心功能衰竭孕婦的分娩處理策略

陳蕾，揣云海，錢桂蘭，夏松云

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心婦產(chǎn)科，北京 100048)

近年來(lái)相關(guān)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，妊娠合并心臟病是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的前三位原因。這是由于從妊娠、分娩到產(chǎn)褥期特殊的生理變化，會(huì)明顯增加孕產(chǎn)婦的心臟負(fù)荷，從而將患有心臟病的孕產(chǎn)婦置于危險(xiǎn)之中，是目前非產(chǎn)科因素中導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因[1-2]。如何使心臟病患者順利度過(guò)妊娠期及圍產(chǎn)期，成為臨床醫(yī)生所面臨的難題。我院對(duì)心功能衰竭孕婦在分娩期的臨床急救方面取得了一定經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2007年12月至2018年12月間解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心心臟外科與婦產(chǎn)科聯(lián)合治療的23例晚期妊娠合并心功能衰竭患者資料。除了1例甲亢型心臟病為孕24周時(shí)轉(zhuǎn)入我院，其余22例均為28周后轉(zhuǎn)入。

納入/排除標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)[3]為心功能Ⅲ級(jí)及以上的行全身麻醉剖宮產(chǎn)的孕婦；排除多胎妊娠、妊娠合并糖尿病等其他妊娠合并癥及并發(fā)癥。

二、治療方法

1.基本治療策略：對(duì)于心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)的患者，妊娠期間清淡飲食，嚴(yán)格控制入量，必要時(shí)給予小劑量利尿劑減輕心臟負(fù)荷，避免劇烈活動(dòng)。若發(fā)生心包大量積液時(shí)可行心包穿刺引流。對(duì)于合并心房顫動(dòng)、左房血栓、栓塞病史的患者給予低分子肝素抗凝治療。

2.術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后立即復(fù)查心臟超聲。1例室間隔缺損并重度肺動(dòng)脈高壓患者在局麻下行右心導(dǎo)管檢查。所有病例入院后均進(jìn)行了多學(xué)科討論。參與討論的科室包括婦產(chǎn)科、心臟中心、新生兒科、麻醉科、醫(yī)學(xué)影像科、輸血科、重癥醫(yī)學(xué)科、醫(yī)務(wù)部等科室。討論內(nèi)容除了再次復(fù)合診斷外，還包括繼續(xù)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)及終止妊娠的時(shí)機(jī)、圍手術(shù)期管理、母胎可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的內(nèi)科用藥、手術(shù)人員及護(hù)理團(tuán)隊(duì)的安排及術(shù)后轉(zhuǎn)入的科室等。并與患者及家屬詳細(xì)交代病情，告知多學(xué)科討論的意見等。充分了解患者及家屬意見，包括對(duì)胎兒的期望值、保留生育功能的意愿及家庭經(jīng)濟(jì)承受能力等。

所有患者的手術(shù)均在具備體外循環(huán)條件的心臟手術(shù)間進(jìn)行，患者全部采用全麻醉下氣管插管后行子宮下段剖宮產(chǎn)終止妊娠?；颊咴谄蕦m產(chǎn)術(shù)前游離右側(cè)股動(dòng)脈和股靜脈并備好體外膜肺氧合(ECMO)，術(shù)中一旦發(fā)生心臟驟?；蚴翌澕纯谈嗡鼗?，經(jīng)股動(dòng)脈靜脈建立體外循環(huán)耗時(shí)2～3 min。血液自股靜脈引出，動(dòng)脈化后，從股動(dòng)脈回輸，完成轉(zhuǎn)流。轉(zhuǎn)流過(guò)程中，肛溫控制于35～36℃，平均動(dòng)脈壓控制于60～70 mmHg。體外膜肺氧合保留至術(shù)后12～24 h，待產(chǎn)婦病情穩(wěn)定(心律恢復(fù)、血壓恢復(fù))后撤離。

