成人外周靜脈導(dǎo)管更換時間最新證據(jù)解讀

王艷杰 馮莉

摘要：外周靜脈置管是利用導(dǎo)管從外周手臂的靜脈進行穿刺，導(dǎo)管直達靠近心臟的大靜脈，避免化療藥物與手臂靜脈的直接接觸，能夠有效保護上肢靜脈，減少靜脈炎的發(fā)生，提高患者的生命質(zhì)量。本文對Cochrance圖書館發(fā)表的關(guān)于成人外周靜脈導(dǎo)管更換時間的最新系統(tǒng)評價進行解讀，分析系統(tǒng)評價的背景、納入/排除標(biāo)準(zhǔn)、納入的研究、納入研究質(zhì)量、結(jié)論等主要內(nèi)容以及更新要點，分析其對臨床實踐的啟示和建議，旨在提高外周靜脈置管的效果。

關(guān)鍵詞：外周靜脈導(dǎo)管;更換時間;循證護理

中圖分類號：R472 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.17.057

文章編號：1006-1959（2020）17-0184-02

Abstract：Peripheral venous catheterization uses a catheter to puncture the veins of the peripheral arm. The catheter goes directly to the large vein near the heart. It avoids direct contact between chemotherapy drugs and the veins of the arm. It can effectively protect the veins of the upper limbs， reduce the occurrence of phlebitis， and improve the patients health quality of life. This article interprets the latest systematic review on the replacement time of adult peripheral venous catheters published by the Cochrance Library， analyzes the background of the systematic review， the inclusion/exclusion criteria， the included studies， the quality of the included studies， the conclusions， and other main content and updated points， and analyzes its the enlightenment and suggestions for clinical practice are aimed at improving the effect of peripheral venous catheterization.

Key words：Peripheral venous catheter;Replacement time;Evidence-based nursing

建立血管通路是住院患者最常見的侵入性操作，80%的住院患者中，平均每個患者需使用兩個靜脈導(dǎo)管[1-3]。外周靜脈通路合并靜脈炎的發(fā)生率為36%，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率小于0.1%[4]。許多現(xiàn)行的指南已經(jīng)根據(jù)2015年成人外周靜脈導(dǎo)管更換時間的系統(tǒng)評價結(jié)果進行更新，建議在出現(xiàn)臨床指征的情況下更換短外周靜脈導(dǎo)管[5]。然而，具有影響力的美國疾病控制與預(yù)防中心的指南指出：“在只有臨床指征的情況下，不建議成年人更換外周導(dǎo)管”[6]。鑒于美國疾病控制中心的建議與其他國際指南之間存在差異，有必要系統(tǒng)地檢索和評價現(xiàn)有的最佳證據(jù)，以更新系統(tǒng)評價，為臨床醫(yī)護人員和管理人員提供明確的方向。Cochrance 圖書館于2019年第1期發(fā)表了關(guān)于成人外周靜脈導(dǎo)管更換時間的系統(tǒng)評價[1]，比較了按臨床指征與按常規(guī)（72～96 h）更換外周靜脈導(dǎo)管的效果。該系統(tǒng)評價是2015年發(fā)表的相同主題系統(tǒng)評價[2]的更新版，本文就其主要內(nèi)容及更新要點進行解讀。

1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

該納入與排除標(biāo)準(zhǔn)是基于系統(tǒng)評價的循證問題而定的，目標(biāo)人群為需放置外周靜脈導(dǎo)管至少3 d的患者;接受間歇或連續(xù)治療的患者;在醫(yī)院、療養(yǎng)院或社區(qū)治療的患者;排除接受腸外營養(yǎng)治療的患者。干預(yù)措施和對照措施清晰可比，分別為出現(xiàn)臨床指征時更換導(dǎo)管和常規(guī)更換導(dǎo)管。結(jié)局指標(biāo)且可測量，研究設(shè)計類型為隨機對照試驗（RCTs），并排除交叉試驗，科學(xué)合理，與循證問題相匹配。

2納入的研究

該系統(tǒng)評價最終納入9篇RCT，包括1篇未發(fā)表的研究。其中5項在澳大利亞開展研究，在巴西、中國、英國和印度各開展1項研究;5個RCT為單中心研究，在急診的住院患者中進行;2個RCT在大型三級醫(yī)院進行多中心研究;來自中國的1項RCT是整群隨機試驗;還有1項RCT在社區(qū)環(huán)境中進行。所有研究均通過倫理審查。

3納入研究的質(zhì)量

所有的研究均報到采用計算機或拋硬幣的方式產(chǎn)生隨機序列，避免了選擇偏倚并確保分配隱藏;由于研究的設(shè)計和干預(yù)的性質(zhì)，無法對患者或研究者實施盲法，導(dǎo)致結(jié)果評價產(chǎn)生高風(fēng)險偏倚;大部分研究報道了完整的數(shù)據(jù)，并進行意向性分析，沒有選擇性報告結(jié)果或其他偏倚風(fēng)險。因此，大部分RCT的方法學(xué)質(zhì)量評價高，除了2項RCT外。其中1項由于研究人員參與研究的所有階段，數(shù)據(jù)報告不完整，且為小樣本試驗;另1項由調(diào)查人員負(fù)責(zé)患者的分配，同樣為小樣本試驗，并得到了極端的研究結(jié)果，考慮到可能由于偶然或其他未知的偏倚影響了結(jié)果，因此對2項RCT做出高風(fēng)險偏倚的判斷。

