

【摘 要】目的：探討PICC置管技術(shù)及其并發(fā)癥的處理。方法：回顧我科2017年5月～2019年8月77例置管技術(shù)，分析并發(fā)癥的原因，總結(jié)處理措施。結(jié)果：其中1例因?qū)Ч茏枞纬龑?dǎo)管，其他均順利完成治療方案后拔管。結(jié)論：熟練的PICC置管技術(shù)，可以減少或避免并發(fā)癥;及時有效的處理并發(fā)癥，做好導(dǎo)管維護(hù)工作，可確保患者順利完成治療。

【關(guān)鍵詞】PICC置管;并發(fā)癥

【中圖分類號】R473.73 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851（2020）10--02

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧我科2017年5月～2019年8月采用PICC置管共77例，其中男性患者61例，女性16例，年齡22～89歲，鼻咽癌43例，肺癌18例，食管癌16例。留置的PICC導(dǎo)管均為美國巴德生產(chǎn)的4Fr三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，其中出現(xiàn)4例送管困難，導(dǎo)管阻塞4例，局部血栓1例，經(jīng)處理后其中1例導(dǎo)管阻塞拔除導(dǎo)管，其他均順利完成治療方案后拔管。

2 PICC置管技術(shù)

2.1 在放置導(dǎo)管之前，先了解患者的治療方案，其次了解患者的身體狀況，包括患者的凝血功能、營養(yǎng)狀況、生命體征、血管情況等方面，穿刺點周圍避開血腫或潰瘍，并選擇合適的導(dǎo)管類型，長度和內(nèi)徑根據(jù)患者的體重而定。

2.2 在導(dǎo)管置管過程中時刻留意患者的身體狀況，穿刺處的皮膚保持干燥清潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

2.3 成功置管后，使用導(dǎo)管固定裝置及3M透明敷貼固定導(dǎo)管，并記錄導(dǎo)管的置管長度和外露長度、導(dǎo)管名稱、型號、體內(nèi)位置有無到達(dá)上腔靜脈。觀察穿刺點有無出血，液體流速是否通暢，患者有無心慌等不適。認(rèn)真嚴(yán)格觀察患者體溫的變化（體溫是PICC留置期間感染情況監(jiān)測的重要指標(biāo)）。

3 并發(fā)癥及處理的方法

3.1 靜脈炎

3.1.1 發(fā)生原因 PICC置管后發(fā)生靜脈炎與PICC導(dǎo)管的選擇不當(dāng)、留置導(dǎo)管的位置不佳、導(dǎo)管局部的固定不當(dāng)、患者的體質(zhì)和凝血狀態(tài)等因素有關(guān)。這些因素都可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)靜脈炎，在導(dǎo)管置管后1周內(nèi)較常見[1]。

3.1.2 預(yù)防及處理 穿刺前選擇粗、直、彈性好的靜脈，放置PICC管動作要輕柔，防止對血管內(nèi)膜反復(fù)損傷。發(fā)生靜脈炎可用紅外線照射局部，外涂喜療妥軟膏。穿刺部位無滲血后可以適量運動，如：握拳、伸展等柔和運動。

3.2 送管困難 在我科77例置管中，有4例送管困難，其中有一例送管困難成功置管后一個月，置管靜脈（貴要靜脈）遠(yuǎn)心端出現(xiàn)了血栓，予溶栓治療后PICC管可正常使用。另外3例成功置管后順利完成治療方案后拔管。

3.2.1 發(fā)生原因 與外周血管畸形、心理緊張導(dǎo)致血管出現(xiàn)痙攣有關(guān)[4];送管的難度也與護(hù)士的熟練程度有關(guān)，如患者的血管多次穿刺損傷了血管內(nèi)膜，易導(dǎo)致送管困難。

3.2.2 預(yù)防與處理 選擇與靜脈匹配的導(dǎo)管類型，若該型號不符合不能使用。如果送管過程中有任何阻塞，應(yīng)首先將導(dǎo)管退出1至2厘米后再次將其緩緩送入。在操作過程中，醫(yī)護(hù)人員可以通過和患者的溝通交流，轉(zhuǎn)移他們的注意力等方式緩解患者的心理壓力和緊張的心情;置管側(cè)肢體保持良好的位置，便于穿刺。

3.3 導(dǎo)管堵塞 在我科77例置管中，有4例出現(xiàn)導(dǎo)管部分或完全堵塞，經(jīng)溶栓處理后其中1例導(dǎo)管完全阻塞無法再通拔除導(dǎo)管。

3.3.1 發(fā)生原因 體位不當(dāng)致導(dǎo)管扭曲;輸注脂肪乳或者靜脈營養(yǎng)液、甘露醇、化療藥等特殊藥物過程中，僅僅是全部輸液開始及結(jié)束時常規(guī)沖管和封管，而中途輸注脂肪乳或者靜脈營養(yǎng)液、甘露醇、化療藥等特殊藥物過程中前后未及時進(jìn)行沖管和封管;或體位不當(dāng)可引起血液回流，導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)血液凝聚，形成血栓;患者的血液呈高凝狀態(tài);使用非配伍禁忌藥物時未徹底用生理鹽水沖洗，致藥物沉淀阻塞導(dǎo)管;從導(dǎo)管靜脈采血也可造成導(dǎo)管堵塞[5]。

