脈沖式預注射生理鹽水在CT增強掃描中預防造影劑外滲的研究

江紅 許城城 陳映淳 趙承寬 李海燕 張秋珍 謝金平 陳松

1廣州市紅十字會醫(yī)院（廣州510220）；2汕頭大學醫(yī)學院（廣東汕頭515041）

隨著醫(yī)學影像技術的發(fā)展，常規(guī)CT 檢查已經不能滿足許多疾病的診斷與鑒別診斷需求，CT增強掃描因其成像質量與疾病診斷率顯著高于常規(guī)的CT 檢查，已成為重要的影像學檢查手段之一［1］。在CT增強掃描中需要使用造影劑提高成像效果，有助于更加準確找出病灶，為臨床診斷提供更精確的依據［2］。但由于造影劑黏稠度大，高壓注射時壓力大、流速快等因素，結合患者自身基礎情況的影響下，使造影劑外滲成為CT增強掃描中常見并發(fā)癥［3］。造影劑外滲的發(fā)生不僅會增加患者痛苦，還會增加患者對影像學檢查的緊張感，也是引起醫(yī)患糾紛的原因之一。因此，在進行檢查前對患者發(fā)生造影劑血管外滲進行風險評估，并采取有效干預措施尤為重要。本研究旨在驗證利用脈沖式預注射生理鹽水的方法能夠改善此現狀，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年8月至2020年6月在廣州市紅十字會醫(yī)院的10 291 例行頭部、胸部、腹部和冠脈CT增強掃描的住院患者采用隨機數字表法分組，剔除檢查中途因患者無法配合一次完成CT增強掃描患者91 例，對剩余患者進行分組，研究組（n=5 100）男2 600 例，女2 500 例，年齡為8～ 100 歲，平均年齡（61.0 ± 2.3）歲。對照組（n=5 100）男2 650 例，女2 450 例，年齡為9～98 歲，平均年齡（60.0±3.1）歲。兩組患者在性別、年齡、穿刺血管位置、推注速度及造影劑滲透壓、基礎疾病等一般資料上差異均無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）。本研究獲得廣州市紅十字會醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（201910901）。

1.2 研究方法檢查前詢問患者對造影劑是否過敏和存在禁忌癥，評估重要臟器功能是否嚴重受損，告知檢查注意事項，對有可能出現的并發(fā)癥進行風險評估，并簽署知情同意書。根據檢查的部位、流速選擇合適的留置針，血管選用粗、直、彈性好，易于固定，避開關節(jié)，靜脈竇及血管分叉處。兩組均使用用飛利浦64 排128 層螺旋CT 機進行操作，德國Urich 高壓注射器，Ⅱ密閉式Y 型留置針，均選用非離子型造影劑碘海醇（通用電氣藥業(yè)（上海）有限公司生產，國藥準字H20000594，規(guī)格：350 mg/mL × 100 mL）進行靜脈注射，流速為3.0～5.5 mL/s 之間。對照組實施傳統(tǒng)預注射方法，靜脈穿刺成功后，抽吸見回血，靜脈推注生理鹽水5 mL，推注順暢，穿刺部位無腫脹，患者無自覺穿刺點疼痛，即可連接高壓注射器進行檢查。研究組實施改進預注射方法，即靜脈穿刺成功后，抽吸見回血，模仿高壓注射壓力脈沖式推注生理鹽15～ 20 mL，并用手指輕壓穿刺點上方皮膚，感觸生理鹽水快速注入靜脈時的沖擊波，確認注射順暢，連接高壓注射器進行檢查。

