特發(fā)性黃斑前膜玻璃體切割術后視力與黃斑結構的變化研究

索南措 雷春靈 龔珂

摘要：目的 ?研究特發(fā)性黃斑前膜（IMEM）患者行玻璃體切割聯合黃斑前膜剝除術后視力與黃斑結構的變化情況。方法 ?選擇2018年1月～2019年1月于我院眼科行玻璃體切割聯合黃斑前膜剝除術的IMEM患者108例（108只眼）為研究對象，隨訪12個月以上，分析患者手術前、手術1、3、6、12個月后及最終隨訪時最佳矯正視力（BCVA）和黃斑中心厚度（CMT）及兩者之間的關系。結果 ?術后患者BCVA、CMT均有改善，其變化主要發(fā)生在術后3個月，并于術后12個月達到平穩(wěn)期;隨訪12個月后BCVA基本穩(wěn)定，而CMT仍持續(xù)減少;最終隨訪時患者BCVA水平與術前BCVA（r=0.318）、術后1個月CMT（r=0.525）、術后3個月CMT（r=0.515）及術后12個月CMT（r=0.400）均呈正相關。結論 ?玻璃體切割聯合黃斑前膜剝除術對IERM患者術后總體視覺功能恢復效果較好，術后BCVA和CMT隨著時間的變化逐漸改善，于1年后穩(wěn)定。另外，患者最終BCVA與術后CMT呈正相關，建議可在患者術后早期進行CMT檢測以評估患者的視力恢復情況。

關鍵詞：特發(fā)性換黃斑前膜;最佳矯正視力;黃斑中心厚度;光學相干斷層成像;玻璃體切割手術

中圖分類號：R779.6 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.17.022

文章編號：1006-1959（2020）17-0077-04

Abstract：Objective ?To study the changes of visual acuity and macular structure in patients with idiopathicmacular epidermal membrane （IMEM） after vitrectomy combined with epidermal resection.Methods ?A total of 108 IMEM patients （108 eyes） who underwent vitrectomy combined with macular peeling in our ophthalmology department from January 2018 to January 2019 were selected as the research subjects. The patients were followed up for more than 12 months. Best corrected visual acuity （BCVA） and central macular thickness （CMT） and the relationship between the two after 1， 3， 6， 12 months of surgery and at the final follow-up.Results ?The BCVA and CMT of the postoperative patients improved， and the changes mainly occurred 3 months after the operation， and reached a plateau at 12 months after the operation; BCVA was basically stable after 12 months of follow-up， but the CMT continued to decrease;At the final follow-up， the patients BCVA level was compared with preoperative BCVA （r=0.318）， CMT 1 month after operation （r=0.525）， CMT 3 months after operation （r=0.515） and CMT 12 months after operation （r=0.400）were positively correlated.Conclusion ?The effect of vitrectomy combined with anterior macular peeling on the overall visual function of IERM patients was better. The postoperative BCVA and CMT gradually improved with time and stabilized after 1 year. In addition， the patients final BCVA was positively correlated with postoperative CMT. It was recommended that CMT testing be performed early after surgery to assess the patients vision recovery.

Key words：Idiopathic macular epiretinal membrane;Best corrected visual acuity;Central thickness of the macula;Optical coherence tomography;Vitrectomy

特發(fā)性黃斑前膜（idiopathic macular epiretinal membrane，IERM）是由于細胞增生在黃斑區(qū)視網膜內界膜表面形成的一層無血管結構的纖維組織[1]。癥狀的輕重取決于黃斑前膜的部位、厚度及有無收縮等，中心凹以外的前膜視力影響不大，中心凹處的較薄的膜癥狀也較輕。當黃斑中心凹部的前膜呈現薄而半透明的狀態(tài)時，IERM患者可能完全無任何癥狀。當黃斑前膜進展為半透明、厚且可收縮的膜時會牽拉黃斑區(qū)中心凹變形，導致患者視物變形、中央暗點、視力下降等臨床癥狀，且患者的視力隨著病情的加重而下降[2-4]。目前IERM的發(fā)病機制尚不清楚，不合并其他眼部疾病，多認為IERM的發(fā)生可能與玻璃體后脫離有關。在病理生理上，IERM的形成是一個纖維化的過程，其中成纖維細胞的形成和新形成的膠原蛋白的沉積起著關鍵作用[5]。同時，視網膜內層具有增生能力的細胞經破損的內界膜移行到視網膜表面產生具有收縮能力的膜組織[6，7]。IERM的標準手術治療方法是玻離體切割術?；颊咭暰W膜皺褶、中心凹移位、黃斑水腫及致密的不透明膜中心凹等通常可在術后得到良好的改善[8，9]。光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）已被廣泛應用于視網膜疾病的診斷和評估中。在IERM的診療過程中，OCT主要用于從定量和定性兩方面評估黃斑區(qū)結構的變化[10]。目前研究對IERM患者玻璃體切割術后隨訪時間相對較短，且缺乏術后中央黃斑厚度（central macular thickness，CMT）變化與患者最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）變化的相關研究。基于此，本研究擬通過對我院眼科108例IMEM患者進行回顧性分析，以評價CMT和BCVA的變化及兩者之間的關系，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選擇青海紅十字醫(yī)院2018年1月～2019年1月于眼科行玻璃體切割聯合黃斑前膜剝除術的IMEM患者108例（108只眼）為研究對象。納入標準：①患者隨訪時間不少于12個月，并且臨床資料完善;②患者知曉玻璃體切割術的風險，已簽署知情同意書并自愿參與本次研究。排除標準：①患者存在全層/板層黃斑裂孔、視網膜裂孔、繼發(fā)性MEM或之前已做過玻璃體視網膜手術，以及可能改變視網膜結構或功能的任何其他眼部疾?。ㄈ缣悄虿∫暰W膜病變，年齡相關性黃斑變性，或其他先前已存在的黃斑病變）;②患者有高眼壓、青光眼病史，近視屈光度超過6 D;③患者其他系統(tǒng)/器官存在重大疾病或存在手術禁忌癥。研究對象男性患者43例（43只眼），女性患者65例（65只眼），年齡51～80歲，平均（63.81±10.73）歲。其中左眼共59例，右眼共49例。

