社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金欺詐行為的扎根理論研究
——基于58 個(gè)醫(yī)保欺詐刑事案件分析

杜 倩 劉鴻宇 胡 琦

（寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，寧夏 銀川750001）

醫(yī)療保障基金是老百姓的保命錢，但是在實(shí)際運(yùn)行中卻被一些人看成一塊“唐僧肉”。2018年11月27日，國(guó)家醫(yī)療保障局和財(cái)政部發(fā)布《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》，2019年國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》向社會(huì)公開征求意見，體現(xiàn)出國(guó)家層面對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理的高度重視。

我國(guó)學(xué)術(shù)界從醫(yī)保制度建立起就開始關(guān)注保險(xiǎn)欺詐問題，取得了豐富的成果。這些研究大多是歸因的理論分析或者是針對(duì)某案例的深入分析，對(duì)策建議闡述較多，支撐素材較少。為此，本研究收集了58個(gè)已結(jié)案的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐刑事案件的文本資料，采用經(jīng)典扎根理論，借用NVivo12質(zhì)性分析軟件對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐問題進(jìn)行研究。[1]

一、研究過程

（一）研究案例的收集

本文研究的案例主要來(lái)自中國(guó)裁判文書網(wǎng)2003-2019年已結(jié)案并且已公布審判結(jié)果的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件。選定案例后，繼續(xù)從人民網(wǎng)、新華網(wǎng)等官方主流媒體定向搜索案件材料。本文最終選取58個(gè)已結(jié)案的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐刑事案件。

（二）資料分析

1.開放式編碼

此階段圍繞“醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為”，將素材中有價(jià)值的語(yǔ)句或段落按自由節(jié)點(diǎn)編碼形成了304個(gè)自由節(jié)點(diǎn)，再進(jìn)行整合相互交叉的概念，保留了43個(gè)概念（見開放式編碼范疇表）。[2]

開放式編碼范疇表（舉例）

2.主軸編碼

本研究對(duì)43個(gè)概念進(jìn)行分析和對(duì)比，總結(jié)出更抽象的概念范疇，最終得出13個(gè)范疇，分別是主體特征、傳統(tǒng)文化、醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理漏洞、醫(yī)院管理漏洞、財(cái)務(wù)制度漏洞、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)管理漏洞、欺詐能力、欺詐意愿、主體合謀、激勵(lì)手段、欺詐行為、案發(fā)、欺詐結(jié)果。

3.選擇性編碼

本文采用聚集編碼典型模型“前因條件-現(xiàn)象-脈絡(luò)-中介條件-行動(dòng)/互動(dòng)策略-結(jié)果”的方式描繪醫(yī)保欺詐行為，形成了醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為理論模型（見醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為理論模型圖）。

醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為理論模型圖

二、醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為理論模型詮釋

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為的前提條件

1.內(nèi)部條件

騙保個(gè)人通常是患者或者患者家屬，患有重癥或同時(shí)患有多種疾病（aa175許某有多種疾?。Ｓ衅墼p行為的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)則幾乎都是營(yíng)利性質(zhì)的藥店或民營(yíng)醫(yī)院（aa26望花中心醫(yī)院改制為企業(yè)單位）。

濫用權(quán)力分為兩種情況：一種是濫用職位權(quán)力（aa48被告人3人利用醫(yī)保專職人員、醫(yī)生、藥房負(fù)責(zé)人之職務(wù)便利，內(nèi)外勾結(jié)）；另一種是濫用專業(yè)技術(shù)權(quán)力（aa207這些醫(yī)囑上的簽名是用醫(yī)生名字簽的，因?yàn)樗麄儧]有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證）。權(quán)力濫用與權(quán)力高度集中密切相關(guān)（aa239陳某系出納兼醫(yī)保專職人員，醫(yī)保業(yè)務(wù)均由陳某一人在做）。

2.外部條件

醫(yī)?？ㄖ贫却嬖趩栴}：醫(yī)保卡被別人使用；新舊醫(yī)?？ㄣ暯哟嬖趩栴}（aa226莊某的舊醫(yī)保卡在未取消或掛失的情況下仍能使用）。異地就醫(yī)制度不銜接，屬地醫(yī)保局無(wú)法掌握實(shí)際的就醫(yī)情況（aa140被告人在北京購(gòu)買虛假病例用于騙取新農(nóng)合補(bǔ)償金）。醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核參保資格制度存在問題：參保者違規(guī)參保（aa33犯罪嫌疑人將陳某等6人身份證先后交給葛某幫忙辦理“慢性醫(yī)保”）或某同時(shí)參保兩項(xiàng)醫(yī)保制度（aa132被告人劉某同時(shí)參保了成都市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）。醫(yī)院的管理問題提供了獨(dú)自作案的機(jī)會(huì)（aa264李某在忙，陳某就自己用李某賬號(hào)開藥）。醫(yī)保欺詐涉及大量資金，財(cái)務(wù)制度問題為騙保行為提供了助力（aa194黃某某與會(huì)計(jì)唐某交接過程中存在少交票據(jù)的情況）。