1.3 觀察指標

1.3.1 造影劑外滲程度分級根據造影劑外滲量大小和穿刺點周圍腫脹范圍直徑、血運情況及疼痛感等方面，對造影劑滲出進行程度分級［4-5］，見表1。

表1 造影劑外滲程度分級Tab.1 The classification of contrast agent extravasation degree

研究組與對照組患者在造影劑推注結束后，對穿刺處及周圍發(fā)生組織皮膚滲出情況進行密切觀察評估，并計算發(fā)生造影劑滲出人數占總人數的百分比，計算總滲出發(fā)生率，總滲出發(fā)生率=（輕度人數+中度人數+重度人數）/總檢查人數×100%。

1.3.2 CT增強掃描滿意度評分標準所有入組患者均在我院住院治療，CT 檢查預約與檢查單開具由醫(yī)生完成并告知患者，行動不便者由護工輪椅推至CT 室，可自行檢查者在約定時間由護士指引去往CT 室完成檢查。因此，排除患者因預約、登記等可能會影響滿意度因素，對兩組患者進行CT增強掃描操作流程滿意度評分調查，從護理工作滿意度、穿刺耐受性、心理緊張度、推注過程中耐受性、檢查結束后身體不適感等5 項指標評分?？偡譃楦黜椩u價指標所得分數總和，最高為5 分，分數總和越接近5 分表示對整套CT增強掃描操作及醫(yī)護人員的工作最滿意，無任何機體心理上不適。最低分為0 分，分數總和越接近0 分表示對整個檢查過程不耐受、抗拒、焦躁不安、身體不適。將患者對CT增強掃描滿意度分為非常滿意5 分、滿意（3～ 4 分）、不滿意（0～ 2 分），對患者調查結果進行統(tǒng)計，比較研究組與對照組對檢查滿意情況，總滿意率=（非常滿意人數+滿意人數）/總調查人數×100%。具體評分標準見表2。

表2 CT增強掃描滿意度評分標準Tab.2 The satisfaction scoring standard for enhanced CT scan

1.3.3 研究組對照組醫(yī)患糾紛例數統(tǒng)計比較兩組患者在2019年8月至2020年6月中，每2 個月內因CT增強掃描中造影劑外滲所造成的醫(yī)患糾紛發(fā)生頻次，評價脈沖式預注射生理鹽水的新方法應用后對改善醫(yī)患關系的影響。醫(yī)患糾紛范圍包括患者與醫(yī)護人員在所提供的醫(yī)療服務過程或結果上出現意見分歧或矛盾的情況，以及事態(tài)進展出現的對醫(yī)護人員投訴、索賠、威脅、暴力等事件［6］。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析。連續(xù)計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以例或（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究組與對照組患者的造影劑外滲發(fā)生率比較研究組和對照組在顯影成像上無顯著差異，均能清晰成像，不影響臨床診斷。兩組患者的造影劑外滲發(fā)生比較：研究組患者中有2 例發(fā)生外滲，對照組有18 例發(fā)生外滲，且研究組的以輕度外滲為主，對照組以輕中度外滲為主，結果顯示研究組造影劑外滲發(fā)生率低于對照組（P<0.05），見表3。

表3 研究組與對照組患者的造影劑外滲發(fā)生率比較Tab.3 Comparison of the incidence of contrast agent extravasation between the study group and the control group 例

2.2 研究組與對照組滿意度調查研究組和對照組患者在CT增強掃描檢查中，研究組對于整體操作的總滿意度高于對照組（P<0.05），見表4。

表4 研究組與對照組滿意度調查Tab.4 The satisfaction survey of study group and control group例

2.3 研究組與對照組醫(yī)患矛盾例數變化在2019年8月至2020年6月期間醫(yī)患關矛盾發(fā)生情況中，研究組出現頻次比對照組有所降低（t=-2.884，P=0.013），圖1。

圖1 研究組與對照組醫(yī)患糾紛例數變化Fig.1 The changes in the number of medical disputes between the study group and the control group

