ICU顱腦疾病患者血糖波動與短期預后及危重程度的相關性研究

王翠云 劉念 申小俠

摘要：目的 ?探討重癥監(jiān)護病房（ICU）顱腦疾病患者血糖波動與短期預后、危重程度的相關性。方法 ?選擇2014年1月～2015年11月我院97例APACHEⅡ評分≥15分、入ICU時間≥3 d的顱腦疾病患者作為研究對象，監(jiān)測入住ICU 72 h內(nèi)血糖值，記錄初始血糖（GLUadm）、平均血糖（GLUave）、血糖標準差（GLUsd）、血糖變異系數(shù)（GLUcv）。根據(jù)患者28 d預后情況分為存活組（67例）與死亡組（30例），比較兩組間APACHEⅡ評分、GLUadm、GLUave、GLUsd、GLUcv水平，分析血糖各指標與APACHEⅡ評分的相關性。結果 ?死亡組患者APACHEⅡ評分高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組GLUadm、GLUave水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;死亡組GLUsd、GLUcv水平高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;GLUave與APACHEⅡ評分無相關性（P>0.05）;GLUadm、GLUsd、GLUcv與APACHEⅡ評分均呈正相關（P<0.05）。結論 ?ICU顱腦疾病患者血糖波動與短期預后密切相關，與APACHEⅡ評分呈正相關;血糖波動水平對判斷患者危重程度和短期預后有重要意義。

關鍵詞：顱腦疾病;血糖波動;APACHEⅡ評分;預后

中圖分類號：R651.15 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.17.055

文章編號：1006-1959（2020）17-0179-03

Abstract：Objective To explore the correlation between blood glucose fluctuations and short-term prognosis and criticality in patients with craniocerebral diseases in the intensive care unit （ICU）.Methods ?From January 2014 to November 2015， 97 patients with craniocerebral disease with APACHE II score ≥15 and ICU admission time ≥3 d were selected as the research objects. The blood glucose level within 72 h of admission to the ICU was monitored and the initial blood glucose was recorded （GLUadm ）， average blood glucose （GLUave）， blood glucose standard deviation （GLUsd）， blood glucose coefficient of variation （GLUcv）. Patients were divided into survival group （67 cases） and death group （30 cases） according to the 28-day prognosis. The APACHEⅡ score， GLUadm， GLUave， GLUsd， and GLUcv levels were compared between the two groups， and the correlation between blood glucose indicators and APACHEⅡ score was analyzed.Results ?The APACHE Ⅱ score of the death group was higher than that of the survival group，the difference was statistically significant （P<0.05）; the difference between the two groups of GLUadm and GLUave levels was not statistically significant （P>0.05）; the GLUsd and GLUcv levels of the death group were higher than those of the survival group，the difference was statistically significant （P<0.05）; GLUave was not correlated with APACHEⅡ score （P>0.05）; GLUadm， GLUsd， GLUcv and APACHEⅡ score were all positively correlated （P<0.05）.Conclusion ?Blood glucose fluctuations in ICU patients with craniocerebral diseases were closely related to the short-term prognosis， and were positively correlated with the APACHE Ⅱ score; blood glucose fluctuations were of great significance in judging the criticality and short-term prognosis of patients.

Key words：Craniocerebral disease;Blood glucose fluctuation;APACHEⅡ score;Prognosis

研究發(fā)現(xiàn)[1，2]，高血糖不僅會對患者的預后產(chǎn)生不良影響，血糖波動同樣會給患者機體帶來很大的損傷，并且不亞于高血糖對其的影響。顱腦疾病患者因應激反應、下丘腦-垂體系統(tǒng)受損和創(chuàng)傷后存在胰島素抵抗現(xiàn)象等引起血糖升高或波動[3]，單純應用血糖值并不能很好地反映患者的預后。國外已有較多研究證實血糖波動與危重癥患者預后相關[2，4，5]，但國內(nèi)研究較少，尤其是有關顱腦疾病患者血糖波動與預后關系的研究較少。本研究采用72 h平均血糖（GLUave）作為血糖平均水平指標，血糖標準差（GLUsd）和血糖變異系數(shù)（GLUcv）作為血糖波動的指標，采用急性生理學及慢性健康狀況評估Ⅱ（APACHE-Ⅱ）評分作為反映危重癥病情嚴重程度的指標，旨在探討重癥監(jiān)護病房（Intensive Care Unit，ICU）顱腦疾病患者血糖波動與短期預后、危重程度的相關性，先報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選擇安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院高新院區(qū)2014年1月～2015年11月入住ICU≥3 d、APACHEⅡ評分≥15分、排除基礎糖尿病和合并急性胰腺炎由神經(jīng)外科轉入ICU的患者，共納入患者97例，其中男61例，女36例;年齡18～92歲，平均年齡（55.61±14.85）歲。原發(fā)病包括腦出血47例，蛛網(wǎng)膜下腔出血14例，硬膜下血腫5例，腦挫裂傷5例，顱腦損傷5例，腦積水4例，腦梗死4例，其他13例。所有患者均行CT等檢查明確診斷。