3.手術(shù)及手術(shù)后治療：所有患者在入手術(shù)室前即開始進(jìn)行持續(xù)心電、血壓、脈搏等生命體征監(jiān)護(hù)及胎心監(jiān)護(hù)，麻醉前常規(guī)行橈動(dòng)脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)及深靜脈穿刺中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。均采用靜脈、吸入復(fù)合全身麻醉。術(shù)前30 min肌肉注射嗎啡5 mg及東莨菪堿0.3 mg，麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管，隨后持續(xù)靜脈泵入丙泊酚。停止體外循環(huán)后間斷追加瑞芬太尼、維庫(kù)溴銨及七氟醚維持麻醉。為減輕患者的心臟負(fù)荷，手術(shù)期間可酌情給予小劑量硝酸甘油擴(kuò)張外周血管及多巴胺強(qiáng)心以維持血壓的穩(wěn)定，同時(shí)嚴(yán)格控制輸液量，并維持中心靜脈壓于4～10 cm H2O之間。體外膜肺氧合采用Medtronic進(jìn)口膜式氧合器，使用羥乙基淀粉、乳酸林格氏液、復(fù)方氯化鈉進(jìn)行預(yù)充，必要時(shí)加用人血白蛋白，控制紅細(xì)胞壓積于20%～25%。轉(zhuǎn)機(jī)過(guò)程中灌注流量2.0～3.0 L/min/m2，活化凝血時(shí)間(ACT)>480 s。

剖宮產(chǎn)術(shù)式采用恥骨聯(lián)合上方橫行切口，切開子宮，娩出胎兒，若術(shù)中生命體征平穩(wěn)，即縫合子宮，逐層關(guān)腹，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)監(jiān)護(hù)。如出現(xiàn)惡性心律失常、急性左心衰、心臟驟停等危急情況，首先進(jìn)行保守治療，如立即糾正心律失常和心衰，除顫、心臟驟停首先進(jìn)行心外按壓與復(fù)蘇，若無(wú)效，即刻行股動(dòng)靜脈穿刺建立體外循環(huán)，在體外循環(huán)下完成剖宮產(chǎn)術(shù)。體外循環(huán)需要血液稀釋及大量肝素的應(yīng)用，為防止體外循環(huán)造成的剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血，可行全子宮切除術(shù)。

心臟病術(shù)后為維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，常規(guī)給予多巴胺3～8 μg/kg/min持續(xù)泵入以改善心臟功能，必要時(shí)也可給予腎上腺素強(qiáng)心治療；對(duì)于嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓者給予前列地爾或曲前列尼爾持續(xù)泵入降低肺動(dòng)脈壓力。瓣膜嚴(yán)重狹窄未同期處理者應(yīng)慎用強(qiáng)心藥物，同期瓣膜置換及具備抗凝指征的患者，術(shù)后如無(wú)活動(dòng)性出血，則于術(shù)后第一天開始給予華法林口服抗凝治療(起始劑量3 mg Qn)，每日監(jiān)測(cè)PT-INR并據(jù)其結(jié)果調(diào)整華法林劑量，維持PT-INR于1.5～2.5之間。由于華法林起效較慢，為防止術(shù)后早期血栓并發(fā)癥，我們?cè)诮o華法林抗凝的同時(shí)給予低分子肝素5 000 U皮下注射，每12 h一次，兩種藥物重復(fù)3～5 d待華法林抗凝起效后停用低分子肝素。

所有孕婦產(chǎn)前均經(jīng)過(guò)全院多學(xué)科會(huì)診，向患者及家屬交代病情，并向區(qū)級(jí)市級(jí)孕產(chǎn)婦保健中心匯報(bào)。均在全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前行深靜脈置管監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力，動(dòng)脈有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，術(shù)中在應(yīng)用ECMO時(shí)實(shí)施肝素化。

結(jié) 果

一、一般資料

本組共23例，平均年齡(23.3±6.8)歲(19～36歲)。均為初產(chǎn)婦，入院時(shí)孕齡30+2～36+1周。終止妊娠時(shí)的孕齡31+3～36+6周。

心功能Ⅳ級(jí)10例，心功能Ⅲ級(jí)13例。其中，孕前即已診斷嚴(yán)重心臟病患者有15例，其余8例為孕期產(chǎn)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)勸阻無(wú)效后繼續(xù)妊娠。

23個(gè)病例分別合并先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病。其中，室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉11例，風(fēng)濕性瓣膜狹窄和/或關(guān)閉不全8例，擴(kuò)張性心肌病2例，肥厚性心肌病及甲亢性心肌病各1例(表1)。

表1 心功能分級(jí)及心臟病種類(n)

1例風(fēng)濕性心臟病患者合并感染性心內(nèi)膜炎，累積二尖瓣贅生物；5例先天性心臟病患者合并重度肺動(dòng)脈高壓。6例患者合并心房顫動(dòng)，5例患者左房血栓，2例患者肺部感染，5例患者合并中等量心包積液。

二、治療結(jié)局

全組患者中17例經(jīng)過(guò)孕期的多學(xué)科會(huì)診保守治療，至孕晚期單純行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行內(nèi)科治療，順利度過(guò)圍產(chǎn)期。