3 討論

在常規(guī)影像學檢查中，靜脈注射碘造影劑能夠增強血管系統(tǒng)和軟組織病變的可視化，是臨床診斷與治療的重要部分之一［7］。理想情況下，注射造影劑會從體內清除，并且不會產生任何副作用。盡管目前可用的造影劑被認為是安全的，但它們的使用并非完全沒有風險［8］。正常推注造影劑可能發(fā)生不按穿刺血管入血而外滲至周圍正常組織中的情況，由此可導致穿刺部位出現局部腫脹、疼痛到皮膚潰瘍、壞死、急性骨筋膜室綜合征等一系列并發(fā)癥［9］。造影劑外滲在相關影像學檢查中為常見并發(fā)癥，可能在任何放射科醫(yī)生和護士的監(jiān)護下發(fā)生，與醫(yī)護人員的專業(yè)水平或培訓水平無關。造影劑外滲是由于很多內外綜合因素引起，通常在兒童、女性、老年人等患者中更為常見，高滲離子型造影劑、穿刺部位為肘前窩外的區(qū)域、留置導管時間較長、輸注速度過快等因素都會增加造影劑外滲幾率，對于外周血管疾病病史的患者一旦發(fā)生造影劑外滲，有更大可能性出現嚴重損傷［10］。目前，為解決造影劑外滲問題，臨床上常采取預防為主的措施，如醫(yī)學健康教育、合理選擇穿刺血管、科學使用高壓注射器等方式降低造影劑外滲發(fā)生率［11］。這些方式都能夠一定程度上減少造影劑外滲，但作用比較局限，還需結合新方法，如提供新型造影劑輸注技術多方面機制來降低造影劑外滲的發(fā)生幾率。此外，由護理人員提供專業(yè)化護理監(jiān)護、心理干預等，可促進患者對疾病與檢查的認知和接受度，有利于臨床診療順利開展［12］。

在本研究中，分別對研究組與對照組采用不同方式的預處理，結果顯示，脈沖式預注射生理鹽水的方式能夠有效降低造影劑滲出發(fā)生率（P<0.05），對照組常規(guī)方式注射后碘造影劑外滲發(fā)生率符合先前研究所報道的0.1%～1.2%之間［3］。在檢查結束后滿意度調查中，研究組患者較對照組對CT增強掃描表現出更高滿意度（P< 0.05），通過預注射生理鹽水能夠對患者檢查中起到積極作用，能夠一定程度上減少患者檢查中的緊張感與身體不適。這樣優(yōu)化的護理措施通過減少患者心理、精神等方面問題，能夠一定程度上提高患者的依從性［13］。在本研究期間研究組患者因造影劑與醫(yī)護人員發(fā)生醫(yī)患糾紛的頻次明顯減少（P< 0.05），該結果顯示使用脈沖式預注射生理鹽水的新方式能夠為患者帶來更高質量的檢查過程，增加患者對醫(yī)護人員的信任，由此在臨床上極大限度地減少了醫(yī)患糾紛的發(fā)生頻次，為維護和諧醫(yī)患關系起到重要作用。關于外滲的最佳管理方法尚未達成共識，早期識別預防措施仍然是極其重要一環(huán)［14］。本研究采用的脈沖式預注射生理鹽水的方式在臨床上較為新穎，其特點是能模擬高壓注射時狀態(tài)對所穿刺血管進行測試確認是否通暢、血管壁是否被刺破、血管對壓力變化是否會出現過激反應，該方法可以在患者未行CT增強掃描前對血管狀態(tài)及反應進行測試評估，確保行正式檢查時血管保持最佳狀態(tài)，對高壓注射器推注造影劑適應，降低患者在正式進行檢查時造影劑外滲的幾率。

脈沖式預注射生理鹽水的預防處理可以提高造影劑的注射成功率，有效減少造影劑外滲的發(fā)生，減輕患者因造影劑滲出所帶來的痛苦與緊張感，從而增加患者檢查的依從性，減少醫(yī)患糾紛，改善醫(yī)患關系，該方法值得在臨床上推廣應用。