急性胸痛護(hù)理分診標(biāo)準(zhǔn)及工具的構(gòu)建研究

邱芬 談碧波 彭丹

摘要：隨著國內(nèi)胸痛中心的發(fā)展，對急性胸痛的診治及護(hù)理要求也進(jìn)一步提高。護(hù)理人員在急性胸痛中扮演著非常重要的角色，但是缺乏急性胸痛分診標(biāo)準(zhǔn)、工具等問題對急性胸痛的護(hù)理工作造成困擾。當(dāng)前國內(nèi)急診人數(shù)較多和預(yù)檢分診消耗時間較長，而安全有效的急診預(yù)檢分診可快速識別急危重患者，提高急診運(yùn)行效率，確?；颊甙踩?。本文對急性胸痛分診的現(xiàn)狀、國內(nèi)外急性胸痛護(hù)理分診標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)檢分診工具作一綜述，旨在為后續(xù)急性胸痛的分診標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：急性胸痛;護(hù)理分診標(biāo)準(zhǔn);分診工具

中圖分類號：R472.2 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.17.010

文章編號：1006-1959（2020）17-0034-03

Abstract：With the development of domestic chest pain centers， the diagnosis， treatment and nursing requirements for acute chest pain have also been further improved. Nursing staff play a very important role in acute chest pain， but the lack of acute chest pain triage standards， tools and other issues have troubled the nursing work of acute chest pain. At present， the number of emergency departments in China is large and the pre-examination and triage is time-consuming. Safe and effective emergency pre-examination and triage can quickly identify urgent and critical patients， improve emergency operation efficiency， and ensure patient safety. This article reviews the current status of acute chest pain triage， domestic and international nursing triage standards for acute chest pain， and pre-examination triage tools， aiming to provide a basis for the follow-up acute chest pain triage standards.

Key words：Acute chest pain;Nursing triage standard;Triage tool

急性胸痛（acute chest pain）是急診患者常見的主訴之一，占急診內(nèi)科患者的20%～30%，且呈增長趨勢[1]。急性胸痛病因復(fù)雜，病情嚴(yán)重程度相差較大，急診護(hù)士是否能在短時間內(nèi)對胸痛的危險程度做出正確評估，對需要及時處理的患者采取正確、有效的急診處理，嚴(yán)重影響著胸痛患者的預(yù)后[2]。在有限的時間內(nèi)，高效準(zhǔn)確的分診有利于醫(yī)療資源、器械設(shè)施等優(yōu)化使用，提高急診工作效率和縮短搶救時間[3]。隨著學(xué)科的發(fā)展，對急診預(yù)檢分診的要求也進(jìn)一步提高，高效的預(yù)檢分診工具成為迫切的需求[4]。本文就急性胸痛分診現(xiàn)狀、國內(nèi)外急性胸痛護(hù)理分診標(biāo)準(zhǔn)和工具作一綜述。

1急性胸痛分診現(xiàn)狀

急診胸痛患者病情復(fù)雜，目前仍然是急診搶救的一大難題。國家出臺了一些相應(yīng)的指導(dǎo)文件，在一定程度上優(yōu)化了急診流程，但在實際工作還是存在較多問題[5，6]。在急診胸痛患者分診工作過程中，我國缺少統(tǒng)一的急診胸痛護(hù)理分診標(biāo)準(zhǔn)和分診模式，主要還是依靠分診護(hù)士的經(jīng)驗完成分診工作，但這非常容易受主觀意向和經(jīng)驗水平的影響，分診缺乏共性，經(jīng)常會有誤分、漏分發(fā)生，導(dǎo)致分診準(zhǔn)確率不足[7]。雖然護(hù)理評估表和分診管理軟件對急診胸痛的分診具有很高的價值和指導(dǎo)意義，但是應(yīng)用范圍比較局限。國家要求分診護(hù)士具有5年以上的急診工作經(jīng)驗，但實際工作中有50%以上的分診護(hù)士并不能滿足這一要求[7]。有96.2%的急診護(hù)士是希望有客觀、可量化執(zhí)行的分級標(biāo)準(zhǔn)，以量化評估工具指導(dǎo)急診胸痛患者的分診工作，可避免個人失誤導(dǎo)致的分診錯誤，確保急診胸痛患者的安全[8]。