6例患者在剖宮產(chǎn)過(guò)程中胎兒娩出前后出現(xiàn)心室停搏或心室顫動(dòng)，在保守治療無(wú)效的情況下，緊急股動(dòng)靜脈穿刺建立體外循環(huán)。其中2例患者ECMO輔助2 h自主心律恢復(fù)，1例患者ECMO輔助維持6 h心臟出現(xiàn)自主心律，3例患者雖然有自主心律恢復(fù)但室顫反復(fù)發(fā)作。在這3例患者中，1例剖宮產(chǎn)術(shù)后第3天行心臟瓣膜置換術(shù)，1例行室間隔封堵術(shù)，1例嚴(yán)重心肌病患者ECMO撤機(jī)困難、術(shù)后12 d死于肺部感染。其余均安全度過(guò)圍產(chǎn)期。

6例應(yīng)用了ECMO的患者的妊娠結(jié)局見表2。

表2 6例患者應(yīng)用ECMO指征、超聲指標(biāo)及轉(zhuǎn)歸

討 論

妊娠合并心臟病的發(fā)病率為0.5%～4%[2，4]，是一種嚴(yán)重威脅母嬰健康的疾病[5]。由于妊娠期胎盤循環(huán)的增加，循環(huán)血量可增加40%～50%，這會(huì)引起血液動(dòng)力學(xué)的改變，導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)加重。對(duì)于有心臟病的患者會(huì)引起心功能失代償，尤其在分娩期更容易發(fā)生心功能衰竭[6]。傳統(tǒng)的心肺復(fù)蘇只能讓心腦形成低灌流，并不能對(duì)病患的生命起到維持作用。當(dāng)患者術(shù)中心臟驟停時(shí)，胸外心臟按壓，心排量?jī)H為正常的35%，頸部動(dòng)脈平均壓強(qiáng)很少能夠超過(guò)40 mmHg，心肌血供僅為正常的20%。由于心臟合并結(jié)構(gòu)性、功能性異常，心肺復(fù)蘇的成功率明顯減低[7]。隨著心肺復(fù)蘇術(shù)的進(jìn)行，心肌缺血時(shí)間越長(zhǎng)，其反應(yīng)性越低，從而會(huì)對(duì)治療無(wú)反應(yīng)性，最終導(dǎo)致心肺復(fù)蘇的失敗[8-9]。

臨床上通常將妊娠合并心臟病分為結(jié)構(gòu)性心臟病和功能性心臟病兩大類。結(jié)構(gòu)性心臟病包括先天性心臟病、瓣膜性心臟病、心肌病、心包病和心臟腫瘤等，功能性心臟病包括妊娠高血壓性心臟病、圍產(chǎn)期心肌病等[10-11]。孕期保健一定要注意病史的采集，包括孕前病史、是否做了心臟手術(shù)等，并仔細(xì)詢問(wèn)手術(shù)時(shí)間及手術(shù)類型。但在臨床工作中，常常是孕期才發(fā)現(xiàn)的心臟病較多，因此一定要仔細(xì)查體，同時(shí)注意輔助檢查，如心電圖、超聲心動(dòng)圖、X線檢查、心肌酶譜等，綜合評(píng)定患者是否能平安度妊娠期及產(chǎn)褥期。對(duì)于妊娠期新診斷的患者，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的檢查，以明確妊娠的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，并嚴(yán)格按照心臟病嚴(yán)重程度進(jìn)行分層管理，包括對(duì)孕婦及胎兒的管理，特別是保守治療的期限及終止妊娠的時(shí)機(jī)。本組資料中，均為外院中晚孕期轉(zhuǎn)入，孕前15例患有心臟病，但是未引起足夠重視，對(duì)孕期管理及臨床治療上帶來(lái)較大難度與風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)于妊娠合并心臟病的患者，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行全部綜合評(píng)估：在孕早期，心臟功能Ⅲ～Ⅳ的患者，應(yīng)該及時(shí)終止妊娠；進(jìn)入圍產(chǎn)期后，在對(duì)癥治療改善患者狀況的同時(shí)，還應(yīng)對(duì)其分娩方式及終止妊娠的時(shí)機(jī)進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診評(píng)估。在我國(guó)心臟病孕婦的剖宮產(chǎn)率高于一般人群[12]；進(jìn)入手術(shù)期后，需要強(qiáng)調(diào)的是對(duì)于換瓣后妊娠晚期口服抗凝藥(如華法林)者，終止妊娠前3～5 d應(yīng)停用口服抗凝藥，更改為低分子肝素或普通肝素。對(duì)于使用低分子肝素者，分娩前停藥12 h以上，使用普通肝素者停藥4～6 h以上，使用阿司匹林者停藥4～7 d以上。若孕婦緊急分娩時(shí)未停用肝素時(shí)，可以謹(jǐn)慎使用魚精蛋白拮抗；如果口服華法林，可以使用維生素K1拮抗[13]。

