探究早期乳腺腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中加強(qiáng)保留肋間臂神經(jīng)

莫文膠

【摘 要】目的：通過對比分析乳腺癌患者早期乳腺腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中切除肋間臂神經(jīng)和加強(qiáng)保留肋間臂神經(jīng)的其臨床療效，揭示加強(qiáng)保留肋間臂神經(jīng)對乳腺腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)患者的遠(yuǎn)期作用優(yōu)勢。方法：回顧性分析2016年3月至2017年5月來我院接診的行乳腺腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的29例乳腺癌早期患者的臨床資料，上述患者依據(jù)有無保留肋間臂神經(jīng)分為保留組（15例）和切除組（14例）。通過對上述兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目以及平均住院時間的對比分析;并于術(shù)后不同時間分別對比分析兩組患者術(shù)后并發(fā)癥如感覺障礙發(fā)生率、上肢水腫發(fā)生率、局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移率差異。結(jié)果：兩組患者的一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。保留組患者的平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和住院時間明顯低較切除組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）。此外，保留組患者術(shù)后1月、3月、6個月和12個月的感覺障礙發(fā)生率分別為：0%（0例）、6.67%（1例）、13.33%（2例）和20.00%（3例）;上肢水腫發(fā)生率為：0%（0例）、6.67%（1例）、13.33%（2例）和20.00%（3例）;局部復(fù)發(fā)率為：0%（0例）、0%（0例）、6.67%（1例）和20.00%（3例）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率為：0%（0例）、0%（0例）、6.67%（1例）和13.33%（2例），較切除組患者術(shù)后相同時間點的感覺障礙發(fā)生率為：7.14%（1例）、14.29%（2例）、21.43%（3例）和35.71%（5例）;上肢水腫發(fā)生率為：7.14%（1例）、14.29%（2例）、21.43%（3例）和35.71%（5例）;局部復(fù)發(fā)率為：7.14%（1例）、14.29%（2例）、28.57%（4例）和35.71%（5例）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率為：7.14%（1例）、21.43%（3例）、28.57%（4例）和28.57%（4例）相比明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：加強(qiáng)保留肋間臂神經(jīng)能夠有效降低乳腺癌患者早期乳腺腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低術(shù)后腫瘤的惡性發(fā)展，提高患者的生存和生命質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】乳腺腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù);乳腺癌;保留肋間臂神經(jīng);遠(yuǎn)期效果

Exploring the long-term effects of strengthening the intercostal brachial nerve during early axillary lymph node dissection

[Abstract] Objective：By comparing and analyzing the clinical efficacy of resecting the intercostobrachial nerve and strengthening the intercostobrachial nerve in the early stage of breast axillary lymph node dissection in breast cancer patients， the long-term advantages of strengthening the intercostobrachial nerve in patients with breast axillary lymph node dissection are revealed.Methods：Retrospectively analyzed the clinical data of 29 early breast cancer patients who underwent breast axillary lymph node dissection from March 2016 to May 2017.The patients were divided into the retention group according to the presence or absence of intercostal brachial nerves （15 cases） and resection group （14 cases）.The average operation time， blood loss， number of breast axillary lymph node dissection and average hospitalization time were compared between the two groups.The postoperative complications such as sensory disturbance were compared between the two groups at different time point after operation.Incidence， incidence of upper extremity edema， local recurrence rate， and distant metastasis rate.Results：The general data of the above patients were not statistically significant （P>0.05）.The mean operative time， blood loss， number of lymph node dissection， and length of hospital stay were significantly lower in the retention group than in the resection group， with a statistically significant difference （P>0.05）.In addition， the incidence of sensory disturbances at 1， 3， 6and 12 months after surgery was 0 （0 case）， 6.67% （1 case）， 13.33% （2 cases） and 20.00% （3cases）.The incidence of upper extremity edema was 0 % （0 cases）， 6.67% （1 cases）， 13.33% （2 cases） and 20.00% （3 cases）; local recurrence rate was 0 （0 case）， 0 % （0 case）， 6.67 （1 case） and 20.00% （3 cases） and distant metastatic rate：0% （0 case）， 0% （0 case）， 6.67% （1 case） and 13.33% （2 cases）.For example， the incidence of sensory disturbances at 1， 3， 6 and 12 months after surgery was 7.14% （1 case）， 14.29% （2 cases）， 21.43% （3 cases） and 35.71% （5 cases）.The incidence of upper extremity edema：7.14% （1 case）， 14.29% （2 cases）， 21.43% （3 cases） and 35.71% （5 cases）; The incidence of local recurrence rate were 7.14% （1 case）， 14.29% （2 cases）， 28.57% （4 cases） and 35.71% （5 cases） and the incidence of distant metastasis rate were 7.14% （1 case）， 21.43% （3 cases）， 28.57% （4 cases） and 28.57% （4 cases）.There was a statistically significant difference （P<0.05）.Conclusion：Strengthening the retention of the intercostal brachial nerve can effectively reduce the incidence of postoperative complications of breast axillary lymph node dissection in breast cancer patients， reduce the malignant development of postoperative tumors， improve the survival and quality of life of patients， and is worthy of clinical application.

