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    加強(qiáng)病案首頁管理提高病案統(tǒng)計質(zhì)量

    2020-10-19 08:09:11彭宏海
    健康大視野 2020年11期
    關(guān)鍵詞:醫(yī)院

    彭宏海

    【摘 要】病案信息是目前醫(yī)院醫(yī)、教、研的重要參照。病案首頁是患者入院到出院整個治療過程的濃縮,包含了住院患者一般信息、入院方式、病情、手術(shù)、轉(zhuǎn)歸、費(fèi)用等信息。病案首頁是醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析的依據(jù),所以病案首頁是否正確填寫,在很大程度上關(guān)系到統(tǒng)計數(shù)據(jù)的可靠性。因此,應(yīng)加強(qiáng)病案首頁管理,提高病案統(tǒng)計質(zhì)量。本研究作者結(jié)合自身多年工作經(jīng)驗,對于如何加強(qiáng)病案首頁管理提出了自己的幾點(diǎn)拙見,僅供參考。

    【關(guān)鍵詞】醫(yī)院;病案首頁;統(tǒng)計質(zhì)量

    【中圖分類號】R197.3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-0019(2020)11--01

    病案首頁綜合反映了病案信息,將病案最重要的信息予以濃縮,實際上是一個壓縮了的住院病案[1]。傳統(tǒng)住院病案首頁存在的目的在于為醫(yī)療服務(wù),則是當(dāng)醫(yī)務(wù)人員診治患者時可迅速了解患者所治療的疾病及有關(guān)信息(例如疾病史、過敏史),為患者繼續(xù)治療提供參考。隨著時代的迅速發(fā)展,病案首頁的作用有所變化,不斷延伸,現(xiàn)階段首頁很多內(nèi)容可服務(wù)于醫(yī)療、醫(yī)院統(tǒng)計、臨床醫(yī)學(xué)研究、醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)院管理及保險付款等一系列事務(wù)中。通過統(tǒng)計分析病案首頁信息數(shù)據(jù),能夠為醫(yī)院管理及戰(zhàn)略決策提供可靠依據(jù),也可以為國家衛(wèi)生資源的投入、管理提供準(zhǔn)確依據(jù)。所以加強(qiáng)病案首頁管理,是提高病案統(tǒng)計質(zhì)量的關(guān)鍵。

    一、強(qiáng)化病案首頁質(zhì)量管理意識

    如實、準(zhǔn)確填寫病案首頁應(yīng)引起管理部門及臨床醫(yī)生的高度重視,強(qiáng)化思想認(rèn)識,注重崗前培訓(xùn)。病案管理部門應(yīng)定期注重開展例會活動,重點(diǎn)、系統(tǒng)、全面講解病案首頁容易出錯的地方,并對臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行針對性培訓(xùn),要求其掌握“新病案首頁書寫規(guī)范”,在工作實踐中主動、積極、細(xì)致書寫每一份病案。開展醫(yī)生“三基”訓(xùn)練活動,有效強(qiáng)化醫(yī)生醫(yī)學(xué)素養(yǎng),確保每一份病案的可靠性及質(zhì)量。另外,統(tǒng)計人員應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)常識,認(rèn)真發(fā)現(xiàn)問題,加強(qiáng)質(zhì)控管理,以此來確保每一個統(tǒng)計數(shù)據(jù)的可靠性、完整性。

    二、做好病案首頁規(guī)范書寫的源頭管理

    對于病案首頁而言,在形成過程中臨床醫(yī)務(wù)人員工作態(tài)度、工作能力發(fā)揮著關(guān)鍵性、決定性作用[2]。所以,各科室質(zhì)控小組應(yīng)進(jìn)一步完善質(zhì)控管理體系及措施。一方面,要求每一位臨床醫(yī)務(wù)人員規(guī)范、準(zhǔn)確、如實書寫病案,并對病案首頁質(zhì)量進(jìn)行定期抽查。另一方面,嚴(yán)格管理不合格項,要求有關(guān)責(zé)任人立即改正,有效預(yù)防病案首頁不正確書寫行為的出現(xiàn)。只有引起每一位科室醫(yī)務(wù)人員的高度重視,促使其幾級參與到病案首頁質(zhì)量管理中,創(chuàng)設(shè)濃厚的質(zhì)量管理分為,從病案首頁產(chǎn)生源頭加強(qiáng)質(zhì)量管理,才能夠持續(xù)性改正病案首頁的質(zhì)量。另外,針對患者姓名、身份證、住院次數(shù)等有效信息,采取單一病案號管理方式對其進(jìn)行有效控制,只要患者在醫(yī)院接受過一次治療,便會產(chǎn)生一個終身病案,只需輸入病案號,并可查詢到以往就診治療疾病信息。當(dāng)這一次患者姓名一致,保存病案首頁時便可主動提醒,以此來有效預(yù)防不必要錯誤的出現(xiàn)。

