放療CT增強定位時護士接針時機引起的誤差分析

李楊 吳舒鑫

摘要：目的 ?分析放療CT增強定位時護士接留置針的不同時機引起的誤差。方法 ?選取2018年6月～2019年4月我院放療中心需增強定位的腫瘤放療患者100例作為研究對象，根據(jù)不同放療部位分為頭頸部放療患者和胸腹部放療患者，各50例。另將頭頸部放療患者按照隨機數(shù)字表法分為實驗1組和對照1組，胸腹部放療患者按照隨機數(shù)字表法分為實驗2組和對照2組，每組25例。實驗1、2組采用擺位標線前接針，對照1、2組采用擺位標線后接針，比較頭頸部放療患者和胸腹部放療患者CBCT驗證數(shù)據(jù)和CT增強定位時標記點（鉛點）偏移率。結(jié)果 ?頭頸部放療患者實驗1組和對照1組在CBCT驗證各方向平移和旋轉(zhuǎn)誤差以及標記點（鉛點）偏移率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。實驗2組和對照2組在Y、Z軸方向平移和Z軸方向旋轉(zhuǎn)誤差以及標記點（鉛點）偏移率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組在X軸方向平移和X、Y軸方向旋轉(zhuǎn)誤差比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 ?放療CT增強定位時頭頸部放療患者采用擺位標線前或后接留置針引起的誤差差異較小，兩種接針時機在臨床應(yīng)用時均可行;而胸腹部放療患者采用擺位標線前接留置針引起的誤差小于擺位標線后接留置針，擺位標線前接留置針能提高胸腹部放療患者的CT增強定位精度和放射治療精度，更符合放射治療規(guī)范。

關(guān)鍵詞：CT增強定位;接針時機;留置針;偏移率;擺位標線;CBCT驗證;放療

中圖分類號：R472 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.17.053

文章編號：1006-1959（2020）17-0173-04

Abstract：Objective ?To analyze the errors caused by the nurses' different timings of receiving the indwelling needle during radiotherapy with enhanced CT positioning.Methods ?From June 2018 to April 2019， 100 tumor radiotherapy patients who needed enhanced positioning in our hospital's radiotherapy center were selected as the research objects. According to different radiotherapy sites， they were divided into head and neck radiotherapy patients and chest and abdomen radiotherapy patients， with 50 cases each. In addition， the head and neck radiotherapy patients were divided into experimental group 1 and control group 1 according to the random number table method. Thoracic and abdominal radiotherapy patients were divided into experimental group 2 and control group 2 according to the random number table method， with 25 cases in each group. Experiments 1 and 2 were used to connect the needles before the positioning markings， and the control groups 1 and 2 were used to connect the needles after the positioning markings. The CBCT verification data and the marking points during CT enhanced positioning were compared between head and neck radiotherapy patients and chest and abdomen radiotherapy patients （lead point） deviation rate.Results ?There was no statistically significant difference between the experimental group 1 and the control group 1 of the head and neck radiotherapy patients in the CBCT verification of the translation and rotation errors in each direction and the deviation rate of the marked points （lead points） （P>0.05）. The difference between the experimental group 2 and the control group 2 in the Y， Z axis translation and Z axis rotation error and the deviation rate of the marked point （lead point） was statistically significant （P<0.05）; the two groups translated in the X axis direction compared with the X and Y axis rotation errors， the difference was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion ?During the enhanced CT positioning of radiotherapy， the head and neck radiotherapy patients who used the indwelling needle before or after the positioning line have a small error. The two needle timings could be used in clinical applications; while the chest and abdomen radiotherapy patients used the positioning mark error caused by connecting the indwelling needle in front of the line was less than that of the indwelling needle after the positioning line.Connecting the indwelling needle before the positioning line could improve the CT-enhanced positioning accuracy and the accuracy of radiotherapy for patients with chest and abdomen radiotherapy， and was more in line with radiotherapy standards.

Key words：CT enhanced positioning;Timing of needle connection;Indwelling needle;Deviation rate; Set-up marking;CBCT verification;Radiotherapy

