雙足趾移植再造修復(fù)多手指缺損20例臨床觀察

李海州，武運(yùn)喜，李志敏，李海林，程永振，龐東磊，何臘仙，郭寧國(guó)

（1.濮陽市德康斷肢再植醫(yī)院，河南濮陽 457001；2.濮陽市中原油田職工醫(yī)院，河南濮陽 457000）

雙足趾移植再造修復(fù)多手指缺損20例臨床觀察

李海州1，武運(yùn)喜1，李志敏1，李海林1，程永振1，龐東磊1，何臘仙2，郭寧國(guó)2

（1.濮陽市德康斷肢再植醫(yī)院，河南濮陽 457001；2.濮陽市中原油田職工醫(yī)院，河南濮陽 457000）

目的：觀察足趾移植再造修復(fù)多手指缺損的臨床效果。方法：對(duì)20例拇、手指等多指缺損患者，應(yīng)用游離雙足趾移植再造修復(fù)。隨訪5～24個(gè)月。結(jié)果：本組20例40指，一期全部成活，外觀基本滿意者11例，9例給予二期外觀再塑形手術(shù)。再造的拇、手指功能：優(yōu)15例，良4例，可1例。結(jié)論：雙側(cè)第二足趾移植再造修復(fù)拇指等多個(gè)手指缺損，是當(dāng)前再造拇、手指諸多方法中比較理想的方法，且對(duì)足部的美觀及功能影響較小。

足趾移植；再造手指；顯微外科

隨著我國(guó)工業(yè)化機(jī)械化程度的發(fā)展，我國(guó)手外科領(lǐng)域目前的主要疾病仍是以創(chuàng)傷為主[1]。由于傷時(shí)嚴(yán)重毀損無法再植而造成的拇指等多個(gè)手指缺損病例，在臨床中也屢見不鮮。我院自2006年2月～2009年6月，對(duì)20例多個(gè)手指缺損患者，進(jìn)行了雙足趾移植再造手指（40指），全部成活且功能良好?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

20例患者中，男14例，女16例；年齡18～30歲。缺損部位：1～3指缺損8例，1～4指缺損2例，2～3指缺損5例，2～4指缺損3例，掌中段缺損2例。雙側(cè)第2足趾移植再造拇、示指2例，再造拇、中指8例，再造示、中指3例，再造中、環(huán)指5例；單側(cè)2、3足趾移植再造示、中指2例。