[Key words] Early axillary lymph node dissection; Breast cancer; Preserved intercostal brachial nerve; Long-term effect

【中圖分類號】R655.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2020）10--01

乳腺癌（Breast cancer，BC）是高發(fā)與女性乳腺腺上皮組織的一類常見惡性腫瘤，全球每年有50多萬人死于乳腺癌，近年來其發(fā)病率隨著人們生活環(huán)境和飲食習(xí)慣的不斷改變而持續(xù)增長，嚴(yán)重威脅女性的生命健康[1，2]。目前有關(guān)乳腺癌等惡性腫瘤的具體發(fā)病病因尚未完全闡明，但相關(guān)研究報道多種物理因素如高劑量長時間的胸部輻射和外源性雌激素攝入、肥胖、嗜酒以及乳腺癌相關(guān)的突變基因均可誘導(dǎo)腫瘤的發(fā)生，且早期乳腺癌通常無明顯癥狀和體征，容易被忽視，臨床上常通過體檢或乳腺癌篩查發(fā)現(xiàn)[3]。在過去的幾十年里，改進(jìn)的篩查、診斷和治療方法等的發(fā)展顯著降低了BC患者的死亡率[4]。針對乳腺癌的臨床治療主要以乳腺切除合并腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)或保乳根治術(shù)為主，其中癌癥患者全乳切除術(shù)中肋間臂神經(jīng)被連同切除患者術(shù)后多伴發(fā)不同程度的感覺功能障礙、上肢水腫以及對腫瘤局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移敏感性降低等并發(fā)癥，嚴(yán)重降低患者術(shù)后的生存和生活質(zhì)量[5，6]。因此，本研究旨在探究保留肋間臂神經(jīng)在早期乳腺癌行乳腺腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中的遠(yuǎn)期作用效果，為臨床降低患者術(shù)后并發(fā)癥并提升患者生存時間提供新依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 實驗對象 回顧性分析我院2016年3月至2017年5月期間收治的行乳腺腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的乳腺癌早期患者29例。其中，乳腺癌早期ALND中保留肋間臂神經(jīng)組患者15例（ICBN 保留組），切除肋間臂神經(jīng)組14例（ICBN 切除組）。上述兩組患者間平均年齡為（42.13±1.7）歲，BMI指數(shù)為（21.25+1.1）kg/㎡，患者的手術(shù)方法，組織學(xué)類型和臨床分期均具有可比性，無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 保留組：15例患者乳腺癌早期ALND患者行保乳加乳腺腋窩淋巴結(jié)清掃保留肋間臂神經(jīng)治療;切除組：14例乳腺癌早期ALND患者行保乳加乳腺腋窩淋巴結(jié)清掃切除肋間臂神經(jīng)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 對比分析兩組患者的手術(shù)時間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和住院時間差異;并分別于術(shù)后1、3、6和12個月對比分析兩組患者的感覺障礙（麻木和疼痛）發(fā)生率、上肢水腫發(fā)生率、局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率等術(shù)后并發(fā)癥的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0軟件，計量資料采用t檢驗，以（）表示;計數(shù)資料采用檢驗，以百分比（%）表示。所有統(tǒng)計檢驗均為雙側(cè)概率檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般手術(shù)資料對比分析

ICBN保留組患者與切除組患者的平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目以及住院時間等一般資料無明顯差異（P<0.05），如下表1示。

2.2 兩組患者的感覺障礙對比分析

ICBN保留組患者術(shù)后1、3、6和12個月的感覺障礙（麻木和疼痛）發(fā)生率較切除組患者相比明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），如下表2示所示。

2.3 兩組患者的上肢水腫對比分析

ICBN保留組患者術(shù)后1、3、6和12個月的上肢水腫發(fā)生率較切除組患者相比明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），如下表3示所示。

2.4 兩組患者的局部復(fù)發(fā)率對比

ICBN保留組患者術(shù)后1月、3月、6月和12月的局部復(fù)發(fā)率較切除組患者相比明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），如下表4示所示。