1.2方法

1.2.1血糖測定 ?應用羅氏卓越型血糖儀、羅氏血糖試紙和采血針對所選擇病例進行末梢血糖監(jiān)測，至少每4 h監(jiān)測1次血糖，必要時增加血糖監(jiān)測次數(shù)。采用統(tǒng)一的胰島素治療方案，血糖控制目標為7.8～10 mmol/L[6]，記錄入住ICU72 h內(nèi)血糖值和測定時間。患者入住ICU即刻血糖監(jiān)測值記作初始血糖（GLUadm），根據(jù)72 h內(nèi)血糖監(jiān)測值計算患者平均血糖（GLUave）、血糖標準差（GLUsd）和血糖變異系數(shù)（GLUcv），血糖變異系數(shù)計算公式：GLUcv=GLUsd×100/GLUave[7]。

1.2.2 APACHEⅡ評分 ?采集患者入住ICU后第1個24 h內(nèi)的12項規(guī)定參數(shù)的最差值，記錄患者體溫、收縮壓、心率、呼吸頻率、氧合指標、生化指標、神志情況、手術情況及既往史等，輸入APACHEⅡ自動評分系統(tǒng)進行評分。記錄患者APACHEⅡ評分、ICU住院天數(shù)和28 d轉歸。

1.2.3評價方法 ?①根據(jù)患者28 d轉歸分為存活組和死亡組，比較兩組APACHEⅡ評分、GLUadm、GLUave、GLUsd、GLUcv水平。②對患者APACHEⅡ評分和GLUadm、GLUave、GLUsd、GLUcv之間進行相關性分析。

1.3統(tǒng)計學方法 ?采用SPSS17.0軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，行t檢驗;APACHEⅡ與GLUadm、GLUave、GLUsd、GLUcv之間的關系采用Pearson 相關分析，取α=0.05為檢驗水準，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組一般資料比較 ?存活組患者67例，死亡組患者30例。兩組年齡、ICU住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;死亡組APACHEⅡ評分高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組GLUadm、GLUave、GLUsd、GLUcv水平比較 ?兩組GLUadm、GLUave比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;死亡組GLUsd、GLUcv水平高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3顱腦疾病患者血糖與APACHEⅡ評分的關系 ?GLUave與APACHEⅡ評分無相關性（r=0.289，P=0.051）; GLUadm（r=0.318，P=0.031）、GLUsd（r=0.355，P=0.015）和GLUcv（r=0.375，P=0.010）與APACHEⅡ評分呈正相關。

3討論

3.1 ICU顱腦疾病患者血糖波動與短期預后密切相關 ?血糖平均水平和血糖波動是從不同角度反映高血糖的嚴重程度以及血糖控制的狀況。血糖平均水平正?；蛎黠@升高時，都有可能存在著明顯的血糖波動，即使在相同的血糖平均值基礎上，血糖波動也有可能存在著很大差異。目前尚缺乏統(tǒng)一指標衡量血糖變異，GLUsd、GLUcv是目前常用的描述患者血糖波動的指標，反映了血糖的動態(tài)變化，同時也與疾病的演變及治療干預措施緊密相關。國內(nèi)外較多研究報道GLUsd、GLUcv與患者預后有關。王松官等[8]研究表明GLUcv是影響ICU收治的非糖尿病AECOPD患者預后的一項獨立危險因素。彭綿[9]采用GLUsd預測非糖尿病危重癥患者的血糖波動對病死率的影響，發(fā)現(xiàn)血糖波動性低的危重癥患者病死率較低。國外研究報道[10，11]，血糖變異性增加均是患者死亡風險增高的獨立預測因素。本研究結果顯示，死亡組與存活組患者的GLUadm和GLUave比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而死亡組患者的GLUsd和GLUcv高于存活組，說明危重患者的血糖波動與短期預后密切相關，這與國內(nèi)和國外研究報道結果一致[4，12]。分析可能有以下原因：首先，血糖波動有可能是患者疾病嚴重程度的反映，在疾病影響下自身調節(jié)的不穩(wěn)定性的表現(xiàn)[13，14];其次，血糖波動有可能反映了醫(yī)療上存在著對血糖控制不夠重視或對血糖監(jiān)測的不夠充分，設置了不當?shù)闹委熌繕耍委煼桨刚{整不夠及時[15];最后，血糖波動作為氧化應激的激發(fā)因素[16]，影響了細胞的增殖和分化以及凋亡程序中的某些通路，造成血管內(nèi)皮功能嚴重的損害，影響患者的預后[17]。因此，在診療護理過程中將血糖變異度降至最低，也許是首要目標，不應只著眼于GLUave和GLUadm。