    三、做好信息反饋工作

    信息反饋是控制質(zhì)量的關(guān)鍵,也是提高病歷質(zhì)量的主要方法[3]。針對不合格的病歷,應(yīng)歸納總結(jié)問題,及時反饋給質(zhì)控小組,補(bǔ)充與修正數(shù)據(jù)。因此,臨床上各科室應(yīng)加強(qiáng)自我反饋,認(rèn)真檢查病案,一旦發(fā)現(xiàn)病案首頁存在質(zhì)量問題,應(yīng)根據(jù)月底績效考核予以統(tǒng)計,并在科室內(nèi)公布考核結(jié)果,以此來激發(fā)科室義務(wù)人員病案首頁質(zhì)量管理的主觀能動性。

    四、建立多向的內(nèi)部溝通

    (1)明確責(zé)任:不管是否分管,均由責(zé)任人直接負(fù)責(zé),這是責(zé)任范圍內(nèi)的問題,要求責(zé)任人及時處理,并詳細(xì)告知相關(guān)事項,耐心解答疑惑。針對無法及時辦理或不屬于職權(quán)范圍內(nèi)的問題,應(yīng)及時回復(fù),并闡述具體原因。同時,臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極同質(zhì)量控制科、護(hù)理部、病案室、醫(yī)務(wù)科、計算機(jī)中心等職能部門聯(lián)系,及時解決與反饋問題,避免重復(fù)反映問題的情況,節(jié)省時間,提高溝通的效率。

    (2)將病案室作為溝通的橋梁:病案室承擔(dān)具體的責(zé)任與職責(zé),是各部門聯(lián)系的橋梁,發(fā)揮著不可替代的作用。處理紙質(zhì)病歷材料及電子病歷、統(tǒng)計病案有關(guān)數(shù)據(jù)是病案室日常主要工作,這些均是病案首頁數(shù)據(jù)的主要信息及內(nèi)容,從而各部門實現(xiàn)零距離溝通。

    五、運(yùn)用電子病歷系統(tǒng)

    其一,充分利用 HIS 中數(shù)據(jù)核查系統(tǒng)。醫(yī)院病案管理科室應(yīng)引進(jìn)數(shù)據(jù)核查系統(tǒng),定期整理病例,及時發(fā)現(xiàn)問題并有效解決。其二,運(yùn)用SQL Server 數(shù)據(jù)庫[4]。運(yùn)用SQL Server 數(shù)據(jù)庫可把整個醫(yī)院的病歷與信息有機(jī)結(jié)合起來,節(jié)省工作時間,預(yù)防病歷首頁信息缺失情況的出現(xiàn),強(qiáng)化病例質(zhì)量。其三,自編軟件小程序展示與管理常規(guī)數(shù)據(jù)。醫(yī)院可根據(jù)自身實際情況編程小程序,在醫(yī)院內(nèi)部推廣使用,提高病歷質(zhì)量,在計算機(jī)安裝控制系統(tǒng),自動要求輸入者必須填寫必需項目。其四,自主研發(fā)綜合類數(shù)據(jù)質(zhì)量管理系統(tǒng)。醫(yī)院可積極研發(fā)綜合類的數(shù)據(jù)質(zhì)量管理系統(tǒng),進(jìn)一步監(jiān)督與管理全部病歷,基于醫(yī)院病歷處理方式設(shè)計相對應(yīng)的管理系統(tǒng)內(nèi)容及具體操作方法,并要求廣大醫(yī)務(wù)人員掌握系統(tǒng)使用方法,提高病歷管理效率及質(zhì)量。

    結(jié)語:綜上所述,病案首頁質(zhì)量直接關(guān)系到統(tǒng)計數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。為了能夠準(zhǔn)確填寫國家規(guī)定的衛(wèi)生統(tǒng)計有關(guān)報表,應(yīng)重視病案首頁的管理,由于病案數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果的可靠性及準(zhǔn)確性,正確填寫是主要影響因素。因此,廣大臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)基本技能及業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí),強(qiáng)化自身醫(yī)學(xué)素質(zhì),學(xué)習(xí)掌握國家疾病分類ICD-10的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn),確保病案書寫的準(zhǔn)確性。同時,病案統(tǒng)計人員應(yīng)愛崗敬業(yè),具有責(zé)任意識,及時掌握新知識,強(qiáng)化病案信息專業(yè)水平,把好病案首頁質(zhì)量關(guān),保證原始資料的真實性、統(tǒng)計數(shù)據(jù)的可靠性、準(zhǔn)確性及全面性。

    參考文獻(xiàn)

    周學(xué)健,沈樂沖,王志剛,唐琴.病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量對DRG管理工具應(yīng)用的影響及改進(jìn)對策[J].中國醫(yī)院建筑與裝備,2019,20(10):86—89.

    諸葛秀紅,謝菲.電子病案首頁信息化管理工作中存在的問題及解決對策[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2019,17(15):9—11.

    邱彩霞,李博,黃惠芬.探討PDCA循環(huán)的使用在提高病案首頁信息質(zhì)量中的應(yīng)用價值[J].黑龍江中醫(yī)藥,2019,48(02):265—266.

    陳小波.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)與提高病案首頁質(zhì)量管理的關(guān)系[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2019,10(01):15—16.

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