1.2 治療方法

嚴(yán)格選擇移植再造手指適應(yīng)證，選用臂叢加硬膜外麻醉，手術(shù)分兩組同時(shí)進(jìn)行足趾游離取趾。于雙側(cè)第2足趾根部背側(cè)做Y型切口，并將近端做S型延長(zhǎng)，直至伸肌支持帶下緣，第2足趾根部跖側(cè)做一小V型切口，尖端向近端，背側(cè)與跖側(cè)切口于兩趾蹼處相連。如選一側(cè)2、3足趾移植，則于背側(cè)做U型切口，向近端做S型延長(zhǎng)，跖側(cè)做弧形切口。游離靜脈從遠(yuǎn)端向近端細(xì)心分離至大隱靜脈主干，沿途選擇移植比較粗大的分支遠(yuǎn)離主干結(jié)扎，切斷結(jié)扎趾背靜脈-跖背靜脈-足背靜脈弓-大隱靜脈回流系統(tǒng)以外的靜脈側(cè)支時(shí)，也應(yīng)稍微遠(yuǎn)離主干，保留適量的靜脈周圍組織。在踝關(guān)節(jié)前方，伸肌支持帶的下緣分離足背動(dòng)脈，從近端向遠(yuǎn)端分別游離足背動(dòng)脈、足底穿支和第1跖背動(dòng)脈，其分支或伴行靜脈應(yīng)小心分離和結(jié)扎。當(dāng)確認(rèn)第1跖背動(dòng)脈口徑較粗，為理想的供血?jiǎng)用}時(shí)，則切斷結(jié)扎足底深支。如第1跖背動(dòng)脈為Ⅲ型時(shí)，則需保留足底深支，應(yīng)用足背動(dòng)脈-足底深支-第1跖底動(dòng)脈的供血系統(tǒng)，從足底穿支到趾動(dòng)脈之間采用會(huì)師法游離，足底穿支遠(yuǎn)離主干結(jié)扎，其他分支常規(guī)結(jié)扎。動(dòng)脈游離完畢后，在切口近端適當(dāng)長(zhǎng)度處切斷伸、屈肌腱及趾神經(jīng)，根據(jù)再造手指所需長(zhǎng)度，從適當(dāng)?shù)钠矫娼財(cái)圊殴腔驈牡?跖趾關(guān)節(jié)處離斷。決定再造手指的殘端采用矢狀切口，顯露近節(jié)指骨或掌骨殘端，鑿除殘端的硬化骨，如指骨為近關(guān)節(jié)面處缺損，應(yīng)盡可能地保留關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)囊的完整性，分別解剖和標(biāo)記神經(jīng)及伸、屈肌腱。在鼻煙窩處分離橈動(dòng)脈背支和頭靜脈，有時(shí)需要在腕背另行切口，找出腕背中央靜脈。骨端固定：將移植的第2足趾置放于缺損手指的殘端部位，處于對(duì)指功能位置，用兩枚細(xì)克氏針交叉固定或用鋼板螺釘固定，或保留兩骨端關(guān)節(jié)面，縫合關(guān)節(jié)囊重建再造手指關(guān)節(jié)。吻合血管：將游離的第2足趾背側(cè)的血管、神經(jīng)及伸肌腱蒂，從拇指殘端背側(cè)的切口，經(jīng)由皮下隧道輕柔地拉至腕背部切口，趾長(zhǎng)屈肌腱和雙側(cè)趾神經(jīng)從拇指殘端掌側(cè)切口，經(jīng)由皮下隧道輕柔的拉至于掌部魚際紋的切口處。上述組織在皮下隧道內(nèi)應(yīng)順行無張力排列，避免扭轉(zhuǎn)。如為示、中指移植，應(yīng)從相應(yīng)手指殘端背側(cè)的切口開辟皮下隧道。用9-0無創(chuàng)縫線將一趾的大隱靜脈和另一趾的大隱靜脈吻合后，再與腕部的頭靜脈行端端吻合，或采用兩趾大隱靜脈主干分別與腕背部頭靜脈和腕背中央靜脈吻合。動(dòng)脈的吻合是將兩趾動(dòng)脈分別與腕部橈動(dòng)脈的遠(yuǎn)近端吻合，或采用兩趾動(dòng)脈分別與橈動(dòng)脈和掌淺弓吻合。吻合神經(jīng)、肌腱：常規(guī)吻合神經(jīng)，調(diào)節(jié)肌腱張力縫合肌腱。傷口于無張力下縫合，放置橡皮片引流，松軟多層敷料包扎，短臂石膏托固定患手。

1.3 術(shù)后處理

患者臥床休息1～2周，室溫保持于24～25℃，患肢適當(dāng)抬高制動(dòng)，烤燈局部加溫保暖，注意全身情況，及時(shí)補(bǔ)足血容量，嚴(yán)密觀察再造手指的血液循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。應(yīng)用抗生素、抗血管痙攣及抗凝藥物。

1.4 功能鍛煉

術(shù)后6周，去除外固定并逐漸開始再造拇、手指的功能鍛煉，如應(yīng)用克氏針做固定，于術(shù)后7～8周骨骼初步愈合即可拔除。輔助理療及康復(fù)治療，在感覺神經(jīng)恢復(fù)期，應(yīng)強(qiáng)調(diào)進(jìn)行感覺再訓(xùn)練，再造的手指才會(huì)獲得良好的感覺和運(yùn)動(dòng)功能。

2 結(jié)果

本組雙足趾移植再造修復(fù)多手指缺損20例共40指，一期全部成活。4例術(shù)后24～48 h發(fā)生血管危象，經(jīng)熱敷換藥、罌粟堿封閉、輸血后危險(xiǎn)解除。20例患者均予隨訪，外觀基本滿意者11例，9例進(jìn)行了二期外觀再塑形手術(shù)。再造的拇、手指功能，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)拇、手指再造功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]：優(yōu)15例，良4例，可1例。