4主要結(jié)局指標(biāo)

4.1導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 ?導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（Catheter-related blood stream infection，CRBSI）是一種罕見但嚴(yán)重的靜脈置管結(jié)果，其定義為由靜脈導(dǎo)管引起的菌血癥[7]。共7項研究（7323例患者）評估了導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，其中2項報道發(fā)生此并發(fā)癥。合并2項結(jié)果，臨床指征更換組（1/3590）與常規(guī)更換組（2/3733）比較，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率沒有統(tǒng)計學(xué)差異[RR=0.61，95%CI（0.08～4.68），P=0.64]。由于95%可信區(qū)間較寬，因非常嚴(yán)重的不精確性將證據(jù)降低二級（證據(jù)等級：低）。

4.2靜脈炎 ?靜脈炎特征是疼痛、皮膚發(fā)紅、發(fā)熱、腫脹，觸診時靜脈發(fā)硬，呈條索狀[1]。所有研究均報道了靜脈炎的發(fā)生。將所有結(jié)果合并后，異質(zhì)性為I2=65%。經(jīng)敏感性分析，剔除2項研究對象少于100例的研究，異質(zhì)性為I2=0。合并剩余的7項結(jié)果（7323例患者），無論是根據(jù)臨床指征更換導(dǎo)管（317/3590）還是常規(guī)更換導(dǎo)管（307/3733），結(jié)果均無統(tǒng)計學(xué)差異[RR=1.07，95%CI（0.93～1.25），P=0.34]，這個結(jié)果不受連續(xù)輸液或間斷輸液的影響。因納入的研究都沒有對結(jié)果進行盲法評估而降低一級（證據(jù)等級：中）。

4.3全因血流感染 ?1篇研究評估了這項結(jié)果，臨床指征更換組和常規(guī)更換組的全因血流感染發(fā)生率分別為4/1593和9/1690，兩組結(jié)果比較沒有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.47，95%CI （0.15～1.53），P=0.21]。因納入研究的不精確性而降低一級（證據(jù)等級：中）。

4.4成本分析 ?3項研究對4244例患者進行了成本分析。以澳元為準(zhǔn)，臨床指征更換組與常規(guī)更換組相比，每個患者可減少約7.00澳元，結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)差異[MD=-6.96，95%CI（-9.05～-4.86），P<0.0001]。因納入的研究沒有對結(jié)果進行盲法評估，因偏倚風(fēng)險而降低一級（證據(jù)等級：中）。

4.5滲出 ?共6項研究評估了7123例患者的滲出情況。經(jīng)比較，常規(guī)更換組能夠減少液體滲入周圍組織的情況，兩組結(jié)果比較有統(tǒng)計學(xué)差異[RR=1.16，95%CI（1.06～1.26），P=0.00077]。因納入的研究沒有對結(jié)果進行盲法評估，因偏倚風(fēng)險而降低一級（證據(jù)等級：中）。

4.6導(dǎo)管堵塞 ?共7項研究報道了7323例患者導(dǎo)管堵塞情況。常規(guī)更換組（519/3733）因堵塞導(dǎo)致輸液失敗的發(fā)生率低于臨床指征更換組（560/3590），兩組結(jié)果比較有統(tǒng)計學(xué)差異[RR=1.14，95%CI（1.02～1.27），P=0.019]。因納入的研究沒有對結(jié)果進行盲法評估，因偏倚風(fēng)險而降低一級（證據(jù)等級：中）。

5對實踐的啟示

該系統(tǒng)評價表明，如根據(jù)臨床指征而不是常規(guī)更換外周靜脈導(dǎo)管，患者不會受到不利影響。建議醫(yī)療機構(gòu)考慮改變政策，即只在有臨床指征的情況下才更換導(dǎo)外周靜脈導(dǎo)管，如有感染、堵塞或滲出等情況。這將大大節(jié)省醫(yī)療費用，且因可避免不必要的疼痛而受到患者的歡迎，也可使繁忙的護理人員減少留置外周靜脈導(dǎo)管的時間。為盡量減少周圍導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)在每次交班時檢查注射部位情況，如出現(xiàn)炎癥、滲出或堵塞等情況，或在治療結(jié)束后立即拔除導(dǎo)管。

6更新要點

6.1新增證據(jù)級別劃分 ?該系統(tǒng)評價與以往相同主題的系統(tǒng)評價相比較，增加了采用WHO的Grade證據(jù)分級系統(tǒng)進行證據(jù)等級劃分，大多數(shù)結(jié)果的證據(jù)質(zhì)量是中等到低質(zhì)量的，這樣有助于系統(tǒng)評價的使用者準(zhǔn)確理解和正確應(yīng)用該系統(tǒng)評價提供的證據(jù)。

6.2新增2項RCT ?該系統(tǒng)評價納入的9項研究中有5項是在澳大利亞進行的，但新增的2項研究，一項來自中國，另一項來自巴西，增加了證據(jù)的多樣性和外部效度。

7建議

建議其他醫(yī)療機構(gòu)也進行類似的研究，以檢驗該綜述結(jié)果的穩(wěn)定性。納入的9項研究中，只有1項研究評估了患者的疼痛程度，沒有研究測量與靜脈導(dǎo)管相關(guān)的滿意度或每位患者更換導(dǎo)管的次數(shù)，這些結(jié)局指標(biāo)的測量對未來的研究都是有益的補充。

參考文獻：

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收稿日期：2019-07-28;修回日期：2019-08-07

編輯/王朵梅