惡性腫瘤是威脅人類健康、導致人類死亡的主要疾病之一[1]，其發(fā)病率呈現(xiàn)顯著上升趨勢。放射治療是惡性腫瘤治療的主要手段，臨床研究表明[2]，大部分腫瘤患者都能夠通過放療獲得較為理想的效果，延緩疾病的進程，提高生存質(zhì)量。在放射治療前進行CT定位可確定腫瘤的大小及位置，更加準確地找到腫瘤區(qū)域，有助于放射治療順利進行，進而增加放射治療效果。隨著醫(yī)學儀器的不斷更新?lián)Q代，放療中CT增強定位廣泛應(yīng)用于臨床，其主要是通過靜脈注入造影劑提高組織之間的層次對比，從而增強CT掃描圖像的分辨率。CT增強時，高壓注射器連接患者手臂上預(yù)留的靜脈留置針將造影劑在預(yù)定的時間注入患者體內(nèi)進行CT掃描達到增強效果。研究表明[3]，CT增強中靜脈留置針的應(yīng)用操作簡單，安全性高，能明顯減輕患者的痛苦和減少護理人員的工作量，在CT增強中有較大的應(yīng)用價值。隨著靜脈留置針在放療CT增強定位中的廣泛應(yīng)用，如何規(guī)范護士操作使用靜脈留置針過程顯得尤為重要，此過程包括病房管床護士掃描前預(yù)先為患者進行靜脈留置針留置及掃描后靜脈留置針的拔除和CT機房護士掃描前留置針的接針和掃描后留置針的封管。放療CT增強定位時，CT機房護士直接參與定位過程，留置針的不同接針和封管時機可能會影響到放療定位精度。本研究主要對放療CT增強定位時CT機房護士不同的接針時機引起的誤差進行分析，為留置針在放療CT增強定位的臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選取2018年6月～2019年4月華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院放療中心需增強定位的腫瘤放療患者100例作為研究對象，均經(jīng)管床醫(yī)生評估可做增強CT定位，放療前體重減輕<5%，無放療禁忌證，可保持相對固定體位20 min以上，雙臂可自由上舉或放于體側(cè)，無強迫癥狀。其中腦轉(zhuǎn)移瘤12例、腦膠質(zhì)瘤12例、鼻咽癌18例、喉癌8例、中下段食管癌12例、肺癌12例、乳腺癌8例、胃癌5例、結(jié)腸癌5例、肝癌5例、胸腰椎骨轉(zhuǎn)移瘤3例。根據(jù)不同放療部位分為頭頸部放療患者和胸腹部放療患者，各50例。另將頭頸部放療患者按照隨機數(shù)字表法分為實驗1組和對照1組，每組25例。實驗1組男13例，女12例;年齡23～69歲，平均年齡（51.04±10.52）歲;對照1組男14例，女11例，年齡33～70歲，平均年齡（51.98±10.33）歲;兩組性別、年齡一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。將胸腹部放療患者按照隨機數(shù)字表法分為實驗2組和對照2組，每組25例。實驗2組男15例，女10例，年齡21～70歲，平均年齡（52.36±12.12）歲;對照2組男12例，女13例，年齡27～69歲，平均年齡（52.52±11.08）歲;兩組性別、年齡一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審批通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2相關(guān)材料與設(shè)備 ?負壓真空氣墊、發(fā)泡膠、熱塑膜、頭頸肩碳纖維底板、碘克沙醇注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）、18～22G靜脈留置針（蘇州碧迪醫(yī)療器械有限公司）、采用X射線計算機斷層掃描（X-ray computed tomography，CT）SOMATOM Definition AS模擬定位機（德國西門子公司）、OptIvantage型高壓注射器（美國Mallinckrodt公司）、Pinnacle放射治療計劃系統(tǒng)（美國飛利浦公司）、Versa-HD直線加速器及機載錐形束CT（cone beam CT，CBCT;瑞典醫(yī)科達公司）和X射線容積影像（X-ray volume imaging，XVI）處理系統(tǒng)（瑞典醫(yī)科達公司）。

1.3方法

1.3.1 CT增強定位前準備 ?病房管床護士為CT增強定位患者預(yù)先進行靜脈留置針留置，使用18G或20G靜脈留置針，并做體位固定模具。頭頸部放療患者采用頭頸肩碳纖維固定底板加個體化發(fā)泡膠頭枕及熱塑面罩固定體位，胸腹部放療患者采用負壓真空氣墊固定體位。

1.3.2 CT增強定位及體部標記點（鉛點）偏移記錄 ?CT定位機房護士引導患者進入CT定位室并預(yù)先處理好高壓注射器及增強藥劑，技師把患者體位固定模具放在CT定位治療床上并囑患者按治療需求脫去衣物躺在體位固定模具里，頭頸部放療患者和胸腹部放療患者分別以不同時機接針處理后進行CT增強定位，實驗1、2組由護士先接高壓注射器和靜脈留置針，然后由技師進行體位固定擺位和標線并在預(yù)設(shè)治療中心（三維激光線中心）鉛點標記（圖1）。對照1、2組由技師先進行體位固定擺位和標線并在預(yù)設(shè)治療中心（三維激光線中心）鉛點標記后，再由護士接高壓注射器和靜脈留置針（圖2），最后技師在護士的配合下對各組患者進行CT增強定位掃描，掃描完成后護士為患者的留置針封管，技師解除體位固定模具并降床放下患者。依據(jù)CT掃描圖像記錄體部標記點（鉛點）是否有偏移誤差（3個標記點在同一個層面為無偏移反之為有偏移）。

1.3.3放射治療CBCT驗證誤差記錄 ?CT增強定位后，所有患者在加速器上進行放射治療，采用機載CBCT進行位置驗證，并采集患者前3次治療CBCT驗證數(shù)據(jù)并記錄。