傳統(tǒng)文化則是一種無(wú)形且有力的外部條件。傳統(tǒng)的儒家思想中“情”超越了法律，[3]導(dǎo)致醫(yī)保欺詐行為的發(fā)生。人際關(guān)系可以分為四種：血緣人際關(guān)系（aa98何某提供親屬的信息偽造虛假住院手續(xù)）；地緣人際關(guān)系（aa190這些病人大部分是凌某某老家的人）；業(yè)緣人際關(guān)系（aa23犯罪嫌疑人和姬某某是同事，就沒說什么）；趣緣人際關(guān)系（aa227被告人莊某與被告人徐某系網(wǎng)友）。其中血緣人際關(guān)系的影響最大。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為的形成過程

1.中介因素

參保人或者醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)必須要有欺詐的主觀意愿，才會(huì)作出違法騙取醫(yī)保基金的行為。無(wú)論是參保者還是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員有著僥幸心理，希望通過騙取醫(yī)?；鸾鉀Q疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)或機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)困境，甚至滿足個(gè)人享樂的私欲。僥幸心理還表現(xiàn)在當(dāng)欺詐主體看到別人作出了違規(guī)違法行為后，會(huì)效仿這種行為（aa284被告人看到沈某某已經(jīng)在上面簽字其也就簽字和蓋章了）；還有人認(rèn)為騙保行為可以從違法行為“操作”為違規(guī)行為，從而逃避法律制裁（aa216院長(zhǎng)讓下屬把違法行為變成違規(guī)操作）。

2.欺詐方式

騙保需要合作才能實(shí)現(xiàn)，合謀的主體組合包括：政府部門和參保者合謀（aa30被告人的妻舅嚴(yán)某某是輔警，叫嚴(yán)某某在公安網(wǎng)上搜索老人的身份證信息）；醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保者合謀（aa45暴某找到該院主治醫(yī)師姬某，與姬某合謀騙保）。激勵(lì)手段將騙保的各方主體凝聚為利益共同體。正面激勵(lì)采用瓜分收益的方式進(jìn)行（aa230分成比例開始是三七后又改為二八）；負(fù)面激勵(lì)則用懲罰的手段，強(qiáng)迫個(gè)體參與騙保（aa19院方讓每個(gè)職工提供至少3張醫(yī)保卡辦假住院，否則不發(fā)工資）。

3.欺詐行為

具體的欺詐行為豐富多樣：制造虛假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)（aa202偽造檢驗(yàn)報(bào)告）；冒名頂替（aa253冒用他人醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)碼進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算）；篡改實(shí)際醫(yī)療服務(wù)記錄（aa272醫(yī)生給醫(yī)保住院病人多開藥）；掛床；串換藥品、服務(wù)、物品（aa201在藥店用醫(yī)保卡換取了色拉油等物品）；為不屬于醫(yī)保范圍的人員辦理醫(yī)保待遇手續(xù)（aa294韓某偽造他人在外地診療的虛假病歷）；醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)（aa178將醫(yī)?？▋?nèi)余額以六五折的價(jià)格給予了兌現(xiàn)）。一些騙保者甚至明目張膽地騙保：雇人騙保（aa9輪流帶群眾演員到藥店刷卡，每人每天支付30元）；通過廣告等手段吸引參保者（aa211被告人朱某在街道張貼醫(yī)?？▋冬F(xiàn)廣告）。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為的影響結(jié)果

醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為具有很強(qiáng)的隱蔽性，醫(yī)保欺詐案件往往潛伏時(shí)間長(zhǎng)，普通的案件潛伏期通常1-2年，有的案件潛伏期長(zhǎng)達(dá)8年，給醫(yī)療保險(xiǎn)基金帶來(lái)了嚴(yán)重的威脅。在本研究整理的58個(gè)案例中，最大涉案金額為11762746.75元，最小涉案金額為9834.92元，平均涉案金額949000.77元。然而，暴露出的案件僅僅是醫(yī)保詐騙行為的冰山一角，很多沒有達(dá)到刑事案件立案標(biāo)準(zhǔn)的騙保行為給醫(yī)?；饚?lái)更多的威脅。

三、討論及建議

通過對(duì)58個(gè)刑事案件的歸納總結(jié)，我們可以總結(jié)出醫(yī)保欺詐的特點(diǎn)：騙保行為難以單獨(dú)作案，通常是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、參保者、醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間合作完成；參保者對(duì)于醫(yī)?？ǖ闹匾暢潭炔粔?；醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)院管理制度、財(cái)務(wù)監(jiān)管等存在問題，為醫(yī)保欺詐打開了方便之門。因此，本文從“想欺詐”“敢欺詐”“能欺詐”三個(gè)方面入手，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管。

