60例手術(shù)治療老年膽結(jié)石的臨床療效分析

尹錫洲 陳淑芳 丁勝文 曾碧城

[摘要] 目的 分析和對比不同手術(shù)方式治療老年膽結(jié)石的臨床療效。方法 方便收集2018年1月—2019年9月在該院治療的老年膽結(jié)石患者60例，并且根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=30）和研究組（n=30）。對照組患者行傳統(tǒng)小切口膽囊切除術(shù)治療，研究組患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，對比兩組患者術(shù)前及術(shù)后的丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）等應(yīng)激反應(yīng)水平、內(nèi)毒素（LPS）、D-乳酸水平等腸黏膜屏障功能水平，并記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次下床活動時(shí)間、首次排氣時(shí)間以及住院時(shí)間。結(jié)果 術(shù)后，研究組患者SOD水平（93.11±9.36）U/mL顯著高于對照組（82.05±8.12）U/mL，研究組患者M(jìn)DA（5.73±1.04）nmol/mL、LPS（7.83±1.42）ng/L、D-乳酸水平（0.50±0.06）nmol/L等腸黏膜屏障功能水平均顯著低于對照組（6.46±1.12）nmol/mL、（9.12±1.74）ng/L、（0.64±0.03）nmol/L（t=9.817、8.192、9.165、8.226，P<0.05）。研究組患者術(shù)中出血量（87.15±5.18）mL低于對照組（141.23±9.72）mL，手術(shù)時(shí)間（94.18±5.27）min、首次下床活動時(shí)間（12.05±1.42）h、首次排氣時(shí)間（28.17±2.23）h以及總住院時(shí)間（5.34±0.73）d均短于對照組患者（137.05±9.36）min、（17.28±1.86）h、（35.24±2.31）h、（8.31±1.16）d（t=9.157、8.225、8.194、7.146、9.327，P<0.05）。結(jié)論 對老年膽結(jié)石患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，能減輕患者應(yīng)激反應(yīng)程度和腸黏膜屏障損傷，縮短恢復(fù)時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 小切口膽囊切除術(shù);腹腔鏡膽囊切除術(shù);老年;膽結(jié)石

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）07（c）-0047-03

[Abstract] Objective To analyze and compare the clinical effects of different surgical methods for the treatment of senile gallstones. Methods A total of 60 elderly patients with gallstones treated in our hospital from January 2018 to September 2019 were convenient selected and divided into a control group （n=30） and a research group （n=30） according to the random number table method. The patients in the control group were treated with traditional small incision cholecystectomy， and the patients in the study group were treated with laparoscopic cholecystectomy， comparing the preoperative and postoperative malondialdehyde （MDA）， superoxide dismutase （SOD） and other applications? level of intestinal mucosal barrier function such as the level of stress response， endotoxin （LPS）， D-lactic acid， and the operation time， intraoperative blood loss， time of first out of bed activity， time of first exhaustion， and time of hospitalization were recorded in both groups. Results After surgery， the SOD level of the study group patients （93.11±9.36） U/mL was significantly higher than the control group （82.05±8.12） U/mL， the study group patients MDA （5.73±1.04） nmol/mL， LPS （7.83±1.42 ） ng/L， D-lactic acid level （0.50±0.06） nmol/L and other intestinal mucosal barrier function levels are significantly lower than the control group （6.46±1.12） nmol/mL， （9.12±1.74） ng/L， （0.64±0.03）nmol/L（t=9.817， 8.192， 9.165，? 8.226， P<0.05）. The intraoperative blood loss （87.15±5.18） mL of the study group was lower than that of the control group （141.23±9.72） mL， the operation time （94.18±5.27） min， the first time to get out of bed （12.05±1.42） h， and the first exhaust time （ 28.17±2.23） h and total hospital stay （5.34±0.73） d were shorter than （137.05±9.36） min， （17.28±1.86） h， （35.24±2.31） h， （8.31±1.16） d of the control group， （t=9.157，? 8.225， 8.194，? 7.146，? 9.327， P<0.05）. Conclusion Laparoscopic cholecystectomy for elderly patients with gallstones can reduce the degree of stress response and intestinal mucosal barrier injury， and shorten the recovery time.