3.3.2 預(yù)防及處理 預(yù)防措施：第一，采取適當(dāng)有效的健康教育方式，在置管前、后對患者及家屬做好導(dǎo)管維護(hù)知識宣教，宣教過程中需注意與患者及家屬的溝通反饋，評估患者及家屬對宣教內(nèi)容的理解和掌握程度，評估其遵醫(yī)性及執(zhí)行力;第二，根據(jù)藥物的性質(zhì)合理安排補(bǔ)液順序，調(diào)整液體流速，特殊藥物如血液制品、乳劑、甘露醇、TPN等，因其分子量大、黏稠性高，故容易黏附在導(dǎo)管腔內(nèi)導(dǎo)致堵塞，輸液完畢后，應(yīng)用生理鹽水沖管，減少有形成分子的附著，可預(yù)防性堵管。第三，有研究表明脈沖式正壓封管能夠使管道發(fā)生堵塞的情況得到有效解除[6]。對于已經(jīng)發(fā)生的導(dǎo)管堵塞，應(yīng)分析原因，避免猛烈沖管導(dǎo)致導(dǎo)管破裂。對于特殊患者如高血壓、靜脈壓過高、肺癌等原因?qū)е碌男厍粌?nèi)壓力過大的患者應(yīng)用肝素封管[3];第四，評估患者置管手臂活動的情況，指導(dǎo)患者適度活動，但幅度不宜過大，置管側(cè)肢體予握球運動，每天5-10次，每次握球至少10次，促進(jìn)置管手臂的血液回流，減少血栓形成，禁止置管側(cè)肢體負(fù)重[3]。

3.4 穿刺失敗

3.4.1 發(fā)生原因 與護(hù)士的技能熟練程度及患者血管無彈性等因素有關(guān)。

2.4.2 預(yù)防及處理 穿刺失敗會增加患者的不適及影響治療方案的完成，提高穿刺成功率需關(guān)注以下注意事項。首先，要做好與患者的溝通，在穿刺前說明留置管道的目的，功能和注意事項，及時與患者及家屬溝通，使其有足夠的心理準(zhǔn)備，盡可能放松配合置管。其次，評估置管過程中可能出現(xiàn)的突發(fā)狀況，并有應(yīng)急處理預(yù)案，再次，操作者應(yīng)具備良好的心理狀態(tài)，嚴(yán)格執(zhí)行操作程序，并給予患者安全感。

3.5 導(dǎo)管脫出

3.5.1 發(fā)生原因 與患者的活動太頻繁或者活動方式不恰當(dāng)，導(dǎo)管固定不當(dāng)或更換敷料時操作有瑕疵有關(guān)。

3.5.2 預(yù)防及處理 但凡發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出，評估導(dǎo)管脫出的程度，是否適宜繼續(xù)使用并及時記錄相關(guān)情況信息，進(jìn)行X射線檢查以確定導(dǎo)管位置，不適宜使用者拔除導(dǎo)管以避免發(fā)生意外;適宜繼續(xù)使用者，予換藥或修剪導(dǎo)管外露長度作為中長導(dǎo)管使用，并選擇合適的敷料妥善固定。了解患者的生活習(xí)慣，指導(dǎo)相關(guān)注意事項，避免導(dǎo)致導(dǎo)管脫出的相關(guān)活動，嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，防止因人為因素影響出現(xiàn)導(dǎo)管脫出。護(hù)理人員換藥時動作輕柔，以防止因操作不當(dāng)導(dǎo)致的導(dǎo)管脫出。

3.6 導(dǎo)管相關(guān)性感染

3.6.1 發(fā)生原因 患者遵從性差，不定時回院維護(hù)導(dǎo)管易引起感染，對護(hù)士交代的注意事項不放在心上。夏天炎熱時患者出汗較多，貼膜容易卷邊、潮濕，在高溫、潮濕環(huán)境下有利于細(xì)菌繁殖，在患者帶管期間，隨著患者的手臂運動，外露導(dǎo)管在肘窩處向血管內(nèi)移行，會增加感染風(fēng)險。

3.6.2 預(yù)防及處理 PICC穿刺點周圍出現(xiàn)紅、腫、熱、痛并伴有膿性分泌物時，我科常用的處理方法是：先留取膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，換藥時先順著離心方向輕輕擠出膿液，然后PICC管常規(guī)維護(hù)消毒后，局部用慶大霉素16萬U倒入無菌紗布濕敷局部30分鐘后，充分待干5分鐘，再用無菌紗布包扎固定，或者可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗選擇合適的藥物濕敷，每天一次。加強(qiáng)患者的遵醫(yī)性，鼓勵患者及家屬共同參與，指導(dǎo)患者及家屬日常維護(hù)PICC管的方法及注意事項。

4 結(jié)論

綜上所述，外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是一種科學(xué)有效的靜脈輸液途徑，可以減少患者重復(fù)穿刺的痛苦，減少化療藥物或高滲藥物對血管的刺激，保護(hù)外周靜脈，提高患者的生活質(zhì)量。熟練的掌握置管技術(shù)，可提高置管成功率，可以減少或避免并發(fā)癥;出現(xiàn)并發(fā)癥后，及時有效的處理，做好導(dǎo)管維護(hù)工作，可確?；颊唔樌瓿芍委?。

參考文獻(xiàn)

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