3 討論

隨著顯微外科的發(fā)展，足趾移植多個(gè)手指再造的報(bào)道不斷增多[3-4]。足趾與手指的解剖結(jié)構(gòu)雖然近似，但其外觀上有著明顯的差異，足趾移植再造拇、手指的目的，是手功能重建。移植再造手指，雖然比原來缺損時(shí)有一定的改觀，但其外形仍不夠滿意，故不能作為整形需要應(yīng)用。這點(diǎn)在術(shù)前應(yīng)向患者特別說明，讓患者充分了解手術(shù)所達(dá)到的預(yù)期效果?？偨Y(jié)足趾移植再造拇、手指病例時(shí)，發(fā)現(xiàn)接受多個(gè)足趾移植和2個(gè)足趾移植的手的功能沒有明顯差別，美觀方面也沒有明顯改善，但足部的影響相差很大。如果雙側(cè)僅取第2足趾，縫合后足的外觀影響較小，術(shù)后1個(gè)月即可恢復(fù)正常行走。如果一足取2個(gè)足趾，則對(duì)足的外觀影響較大，日后行走及跑跳功能有明顯障礙。因此，雙側(cè)第2足趾移植是再造多手指缺損的最佳選擇。手術(shù)中要注意選好再造手指的安放位置，調(diào)整好力線和方向，使再造的手指處于良好的對(duì)掌、對(duì)指位，否則會(huì)造成日后持物困難的缺陷。對(duì)于拇、示、中、環(huán)指的缺損，一般應(yīng)再造拇指和中指，對(duì)于2～4指在同一平面的缺損，應(yīng)選擇再造中指和環(huán)指，這樣做有利于虎口的開大，方便抓握較大物品，功能早恢復(fù)。

足趾游離過程中，足趾的靜脈變異很少，動(dòng)脈變異則較多。熟悉第2足趾的解剖，了解第2足趾的基本供血系統(tǒng)，當(dāng)遇到第2足趾的動(dòng)脈血管解剖變異時(shí)，即可根據(jù)術(shù)前估計(jì)及術(shù)中所見，決定選擇最佳的供血系統(tǒng)作為第2足趾移植的血管蒂。選擇的方式有：①當(dāng)足背動(dòng)脈存在而第1跖背動(dòng)脈缺如，可采用足背動(dòng)脈-弓形動(dòng)脈-第2跖背動(dòng)脈系統(tǒng)，或采用足背動(dòng)脈-足底深支-第1跖底動(dòng)脈系統(tǒng)。②當(dāng)?shù)?跖背動(dòng)脈口徑太細(xì)，此時(shí)應(yīng)保留該細(xì)小的第1跖背動(dòng)脈及進(jìn)入第2趾的細(xì)小分支，同時(shí)采用第2跖背動(dòng)脈或足背動(dòng)脈-足底深動(dòng)脈-第1趾足底動(dòng)脈的供血系統(tǒng)，即所謂的兩套動(dòng)脈供血系統(tǒng)。③若第1跖背動(dòng)脈為Ⅲ型者，采用足背動(dòng)脈-移植血管-第1跖底動(dòng)脈的供血系統(tǒng)。④若第1跖背動(dòng)脈缺如，而第2跖背動(dòng)脈起于足底動(dòng)脈弓，管徑又粗，可將第2跖背動(dòng)脈切斷，直接與足背動(dòng)脈吻合。⑤若是足背動(dòng)脈缺如，而第1跖背動(dòng)脈起于足底弓口徑較粗，可將第1跖背動(dòng)脈行高位切斷，足趾移植到手后，將第1跖背動(dòng)脈與受區(qū)撓動(dòng)脈做低位吻合。

血管危象的出現(xiàn)將直接危及移植足趾的成活。如果處理不當(dāng)或處理不及時(shí)，將導(dǎo)致整個(gè)手術(shù)失敗[5]。因此，必須做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)危象及時(shí)處理。雙足第2趾移植再造拇、手指，一次手術(shù)即可完成，再造的手指血供佳、感覺好、屈伸功能好，是再造拇、手指比較理想的方法。

[1]顧玉東.中華手外科學(xué)術(shù)比較與任務(wù)[J].中華手外科雜志,2005,11(21): 1-2.

[2]程國(guó)良.不同形式的足趾移植拇手指再造與修復(fù)[J].中華顯微外科雜志,2002,25(1):8-9.

[3]顧玉東.足趾移植的回顧與展望.中華顯微科雜志[J],2000,13(23):10.

[4]潘達(dá)德,顧玉東,侍德,等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志,2002,18(16):132-133.

[5]顧曉秋.斷肢再植187例觀察與護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2009,15(1):115-116.

R622

B

1673-7210（2010）02（c）-165-02

2009-10-15）