對(duì)于嚴(yán)重和復(fù)雜心臟病者，要做到術(shù)中心電監(jiān)護(hù)、中心靜脈壓和氧飽和度監(jiān)測(cè)、動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)、尿量監(jiān)測(cè)。做到一旦出現(xiàn)心源性休克時(shí)，ECMO隨時(shí)能用。ECMO是由心臟手術(shù)中體外循環(huán)演變而來(lái)，在其基礎(chǔ)上血泵小型化、管道生物相容性提高、插管優(yōu)化。根據(jù)膜肺氧合血回輸?shù)耐緩讲煌珽CMO可以分為兩種：靜脈-靜脈ECMO(V-V ECMO)與靜脈-動(dòng)脈ECMO(V-A ECMO)。前者主要用于呼吸支持；后者作為一種對(duì)心肺功能衰竭有效的支持手段，既可用于呼吸功能的支持也可用于心臟功能的支持。近年來(lái)為了改善心搏驟停。V-A ECMO越來(lái)越多地被選擇性應(yīng)用于院內(nèi)心臟驟停的搶救中[14]。V-A ECMO可顯著提高心肺復(fù)蘇成功率[15]。剖宮產(chǎn)前游離股動(dòng)、靜脈，一旦術(shù)中發(fā)生心臟驟停，可在4 min內(nèi)體外膜肺氧合轉(zhuǎn)機(jī)，盡可能減少重要臟器缺血缺氧時(shí)間，進(jìn)一步提高產(chǎn)婦存活率。本組資料中有6例進(jìn)行了緊急的外周型V-A ECMO插管，5例預(yù)后良好，僅1例擴(kuò)張性心肌病患者，反復(fù)室顫，術(shù)后12 h在頸內(nèi)靜脈增加一根供血管(VAV-ECMO)，但患者最終因肺部感染死亡。因此，選擇外周型V-A ECMO在創(chuàng)傷盡可能小的情況下最有利于改善產(chǎn)婦存活率。

V-A ECMO分為中心型和外周型兩種。中心型V-A ECMO通常通過(guò)外科技術(shù)插管。靜脈插管位于右房，動(dòng)脈插管位于升主動(dòng)脈。氧合血通過(guò)動(dòng)脈插管經(jīng)主動(dòng)脈順行灌注全身。中心型V-A ECMO剖宮產(chǎn)術(shù)前需要深麻醉鋸開胸骨，開胸插管，對(duì)孕婦有巨大創(chuàng)傷，深麻醉、低體溫、非同期心臟手術(shù)時(shí)對(duì)胎兒有不利影響[16]。中心型V-A ECMO剖宮產(chǎn)時(shí)可同時(shí)行心臟手術(shù)。但心臟手術(shù)體外循環(huán)時(shí)會(huì)應(yīng)用大劑量肝素，容易導(dǎo)致剖宮產(chǎn)時(shí)大出血，使得子宮切除幾率明顯增高[17]。目前在妊娠合并心臟病心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)的患者中，經(jīng)過(guò)內(nèi)科藥物的合理治療，約70%的患者在剖宮產(chǎn)術(shù)中未發(fā)生心臟驟停，因此完全可以等待產(chǎn)褥期過(guò)后行心臟手術(shù)，這樣可以避免剖宮產(chǎn)術(shù)中急行心臟手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥[18]。本組資料中，有17例(17/23，73.9%)患者僅僅做了剖宮產(chǎn)手術(shù)，剖宮產(chǎn)術(shù)后第3天1例行心臟瓣膜置換術(shù)、1例行室間隔封堵術(shù)，其余患者待度過(guò)產(chǎn)褥期后轉(zhuǎn)入心臟中心做進(jìn)一步治療。這與上述資料結(jié)果是一致的。

總之，妊娠合并心臟病是一種高危妊娠，孕期特殊的生理/病理狀況導(dǎo)致孕婦發(fā)生心衰及死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高。但孕期加強(qiáng)管理，評(píng)估心功能狀態(tài)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，適時(shí)終止妊娠，可以明顯降低孕產(chǎn)婦的死亡。