1.2方法 ?所有研究對象的玻璃體切割手術均由同一名經驗豐富的眼底病外科醫(yī)生完成。麻醉方式均為球后神經阻滯麻醉，均行標準23G/25G玻璃體切割術，做部分全玻璃體切除，術中盡量清除玻璃體后皮質，在沒有玻璃體后脫離的患者，采用玻切頭負壓吸引造成玻璃體后脫離并切除。術中根據前膜的情況選擇膜刷、膜勾及眼內鑷，采用摩擦、挑、鉤及向心性接力動作逐步撕除前膜。根據晶體的混濁程度，決定在行玻璃體切除術中或之后的隨訪中，行白內障超聲乳化摘除聯合人工晶體植入術。

1.3觀測指標 ?治療前和每次隨訪時收集患者的基本資料進行數據和統(tǒng)計分析。所有患者均接受了全面的眼科檢查，檢查內容主要包括：①使用斯奈倫圖表評估BCVA。將BCVA轉換為最小分辨角對數（logarithm of minimum resolution angle，logMAR）視力進行統(tǒng)計分析。②使用Goldmann壓平式眼壓計測量眼內壓（intraocular pressure，IOP）。③使用SD-OCT的十字掃描測量患者CMT，從而評估視網膜結構。所有OCT掃描均由經驗豐富的操作人員執(zhí)行。

1.4統(tǒng)計學分析 ?所有數據均采用SPSS（版本22.0）統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計、比較和分析。采用雙尾t檢驗比較IERM患者術前和術后的CMT和BCVA的變化。采用Pearson相關檢驗分析術后CMT與BCVA的相關性。采用線性回歸模型分析IERM術后最終BCVA的相關因素。P值<0.05被認為具有統(tǒng)計學意義。2結果

2.1預后情況 ?隨訪12～33個月，平均隨訪時間（12.95±4.72）個月?；颊咴谛g中及術后均無明顯影響視力的并發(fā)癥，如醫(yī)源性黃斑裂孔、術后玻璃體出血、視網膜脫離等。在隨訪期間，10只眼有白內障加重，其中4只眼行白內障超聲乳化摘除及人工晶狀體植入術。

2.2治療前后眼壓變化 ?術前IOP為（14.31± ? ? 3.42）mmHg，術后第1天IOP為（14.52±3.61）mmHg，與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后1個月IOP為（16.21±5.56）mmHg，與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。有14例（12.96%）患者術后1個月IOP升高（平均21.01 mmHg），需局部降壓治療。最終隨訪顯示，患者平均IOP降低至（14.42±2.81）mmHg，與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其中7例（6.48%）患者末次隨訪中接受了局部降壓治療?；颊呤中g前后IOP變化見圖1、表1。

2.3治療前后BCVA、CMT變化 ?術前患者平均BCVA為0.27（logMAR=0.53±0.18），末次隨訪患者BCVA為0.61（logMAR=0.23±0.15），與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），BCVA提高了（3.20±2.10）行。除2例患者由于視網膜色素上皮萎縮導致視力下降外，其他患者的BCVA均得到了改善。其中78例（72.20%）患者BCVA提高了0.2logMAR個單位或以上，28例（25.91%）患者BCVA提高不足0.2logMAR個單位。術后3個月內，BCVA變化迅速（占術后患者BCVA總變化的80.00%）;術后12個月，BCVA趨于穩(wěn)定。術前患者平均CMT為（452.00±79.00）μm，末次隨訪平均CMT為（331.00±52.00）μm，與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后3個月，CMT迅速下降（占術后總變化的78.55%），此后逐漸下降，并且一直持續(xù)到隨訪結束時。最終31例（28.70%）患者CMT≤299 μm，75例（69.44%）患者的CMT在300～399 μm，2例（2.20%）患者的CMT≥40 μm。患者術后BCVA和CMT的變化見圖1、表1。