[Key words] Small incision cholecystectomy; Laparoscopic cholecystectomy; Elderly; Gallstones

膽結(jié)石是一種常見的膽道系統(tǒng)疾病，好發(fā)于老年人群，相關(guān)數(shù)據(jù)表明，70歲以上老年人膽結(jié)石形成率高達(dá)21%～50%[1-2]。手術(shù)是目前臨床治療該疾病的主要手段，但因老年患者常合并其他臟器損害、機(jī)體耐受性較低，手術(shù)創(chuàng)傷刺激可誘發(fā)其機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，不僅會影響手術(shù)順利進(jìn)行，同時(shí)還會增加其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故需要臨床謹(jǐn)慎選擇合適的手術(shù)方案對患者進(jìn)行治療。以往，臨床多采用小切口膽囊切除術(shù)對老年膽結(jié)石患者治療，其是傳統(tǒng)開腹手術(shù)的改進(jìn)術(shù)式，可在一定程度上降低患者手術(shù)創(chuàng)傷，但是，相比于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其治療效果仍有一定的局限性[3-4]。該文方便收集2018年1月—2019年9月在該院治療的老年膽結(jié)石患者60例，分為兩組，一組行傳統(tǒng)小切口膽囊切除術(shù)治療，一組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取在該院治療的老年膽結(jié)石患者60例，并根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=30）和研究組（n=30）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查可見膽管狹窄或擴(kuò)張等征象，且膽管內(nèi)呈高回聲及聲后陰影，臨床癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、膽絞痛、黃疸等;②患者年齡均≥60歲;③患者均簽署相關(guān)手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟、肝臟、腎臟、腦、血管等重要器官或系統(tǒng)患嚴(yán)重疾病者;②膽總管結(jié)石、急性炎癥性膽囊結(jié)石及膽囊壞疽穿孔者;③存在嚴(yán)重凝血功能障礙者。對照組中男性18例，女性12例;年齡60～82歲，平均（71.28±2.25）歲;病程3個(gè)月～9年，平均（4.73±1.14）年。研究組中男性17例，女性13例;年齡61～80歲，平均（71.26±2.27）歲;病程4個(gè)月～9年，平均（4.75±1.12）年。兩組患者在性別占比、年齡分布、病程分布等基線資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），均衡可比。該研究已獲得該院倫理委員的審核。

1.2? 方法

1.2.1? 對照組實(shí)施傳統(tǒng)小切口膽囊切除術(shù)? 協(xié)助患者取仰臥位，行硬膜外麻醉、常規(guī)消毒、鋪巾后，取其腹直肌部位或右上腹肋緣下作一長約5 cm的手術(shù)切口，按照解剖層次依次將腹壁切開，進(jìn)入腹腔后，按照順位或逆位的方法對結(jié)石進(jìn)行切除、剝離和結(jié)扎，然后，將患者體內(nèi)殘留物清除干凈，最后，依次縫合膽囊管、膽囊床及手術(shù)切口等。

1.2.2? 研究組實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)? 協(xié)助患者取仰臥位，且保持頭高腳低，行氣管插管全麻、常規(guī)消毒、鋪巾后，在其臍孔下緣作一寬度為1 cm的橫向手術(shù)切口，刺入氣腹針建立12～15 mmHg CO2氣腹，并采用三孔法以鎖骨中線肋緣下去切口置入5 mm Troca為膽囊抓鉗副操作孔，以劍突下位置行橫切口置入10 mm Troca為主操作孔，再在腹腔鏡的引導(dǎo)下，使膽囊動脈、膽囊管及膽囊后三角充分分離和暴露，并采用鉗夾將膽囊動脈、膽囊管夾住封閉，貼近膽囊頸切除膽囊，電凝止血后縫合切口，術(shù)畢。

1.3? 觀察指標(biāo)

對比兩組患者術(shù)前及術(shù)后的丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）等應(yīng)激反應(yīng)水平、內(nèi)毒素（LPS）、D-乳酸水平等腸黏膜屏障功能水平，并記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、首次下床活動時(shí)間、首次排氣時(shí)間以及住院時(shí)間。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 應(yīng)激反應(yīng)水平

術(shù)前，兩組患者M(jìn)DA、SOD含量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后，研究組患者M(jìn)DA含量低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.192，P<0.05），SOD含量高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.817，P<0.05）。見表1。

2.2? 術(shù)前及術(shù)后的腸黏膜屏障功能水平

術(shù)前，兩組患者LPS、D-乳酸含量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后，研究組LPS、D-乳酸含量均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后康復(fù)指標(biāo)