國外一樣存在分診準(zhǔn)確率不足的現(xiàn)象，美國的一項關(guān)于急性心肌梗死（AMI）的調(diào)查研究顯示[9]，急診護(hù)士的分診準(zhǔn)確率僅為54%。急診胸痛的分診包括分診不足及過度分診，國內(nèi)的研究報告顯示的分診準(zhǔn)確率大部分在90%左右，但這些報告中有較大部分是過度分診，其研究的可重復(fù)性有待提高。過度分診和分診不足都會影響對急診胸痛患者的搶救，分診不足可能會延誤急救時間而耽誤病情，過度分診會導(dǎo)致醫(yī)療資源分配不當(dāng)，使真正需要得到救治的高?；颊叩貌坏郊本荣Y源。雖然分診不足的發(fā)生率比較低，占14% [10]，但導(dǎo)致的危害較為嚴(yán)重，如分診不足導(dǎo)致的心電圖時間延長，AMI患者接受手術(shù)治療時間延長，這對急重癥急診胸痛患者可能是致命的。受醫(yī)療大環(huán)境的影響，分診護(hù)士更多的傾向于提高患者的分診等級，以確?；颊甙踩?，但易引發(fā)過度分診，造成醫(yī)療資源的浪費。據(jù)統(tǒng)計[11，12]，在急診科就診的所有患者中，只有20%左右的患者是真正意義的急診患者，其余的并不屬于急診科收治范圍。國外研究報告顯示[10]，過度分診在高危急性胸痛患者中高達(dá)63%。因此，過度分診會導(dǎo)致急診科人員、資源進(jìn)一步匱乏。

2國外急性胸痛護(hù)理分診標(biāo)準(zhǔn)和工具

2.1美國急診危重指數(shù)（ESI） ?美國從上世紀(jì)的80年代已經(jīng)開始將急診預(yù)檢納入醫(yī)院的質(zhì)量認(rèn)證內(nèi)容，ESI一共分為5級：一級患者主要表現(xiàn)出無脈搏、呼吸、意識等;二級患者在危重狀態(tài)，合并精神癥狀如煩躁和嗜睡、合并劇烈疼痛或器官、組織損傷，同時也包含就診時生理指標(biāo)不穩(wěn)定的患者;三級患者需要接受兩項或是多項輔助檢查，但是并沒有危及到生命;四級患者需要接受一項輔助檢查;五級患者并不需要接受輔助檢查[13]。研究表明[14]，有57%的美國醫(yī)院急診科都將ESI當(dāng)成分診的標(biāo)準(zhǔn)。這一標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)士的要求比較高，要非常清楚急診流程，合理高效的利用醫(yī)療資源。

2.2澳大利亞預(yù)檢標(biāo)尺（ATS） ?ATS主要是由澳大利亞急診醫(yī)學(xué)院提出BoxHill預(yù)檢標(biāo)尺基礎(chǔ)上構(gòu)建的國家預(yù)檢標(biāo)尺，分診人員根據(jù)患者等待的救治時間，將患者分為了5個級別，分別是立即（需復(fù)蘇）、危急（10 min）、緊急（30 min）、亞緊急（1 h）、不緊急（2 h），并制訂安全就診時間執(zhí)行百分比，以此為100%、80%、75%、70%和<70%[15]。ATS主要是澳大利亞急診學(xué)院在1993年牽頭制定，并且于次年在澳大利亞各個急診科室推廣運(yùn)用。

2.3英國曼徹斯特預(yù)檢系統(tǒng)（MTS） ?該系統(tǒng)是由英格蘭曼徹斯特市的多個醫(yī)院急診科室共同制定的，該系統(tǒng)的組成部分為52個不同的流程圖，按照患者的癥狀、主訴等，分診護(hù)士可以選擇52個流程圖中的某一個進(jìn)行評估，其中就有胸痛分診流程圖。MTS分診也分為5級，分別對應(yīng)紅、橙、黃、綠、藍(lán)，5級分別對應(yīng)的就診時間是立即、≤10 min、≤60 min、≤120 min、≤240 min。國外已有研究[16]將MTS用于胸痛患者的分診中，并顯示MTS對急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）具有較高的敏感性，由護(hù)士使用MTS是識別高危心源性胸痛的有效方法[17]。但也有研究認(rèn)為[18，19]，MTS對急性胸痛的分診有漏診可能，對AMI患者分診不足，45.3%ST段抬高型心肌梗死患者和43.9%的ACS患者被分為低危，分診率有待提高，導(dǎo)致MTS的安全性不夠。

2.4加拿大檢傷和急迫度量表（CTAS） ?1995年加拿大的急診科醫(yī)生Michael等人基于澳洲分診量表，同時接受加拿大急診醫(yī)師協(xié)會建議制定了CTAS。分診人員按照患者的癥狀進(jìn)行分級，其中包含了患者的體征、癥狀、生理參數(shù)、高危病史因素和即時檢測分成了5個級別，分別是需復(fù)蘇（1級）、緊急（2、3級）、非緊急（4、5級）。該預(yù)撿分診系統(tǒng)的使用，降低了重癥患者的死亡率，提高了患者的就診滿意度[20]。