2.5 BCVA與CMT變化的關系 ?術后1個月CMT下降最快，3個月后CMT下降趨勢放緩，且CMT下降的趨勢一直持續(xù)到末次隨訪。隨訪期間，患者BCVA與CMT的相關程度存在很大差異。術前、術后1、3、12個月 CMT、最終的CMT均與最終的BCVA呈正相關，見圖2。

2.6末次隨訪時患者BCVA的相關因素分析 ?對患者末次隨訪時的BCVA進行線性回歸分析，分析術前BCVA、術前CMT，術后1、3、12個月 CMT與最終BCVA的關系。結果顯示，末次隨訪時BCVA水平與術前BCVA（r=0.318，P<0.05）、術后12個月CMT（r=0.400，P<0.05）及術后1個月CMT（r=0.525，P=0.002）、術后3個月CMT（r=0.515，P=0.003）均呈正相關，見表2。

3討論

IERM是常見的黃斑部疾病之一，早期可無癥狀，當前膜繼續(xù)生長、收縮時可出現程度不一的視物變形、視力下降，部分患者進展緩慢，部分因為前膜牽拉導致黃斑周圍小血管扭曲滲漏、中心凹移位、黃斑水腫、而出現視力惡化，視物變形嚴重[11，12]。玻璃體切除術聯合剝前膜是IERM的標準手術治療方法，可有效清除增殖膜，緩解前膜組織對視網膜的牽拉，減少水腫及滲出，恢復黃斑區(qū)解剖結構，從而改善視力[13]。IERM行玻離體切割聯合黃斑前膜剝除術后的視力和黃斑區(qū)厚度的變化是監(jiān)測患者術后恢復情況的基本指標。患者手術前后CMT的變化可用OCT進行量化。因玻璃體切割術聯合黃斑前膜剝除術能夠有效改善患者術后視力，因此患者長期追蹤復查的依從性差，所以目前很少有研究涉及到IERM患者玻璃體切除聯合黃斑前膜剝除術后的遠期視力和CMT的關系。

本研究結果顯示，術后大多數患者的視力改善，且在術后不同時期與術前同一指標比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。隨訪期間，患者眼內壓沒有增加，并且未觀察到IERM的復發(fā)。大部分患者視力改善發(fā)生在術后前3個月，視力的變化最終在術后12個月達到平穩(wěn)狀態(tài)。術前BCVA（logMAR）平均為（0.53±0.18），術后1個月為（0.38±0.18），術后1個月變化較快，術后3個月內迅速減少到（0.29±0.16），占術后BCVA（logMAR）總變化的80.00%，術后12個月視力逐漸改善，此后趨于平穩(wěn)。OCT可顯示黃斑區(qū)視網膜厚度及形態(tài)的變化，視網膜前膜的收縮可能導致黃斑區(qū)中心凹厚度增加。本研究主要采用OCT技術觀察玻離體切割術后IEME患者CMT的變化，結果顯示術后1個月下降最快，在術后3個月內減少到（357.00±80.00）μm，占術后CMT總變化的78.50%，最終在術后12個月逐漸穩(wěn)定，說明CMT可能在術后至少12個月達到平穩(wěn)狀態(tài)。雖然CMT在術后降低，但大部分患者的CMT未恢復到完全正常的水平。有文獻顯示，雖然IERM患者術后CMT不能恢復至正常水平，但這對其他功能的恢復幾乎沒有影響[14，15]。有研究表明，IERM患者術后視力與黃斑部功能狀態(tài)密切相關[16]，本研究也顯示BCVA與CMT密切相關。雖然在隨訪期間患者BCVA與CMT的相關程度存在一定差異，但患者術前、術后1、3個月的CMT與視力呈正相關，表明患者早期CMT可用于評估患者視力恢復情況，術后早期通過檢測患者的CMT來預測術后視力變化。此外，本研究也存在一定的局限性。首先，本研究為回顧性研究，可能存在一定的偏差。其次，本次只對最終BCVA與和各個時期CMT進行了相關性分析，不能解釋其因果關系。另外，因部分IERM患者行玻璃體切割術術中或術后行白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術，因此不排除術后BCVA與摘除晶體相關。

綜上所述，玻璃體切除術對IERM患者術后總體視覺恢復效果良好，術后BCVA和CMT隨著時間的變化逐漸改善，于1年后穩(wěn)定，因此，、建議眼科醫(yī)生應對IERM患者進行至少1年的隨訪，以評估患者的最終的BCVA，甚至更長的隨訪時間以評估患者最終CMT。另外，患者最終BCVA與術后CMT呈正相關，建議可在患者術后早期進行CMT檢測以評估患者的視力恢復情況。

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收稿日期：2020-05-14;修回日期：2020-05-29

編輯/成森