（一）要在根源上遏制“想欺詐”的內(nèi)部動(dòng)機(jī)

騙保主體分為兩類，一類是患者個(gè)人及其親友，一類是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，以民營(yíng)醫(yī)院為代表。個(gè)人騙保方面，面臨身患重癥或同時(shí)身患多種疾病時(shí)，患者或者其親友為了解決沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)會(huì)萌生騙保的念頭。因此，需要政府進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)制度和醫(yī)療救助等制度，解決患者及其家屬的后顧之憂。醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，案例顯示有騙保行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是民營(yíng)醫(yī)院。近年來(lái)為了激發(fā)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)活力，民營(yíng)醫(yī)院的準(zhǔn)入門檻設(shè)置偏低，導(dǎo)致民營(yíng)醫(yī)院的數(shù)量遠(yuǎn)超公立醫(yī)院，但是民營(yíng)醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量遠(yuǎn)不及公立醫(yī)院。面對(duì)嚴(yán)酷的生存壓力，部分競(jìng)爭(zhēng)力差的民營(yíng)醫(yī)院采取違法違規(guī)手段騙取保費(fèi)。因此醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格把控定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)辦醫(yī)條件好、運(yùn)營(yíng)能力強(qiáng)的民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，消除民營(yíng)醫(yī)院騙保的內(nèi)部動(dòng)機(jī)。

（二）制度上消除“能欺詐”的客觀條件

制度上的問題是導(dǎo)致醫(yī)保欺詐騙保行為發(fā)生的重要因素，本文58個(gè)案件的當(dāng)事人均或多或少利用了制度漏洞。一方面，需要堵住醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身的漏洞。醫(yī)保部門需要厘清各地醫(yī)保政策銜接問題，不同醫(yī)保政策邊界問題，提高醫(yī)保信息化程度，嚴(yán)格參保和報(bào)銷資格審核，消除騙保的可乘之機(jī)。[4]另一方面，需要完善與醫(yī)保政策配套的制度，如財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度、醫(yī)院管理制度等。針對(duì)權(quán)力集中、濫用權(quán)力的問題，必須適當(dāng)分解行政職務(wù)權(quán)力，在權(quán)責(zé)相對(duì)應(yīng)的原則下，對(duì)人權(quán)、財(cái)權(quán)、物權(quán)、事權(quán)等方面科學(xué)分權(quán)。[5]對(duì)專業(yè)技術(shù)權(quán)力和行政職務(wù)權(quán)力都要實(shí)行有效監(jiān)督，強(qiáng)調(diào)過程監(jiān)督和監(jiān)督的可操作性。[6]以2020年國(guó)務(wù)院頒布的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》為契機(jī)，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管體系建設(shè)。

（三）懲戒上提高“敢欺詐”的犯罪成本

目前，我國(guó)針對(duì)醫(yī)保基金欺詐騙保行為的立法存在不足。2010年頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)法》模糊規(guī)定了醫(yī)保詐騙的行政責(zé)任和刑事責(zé)任。行政責(zé)任包括責(zé)令退回、罰款、解除服務(wù)協(xié)議等，而刑事責(zé)任并沒有在《刑法》中有相應(yīng)的條款，2014年全國(guó)人大常委會(huì)對(duì)《刑法》第266條的解釋也存在一定問題。這就導(dǎo)致醫(yī)保騙保行為的犯罪成本較低。因此，有必要加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)法與行政法、民法、刑法的銜接，完善刑法相關(guān)立法，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保詐騙行為。按照刑法的謙抑性原則，當(dāng)某種危害社會(huì)的行為，在用道德、行政、經(jīng)濟(jì)的手段仍不能有效制止和控制時(shí)，則要考慮制定、修改和補(bǔ)充有關(guān)的刑事規(guī)范來(lái)進(jìn)行規(guī)制，提高騙保行為的犯罪成本。[7]

四、結(jié)語(yǔ)

對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保行為的刑事處罰并不是目的，而是強(qiáng)化各方主體加強(qiáng)誠(chéng)信意識(shí)，杜絕違法行為的有效手段。醫(yī)?；鸨O(jiān)管是一個(gè)涉及多個(gè)部門、需要跨部門協(xié)作完成的工作。醫(yī)療保障部門承擔(dān)主要責(zé)任，發(fā)展改革、衛(wèi)生、市場(chǎng)監(jiān)管、藥品監(jiān)管、審計(jì)、司法等均需按照職能分工履行職責(zé)，同時(shí)建立協(xié)作機(jī)制，對(duì)欺詐騙保行為形成源頭防控、過程監(jiān)督、嚴(yán)格懲戒的格局。