3國內(nèi)急性胸痛護(hù)理分診標(biāo)準(zhǔn)及工具

3.1香港的急性胸痛護(hù)理分診系統(tǒng) ?香港的所有公立醫(yī)院都依據(jù)香港醫(yī)院管理局急性胸痛護(hù)理分診指南來統(tǒng)一分診。急性胸痛護(hù)理分診指南主要是按照患者的癥狀體征，明確急診等候時間，分為5級：Ⅰ級：患者病情危及生命，生命體征不穩(wěn)定，需要接受緊急復(fù)蘇，候診時間立即;Ⅱ級：患者的病情可能危及生命，生命體征存在惡化的可能，要立刻進(jìn)行處理，候診時間在15 min內(nèi);Ⅲ級：患者有潛在的臟器功能障礙，生命體征暫時比較平穩(wěn)，候診時間在30 min內(nèi);Ⅳ級：患者存在急性病，但是生命體征比較平穩(wěn)，能夠等候較長時間，候診時間未規(guī)定;Ⅴ級：患者生命體征比較穩(wěn)定，病情較輕，可以等待，候診時間無規(guī)定[21]。

3.2北京協(xié)和醫(yī)院的分診系統(tǒng) ?北京協(xié)和醫(yī)院制定了一套更適合我國國情的急診分診標(biāo)準(zhǔn)，分別是Ⅰ類（危急）生命體征不穩(wěn)定，必須要立刻搶救治療;Ⅱ類生命體征不穩(wěn)定，存在潛在的生命危險;Ⅲ類生命體征穩(wěn)定，但是有狀態(tài)變差的危險;Ⅳ類患者為急診狀況但是生命體征比較穩(wěn)定;Ⅴ類患者病情平穩(wěn)屬于非急診范疇[22]。

3.3改良早期預(yù)警評分法（MEWS） ?MEWS是國內(nèi)急診最常用的分診工具之一，也被嘗試用于急性胸痛分診。NEWS是針對患者的心率、呼吸頻率、體溫、意識狀態(tài)和血壓等方面展開評估。有研究顯示[23]，MEWS對急性胸痛預(yù)撿分診的準(zhǔn)確率高達(dá)79.3%。潘璐意等[24]將胸痛的特點、部位、疼痛時間等與MEWS結(jié)合，構(gòu)建校正MEWS評分系統(tǒng)，可以減少診治時間，提高分診的準(zhǔn)確率。但是隨著急性胸痛急救流程的進(jìn)一步優(yōu)化，發(fā)現(xiàn)生命體征的測量需要一定的時間，并且對于高?；颊叨?，必要的心電監(jiān)測等同于重復(fù)測量生命體征。臨床急診分診測量工具較多，傳統(tǒng)的有水銀柱臺式血壓計、水銀體溫計、血氧飽和度儀，還有腕式血壓計、紅外線耳溫計等，分診護(hù)士使用此類工具完成測量，至少需要2 min，會導(dǎo)致測量生命體征花費時間較長，分診工作效率較低，可能會延誤患者病情[25]。是否能夠繼續(xù)改進(jìn)MEWS評分系統(tǒng)進(jìn)一步縮短急性胸痛護(hù)理分診時間還有待深入研究。

3.4胸痛5因子評分量表（HEART） ?HEART采用量化指標(biāo)，其準(zhǔn)確度及敏感性得到了實踐驗證，實用性較強(qiáng)，是急性胸痛評分有效的工具，可指導(dǎo)胸痛患者分層治療。但是由于該工具中納入了肌鈣蛋白檢測結(jié)果，在國內(nèi)急救大環(huán)境，該項內(nèi)容很難實現(xiàn)，因此HEART在國內(nèi)應(yīng)用的并不廣泛。

4總結(jié)

急性胸痛護(hù)理分診的現(xiàn)狀主要是缺乏統(tǒng)一的急性胸痛護(hù)理分診標(biāo)準(zhǔn)，引起分診不足和過度分診，導(dǎo)致分診的準(zhǔn)確率不高。缺乏準(zhǔn)確的急性胸痛護(hù)理分診工具，現(xiàn)存的不論是國內(nèi)還是國外的分診工具，都有局限性，不能達(dá)到普適。急診分診護(hù)士在工作中需要簡單易行、靈敏度高和特異性強(qiáng)的急診分診工具，因此構(gòu)建統(tǒng)一的急性胸痛護(hù)理分診標(biāo)準(zhǔn)和分診工具是目前亟待解決的課題，可以從現(xiàn)有的研究中尋找共性，結(jié)合科學(xué)的研究方法進(jìn)行構(gòu)建，研究方法也不局限于咨詢專家等常見的質(zhì)性研究，可嘗試其他的模型量化方法來構(gòu)建。

參考文獻(xiàn)：