1.4統(tǒng)計學方法 ?采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1頭頸部放療患者CBCT驗證數(shù)據(jù)和CT增強定位時標記點（鉛點）偏移率比較 ?實驗1組和對照1組在CBCT驗證各方向平移和旋轉(zhuǎn)誤差以及標記點（鉛點）偏移率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2胸腹部放療患者CBCT驗證數(shù)據(jù)和CT增強定位時標記點（鉛點）偏移率比較 ?實驗2組和對照2組在Y、Z軸方向平移和Z軸方向旋轉(zhuǎn)誤差以及標記點（鉛點）偏移率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組在X軸方向平移和X、Y軸方向旋轉(zhuǎn)誤差比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

3討論

隨著調(diào)強適形放療等技術(shù)的廣泛開展，放療已進入精確定位、精確計劃、精確治療的新時代，因此臨床上對放療定位精度提出了更高的要求。定位是放射治療第一步，在放療中至關(guān)重要，精確定位是精確放療的關(guān)鍵因素。而CT增強定位時通過靜脈注射造影劑，其目的是短時間內(nèi)將造影劑集中注入，充分顯示病變部位的血液供應(yīng)，觀察病變血運情況與周圍組織的關(guān)系，建立三維影像，為精確定位奠定基礎(chǔ)。作為提高精確勾畫腫瘤體積（GTV）必要手段之一，直接關(guān)系到放射治療的效果[4]。靜脈留置針操作簡便，安全性高，具有良好的柔韌性和獨特的彈性功能，可隨血管形狀彎曲。CT增強定位時預(yù)先留置靜脈留置針大大提高增強效率，是CT增強定位主流趨勢[5，6]。

此外，放療患者需依據(jù)部位選擇不同的體位固定方法，研究表明[8]，頭頸部放療患者采用碳釬維固定底板上加個體化發(fā)泡膠頭枕和熱塑面罩固定頭頸部和胸腹部放療患者采用負壓真空氣墊固定胸腹部能一定程度提高放療精度。另外，本研究中通過對頭頸部放療患者CBCT驗證數(shù)據(jù)和CT增強定位時標記點（鉛點）偏移率比較，結(jié)果顯示實驗1組和對照1組在CBCT驗證各方向平移和旋轉(zhuǎn)誤差以及標記點（鉛點）偏移率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可見頭頸部放療患者在行CT增強定位時，兩種接針時機并不影響定位精度。其主要是由于頭頸部放療患者采用固定方式把患者需放療的頭頸部緊密固定，患者頭頸部幾乎不能主動移動，在行CT增強定位時，護士接留置針時操作患者的前臂并不影響頭頸部位置，因此頭頸部放療患者兩種不同接針時機并無定位精度差異。胸腹部放療患者CBCT驗證數(shù)據(jù)和CT增強定位時標記點（鉛點）偏移率比較，結(jié)果顯示實驗2組和對照2組在在Y、Z軸方向平移和Z軸方向旋轉(zhuǎn)誤差以及標記點（鉛點）偏移率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組在X軸方向平移和X、Y軸方向旋轉(zhuǎn)誤差比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可見胸腹部放療患者在行CT增強定位時，兩種不同接針時機會影響定位精度，采用的擺位標線前接針優(yōu)于擺位標線后接針。胸腹部放療患者采用負壓真空氣墊固定需放療的胸腹部，雖可使患者頭頸部和胸腹部處于相對舒適和固定的位置，但患者可在一定程度進行主動移動，擺位標線后患者體部可進行主動調(diào)整。有研究報道[9]，負壓真空墊在放療體位固定時患者呼吸運動及器官移動、固定裝置對皮膚的擠壓、舉手對皮膚的牽引、患者緊張導致身體繃緊、身體不自主的移動、肩部的聳動等為放療誤差主要來源。在行CT增強定位時，護士接留置針時操作患者的前臂可能會觸動患者身體或者患者由于接針的異物感、緊張情緒而主動調(diào)整了自己的身體，使得接針后進行CT掃描體位與擺位標線前不一致而造成定位精度下降。

綜上所述，在放療CT增強定位時頭頸部放療患者由于需放療的頭頸部位置相對固定，采用擺位標線前或后接留置針引起的誤差差異較小，在臨床應(yīng)用時護士采用擺位標線前或后接留置針均可行;而胸腹部放療患者由于需放療的胸腹部位置相對不固定，采用擺位標線前接留置針引起的誤差小于擺位標線后接留置針，擺位標線前接針能提高胸腹部放療患者的CT增強定位精度和放射治療精度。在放射治療CT增強定位時，如在行胸腹部放療患者定位，建議CT定位機房護士應(yīng)在CT定位技師擺位標線前預(yù)先接好留置針并做好針劑調(diào)試，此法能在一定程度上提高CT增強定位精度和放射治療精度，符合放射治療規(guī)范。本研究也存在一定局限性，如患者的體位固定方式不夠多樣性，可能會對實驗結(jié)果造成一定的影響;研究病例數(shù)尚少，研究方法可能不夠嚴謹，尚需要更多更全面的數(shù)據(jù)來論證。

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收稿日期：2019-09-23;修回日期：2019-10-17

編輯/杜帆