3.2 ICU顱腦疾病患者血糖波動可用于預測病情嚴重程度 ?APACHEⅡ評分為當前世界范圍內(nèi)ICU應用較為權威的評估病情的評分系統(tǒng)之一，用于評估危重患者疾病預后和病情，效力較高[18]。本研究中，隨著初始血糖、血糖標準差、血糖變異系數(shù)的增高，APACHEⅡ評分分值也增高，與APACHEⅡ評分呈正相關，而APACHEⅡ評分與血糖變異系數(shù)相關性最強（r=0.375，P=0.010），提示血糖波動與APACHEⅡ評分一樣對顱腦創(chuàng)傷患者的病情嚴重度有預測價值。APACHEⅡ是根據(jù)患者各項指標得出的一個客觀指標，無法進行調控，而血糖是可以調控的，所以對顱腦疾病患者來說，血糖的波動可以用來預測患者病情程度，因此治療上則應盡量降低血糖的波動程度，以改善患者的預后。而且血糖監(jiān)測是一項簡單易行的技術，應用血糖水平來反映顱腦疾病患者病情及預后與目前很多預測系統(tǒng)比較，具有易行、快速、動態(tài)的優(yōu)點。

綜上所述，ICU顱腦疾病患者血糖波動與短期預后密切相關，與APACHEⅡ評分呈正相關。血糖波動水平對判斷患者危重程度和短期預后有重要意義。臨床醫(yī)護人員需密切關注ICU顱腦疾病患者血糖水平，并應用床邊末梢血糖檢測法提供的監(jiān)測值進行動態(tài)的調整患者的血糖水平使其在目標值。同時，避免患者的血糖水平過高或過低。

參考文獻：

[1]Yin X，Zheng F，Pan Q，et al.Glucose fluctuation increased hepatocyte apoptosis under lipotoxicity and the involvement of mitochondrial permeability transition opening[J].Journal of Molecular Endocrinology，2015，55（3）：169-181.

[2]Zang ZD，Yan Z，Hui JJ，et al.Prognostic significance of mean amplitude of glycemic excursion in patients with severe burn[J].Chinese Journal of Burns，2016，32（1）：35-39.

[3]Shi J，Dong B，Mao Y，et al.Review：Traumatic brain injury andhyperglycemia，a potentially modifiable risk factor[J].Oncotarget，2016，7（43）：71052-71061.

[4]Singh M，Upreti V，Singh Y，et al.Effect of Glycemic Variability on Mortality in ICU Settings： A Prospective Observational Study[J].Indian Journal of Endocrinology and Metabolism，2018，22（5）：632-635.

[5]Li Y，Jin Z，Cai Y，et al.Clinical study of the influence of daily sedation interruption on fluctuation of blood glucose level and mortality of critical patients with multiple trauma[J]. Chinese Critical Care Medicine，2014，26（4）：233-238.

[6]Abridged for Primary Care Providers[J].Clinical diabetes：a publication of the American Diabetes Association，2019，37（1）：11-34.

[7]Oud L.The Association of Glucose Variability and Home Discharge Among Survivors of Critical Illness Managed With a Computerized Decision-Support Tool for Glycemic Control[J].Journal of Diabetes Science and Technology，2014，8（2）：277-285.

[8]王松官，何永輝，羅欣民，等.重癥監(jiān)護病房非糖尿病AECOPD患者血糖變異度與預后的相關性[J].當代醫(yī)學，2017，23（33）：46-48.

[9]彭綿，方偉強，蔡舉瑜.非糖尿病危重癥患者的血糖波動對病死率的影響[J].中國急救醫(yī)學，2014，34（1）：79-82.

[10]Echouffo-Tcheugui JB，Zhao S，Brock G，et al.Visit-to-Visit Glycemic Variability and Risks of Cardiovascular Events and All-Cause Mortality：The ALLHAT Study[J].Diabetes Care，2019，42（3）：486-493.

[11]Shohat N，F(xiàn)oltz C，Restrepo C，et al.Increased postoperative glucose variability is associated with adverse outcomes following orthopaedic surgery[J].The Bone&Joint Journal，2018，100-B（8）：1125-1132.

[12]郭云霞.血糖波動對重癥監(jiān)護病房危重癥患者預后的影響[J].當代醫(yī)學，2015，21（5）：38-39.

[13]俞銀燕，胡達聰，華芳.重癥顱腦外傷合并多發(fā)傷患者血糖指標與預后的關系[J].浙江醫(yī)學，2018，40（8）：863-864.

[14]Donati A，Damiani E，Domizi R，et al.Glycaemic variability，infections and mortality in a medical-surgical intensive care unit[J].Critical care and resutation：journal of the Australasian Academy of Critical Care Medicine，2014，16（1）：13-23.

[15]任珊，宮蕊，房雨萌，等.危重患者的血糖監(jiān)測與管理[J].河北醫(yī)藥，2018，40（12）：1823-1827.

[16]張名揚，呂肖鋒，張微微，等.2型糖尿病合并急性腦梗死患者血糖波動對血管內(nèi)皮損傷的影響及意義[J].中國老年學雜志，2016，36（2）：329-331.

[17]Takeishi S，Mori A，Hachiya H，et al.Hypoglycemia and glycemic variability are associated with mortality in non-intensive care unit hospitalized infectious disease patients with diabetes mellitus[J].J Diabetes Invest，2016，7（3）：429-435.

[18]勞傳毅，林云賓，葉日康.APACHEⅡ評分在危重患者病情評估中的應用價值[J].現(xiàn)代診斷與治療，2018，29（17）：2809-2810.

收稿日期：2019-05-21;修回日期：2019-07-30

編輯/王朵梅