研究組患者術(shù)中出血量少于對照組，且手術(shù)時(shí)間、首次下床活動時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3? 討論

膽結(jié)石指的是膽囊或膽管內(nèi)等膽道系統(tǒng)發(fā)生結(jié)石的疾病，引發(fā)其發(fā)生的致病因素有多種，一般認(rèn)為是多因素綜合作用的結(jié)果，不僅會引發(fā)患者出現(xiàn)上腹或右上腹悶脹不適、膽絞痛等癥狀，同時(shí)還易引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性化膿性膽管炎、膽囊穿孔等，嚴(yán)重影響患者身心健康及生命安全[5-6]。因此，采取有效的臨床治療對改善患者預(yù)后具有重要的作用。小切口膽囊切除術(shù)是傳統(tǒng)開腹手術(shù)的改進(jìn)術(shù)式，相比于開腹手術(shù)，其手術(shù)切口明顯縮小，從而能降低患者手術(shù)創(chuàng)傷，但是，其手術(shù)操作較為復(fù)雜，易增加患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率，腹腔鏡膽囊切除術(shù)則是近年來新興起的一種微創(chuàng)術(shù)式，不僅能降低手術(shù)操作對患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷，還能縮短其手術(shù)時(shí)間，從而廣受患者和臨床青睞[7]。

該研究中，對照組患者采用傳統(tǒng)小切口膽囊切除術(shù)，研究組患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，從研究結(jié)果來看，術(shù)后，研究組患者SOD水平（93.11±9.36）U/mL顯著高于對照組（82.05±8.12）U/mL，研究組患者M(jìn)DA（5.73±1.04）nmol/mL、LPS（7.83±1.42）ng/L、D-乳酸水平（0.50±0.06）nmol/L等腸黏膜屏障功能水平均顯著低于對照組（6.46±1.12）nmol/mL、（9.12±1.74）ng/L、（0.64±0.03）nmol/L。研究組患者術(shù)中出血量（87.15±5.18）mL低于對照組（141.23±9.72）mL，手術(shù)時(shí)間（94.18±5.27）min、首次下床活動時(shí)間（12.05±1.42）h、首次排氣時(shí)間（28.17±2.23）h以及總住院時(shí)間（5.34±0.73）d均短于對照組患者（137.05±9.36）min、（17.28±1.86）h、（35.24±2.31）h、（8.31±1.16）d，這與蔡煥武[8]研究報(bào)告得出的腹腔鏡膽囊切除術(shù)組患者手術(shù)時(shí)間（95.2±8.5）min、術(shù)中出血量（86.8±11.2）mL、下床活動時(shí)間（12.9±1.5）h、住院時(shí)間（5.3±1.1）d均顯著低于傳統(tǒng)小切口膽囊切除術(shù)組（138.5±11.9）min、（143.7±15.6）mL、（17.3±1.9）h、（8.2±1.7）d結(jié)論基本一致，說明腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)小切口膽囊切除術(shù)。在上述指標(biāo)中，MDA可反映機(jī)體脂質(zhì)過氧化狀態(tài)，SOD能清除機(jī)體新陳代謝產(chǎn)生的有害物質(zhì)，兩者均與氧化應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)能降低患者應(yīng)激反應(yīng)程度的原因?yàn)樵诟骨荤R引導(dǎo)下，能有效降低手術(shù)操作對患者腹腔造成的刺激，從而避免其出現(xiàn)激烈的應(yīng)激反應(yīng)。并且，也有研究指出[9]，手術(shù)對患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷可導(dǎo)致胃腸道黏膜通透性增加，降低腸黏膜屏障功能，LPS、D-乳酸水平均是反映機(jī)體腸黏膜屏障功能的重要指標(biāo)。另外，還有研究表明，腹腔鏡膽囊切除術(shù)還能盡量縮小患者手術(shù)切口，從而能減少其術(shù)中出血量和縮短其術(shù)后下床活動時(shí)間[10]。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年膽結(jié)石效果顯著，創(chuàng)傷較小，能減輕患者因手術(shù)造成應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生程度和腸黏膜屏障損傷現(xiàn)象，且能縮短其術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，其值得被臨床優(yōu)先使用和推廣。

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（收稿日期：2020-04-19）