2.5 兩組患者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率對比

ICBN保留組患者術(shù)后1、3、6和12個月的局遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較切除組患者相比明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），如下表5示所示。

3 討論

乳腺癌是女性中最常見的癌癥。在亞太地區(qū)，乳腺癌占女性癌癥診斷的16.1%，其中與癌癥相關(guān)的死亡率高達(dá)7.0%。早期通過乳房切除手術(shù)能夠?qū)εR床上淋巴結(jié)陰性乳腺癌伴隨一個或多個淋巴結(jié)活轉(zhuǎn)移以及局部區(qū)域性選擇治療達(dá)到良好療效。近年來，乳腺癌的發(fā)病率逐漸上升引起國內(nèi)外的高度重視。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，腫瘤細(xì)胞和分子生物學(xué)知識的日益更新，臨床上對肋間臂神經(jīng)局部解剖以及功能的大量深入研究，促進(jìn)了對早期乳腺癌淋巴結(jié)清掃術(shù)患者的治療加上人們對生活質(zhì)量要求的大幅提升，乳腺癌患者乳腺腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留ICBN的重要性得到了越來越多的認(rèn)可[8，9]。臨床上乳腺癌前哨淋巴結(jié)（NSLNs）轉(zhuǎn)移患者多采用腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND）。盡管，ALND對 NSLNs轉(zhuǎn)移陽性乳腺癌患者的最佳治療目前仍有爭議。針對上述患者，接受ALND治療沒有任何療效，預(yù)后信息很少，并且可能與不必要的術(shù)后手臂不良反應(yīng)發(fā)生率密切相關(guān)[10， 11]。近年來大量研究表明，PMPS的發(fā)生與術(shù)中損傷或切除肋間臂神經(jīng)（ICBN）有關(guān)，保留該神經(jīng)既能夠有效降低患者術(shù)后PMPS發(fā)生率，同時顯著改善患者對術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的敏感性[12]。因此，近年來ICBN的重要性在臨床上被廣泛認(rèn)可和推廣，國內(nèi)外眾多臨床治療中均加強(qiáng)對該神經(jīng)的保留[13]。

研究報道保留ICBN對早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)患者術(shù)后生存和生活至關(guān)重要。早在1974年，Assa等建議在乳房根治術(shù)中保存ICBN。保留肋間臂神經(jīng)在不影響病人生存情況下顯著改善感覺缺失以及其他長期癥狀[14]。ICBN幾乎平行于腋窩靜脈，在85%-93%的臨床病例中，ICBN位于腋窩第二肋間隙，將腋間隙分為上下兩部分。Wu P等[15]根據(jù)胸外側(cè)靜脈與ICBN存在相互交叉作用，將腋窩纖維脂肪組織分為4個區(qū)域，通過對剝離上述組織，能夠顯著提高保留腋窩血管神經(jīng)患者的手術(shù)成功率。然而，在過去的10年中，關(guān)于ICBN在乳腺癌手術(shù)中的相關(guān)報道較少。近年來隨著越來越多的早期乳腺癌患者接受篩查和SLNB被廣泛接受，需要接受ALND13的患者減少;ICBN在ALND的保留一直被大多數(shù)外科醫(yī)生所接受[16]。

本研究通過對2016年3月至2017年5月來我院就診并行行乳腺腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的29例乳腺癌早期切除患者臨床資料回顧性分析。上述患者中保留肋間臂神經(jīng)患者15例，切除肋間臂神經(jīng)14例。兩組患者的平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目以及平均住院時間等一般手術(shù)資料無明顯差異。通過對上述臨床研究數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)與切除肋間臂神經(jīng)術(shù)相比，保留肋間臂神經(jīng)能夠顯著降低患者術(shù)后不同時間點的感覺功能障礙、上肢水腫發(fā)生率，同時能夠有效抑制患者額局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，提示乳腺癌早期患者行保留ICBN在有望改善患者的生命質(zhì)量和延長患者生命，值得臨床大力推廣應(yīng)用。ALNDI患者保留ICBN被認(rèn)為是與SLNB相輔相成的早期乳腺癌治療方法。研究發(fā)現(xiàn)保留ICBN能夠有效抑制多種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，保留ICBN能夠有效降低乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)患者術(shù)后感覺障礙和上肢水腫等并發(fā)癥，抑制患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率，減輕患者術(shù)后心理負(fù)擔(dān)，且不增加手術(shù)相關(guān)風(fēng)險，提高患者生命質(zhì)量并有望延長患者壽命。

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