高血壓患者首診時心血管健康評分與左心室肥厚的相關性

陳甲連，吳育蘭，張慶英，吳龍飛，吳 容，王昱瑾

(1.汕頭大學醫(yī)學院公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學教研室，廣東 汕頭 515041；2.汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 汕頭 515041)

左心室肥厚(left ventricle hypertrophy，LVH)是高血壓患者靶器官損害的最常見的表現(xiàn)，亦是其發(fā)生心力衰竭、心肌梗死等各種心血管不良事件的獨立危險因素[1-2]。2010 年，美國心臟協(xié)會首次提出了理想心血管健康行為和因素的概念及相關標準，并將其作為心血管健康狀況的評價依據(jù)[3]。隨著理想心血管健康行為個數(shù)或者評分的增加，不僅心腦血管疾病的發(fā)病風險降低，而且全因死亡和心血管疾病死亡的風險也下降[4-5]。高血壓患者在初診后往往會改變生活習慣，首診與入院時間不盡一致，入院后不能很好的評價此前的心血管健康行為和因素。本研究擬通過調(diào)查高血壓入院患者首診時的既往心血管健康行為和相關因素，評價心血管健康評分與本次入院的LVH 間的關系，闡明健康行為和因素對LVH 的影響，為降低高血壓患者心臟靶器官損害的風險提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取 2016 年 4 月—2018 年 6 月汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科收治的431 例高血壓患者為研究對象，其中男性237例，女性194例，平均年齡(63.63±11.41)歲。納入標準：(1)符合《中國高血壓防治指南2010》[6]中高血壓的診斷標準，在未使用降壓藥物的情況下，非同日3 次測量血壓，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg。(2)患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓正常者也納入。(3)研究對象需病情穩(wěn)定，意識清醒，并自愿參加調(diào)查且能配合完成調(diào)查問卷者并簽署知情同意書。排除標準：患有精神系統(tǒng)疾病及認知障礙者、心功能衰竭等病情危重無法配合或不愿意配合調(diào)查者。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查采用自行設計的調(diào)查問卷由經(jīng)過專門培訓的護士對患者進行面對面調(diào)查。問卷內(nèi)容包括：性別、年齡、文化程度、家族史、個人疾病史及藥物服用情況。首診時的吸煙史、飲酒史、既往生活習慣和體育鍛煉情況等。吸煙定義為每日吸煙至少1 支，連續(xù)或累計吸煙6 個月[7]。飲酒定義為在過去1 年內(nèi)，不論酒的類型，平均每月至少飲酒1 次[8]。該問卷經(jīng)信度效度分析，Cronbach’s α系數(shù)為0.791。進行KMO 檢驗和Bartlett 球形檢驗，KMO 統(tǒng)計量為0.730，球形檢驗P<0.001，問卷具有良好的信度和效度。

1.2.2 樣本量估計采用以總體率估計調(diào)查樣本大小的計算公式[9]：

式中，π為總體率；δ為容許誤差。高血壓患者中合并 LVH 的比例(π)為 42.8%[9]，本次調(diào)查的δ=0.056，α=0.05，得出最小樣本量n=300 人，考慮到無應答偏移等情況，在此基礎上增加20%的樣本量，故本研究的最低樣本量n=360人。

1.2.3 生化檢驗所有入選的患者入院后均于次日空腹采集外周肘靜脈血，采用LX20全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特公司)測定空腹血糖(FBG)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)、尿素氮及血肌酐共7項指標。

1.2.4 超聲心動圖由B 超科醫(yī)師按美國超聲心動協(xié)會推薦的檢查方法[7]操作，測定左室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、舒張末期室間隔厚度(interventricular septal depth，IVSD)及左室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPWT)。根據(jù)Devereux 心室重量校正公式[8]計算左心室質量(left ventricular mass，LVM)，LVM=0.8×1.04×[(IVST+LVPWT+LVEDD)3-LVEDD3]+0.6。根據(jù)Dubois 公式[10]計算體表面積(body surface area，BSA)，BSA=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體重(kg)-0.152 9。左心室質量指數(shù)(LVMI)=LVM/BSA。LVH 診斷標準[11]：男性 LVMI>115 g/m2，女性LVMI>95 g/m2，據(jù)此將431 例研究對象分為高血壓合并LVH 組(LVH 組)和高血壓非LVH組(NLVH組)。

1.2.5 心血管健康行為和因素本研究參照美國心臟協(xié)會提出的理想心血管健康行為和因素[3]，將問卷中的心血管健康行為和因素定義如下。

健康行為包括：(1)吸煙“理想”為不吸煙或戒煙>1 年；“一般”為戒煙≤1 年或偶爾吸煙；“差”為目前正在吸煙。(2)體重指數(shù)“理想”為<25 kg/m2；“一般”為 25.0～29.9 kg/m2；“差”為≥30 kg/m2。(3)體育鍛煉“理想”為經(jīng)常運動，每周≥3次或每周累計運動時間≥90 min；“一般”為偶爾運動，每周<3 次或每周累計運動時間≤89 min；“差”為不運動，除日常生活、工作活動外，沒有額外體力運動。

健康因素包括：(1)TC“理想”為非藥物治療情況下<5.2 mmol/L；“一般”為5.2～6.2 mmol/L或服調(diào)脂藥情況下<5.2 mmol/L；“差”為>6.2 mmol/L。(2)血壓“理想”為非藥物治療情況下收縮壓<120 mmHg，舒張壓<80 mmHg；“一般”為收縮壓 120～139 mmHg 或舒張壓 80～89 mmHg 或服降壓藥情況下血壓<140/90 mmHg；“差”為收縮壓≥140 mmHg 或舒張壓≥90 mmHg。(3)FBG“理想”為非藥物治療情況下<5.6 mmol/L；“一般”為5.6～7.0 mmol/L 或服降糖藥情況下<5.6 mmol/L；“差”為>7.0 mmol/L。

6項心血管健康指標賦分：差為0分、一般為1 分、理想為2 分。6 項指標評分之和為心血管健康評分，滿分12分，分值越高，心血管健康狀況越理想。以心血管健康評分的三分位分組，心血管健康評分0～5分為較差組，6～7分為一般組，8～12分為良好組。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用EpiData 3.1 進行數(shù)據(jù)錄入，運用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示。計量資料的組間比較采用t檢驗、單因素方差分析或Kruskal-WallisH檢驗。計數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗。LVH 相關因素分析采用非條件二元Logistic 回歸模型分析。統(tǒng)計分析采用雙側檢驗，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象一般情況及心血管健康評分情況

431例高血壓患者中具備6項心血健康指標比例為0；具備5、4、3、2、1、0 項者比例分別為0.7%、12.1%、30.8%、34.6%、19.5%、2.3%。LVH 組心血管健康評分為(6.26±1.78)分，低于NLVH組(6.62±1.71)分。單因素分析結果顯示：性別、高血壓病程、文化程度、體育鍛煉評分、心血管健康評分、收縮壓及尿素氮在兩組患者中差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

2.2 不同心血管健康評分組間LVH檢出情況及相關參數(shù)比較

不同心血管健康評分組間LVH 檢出率依次降低 (P=0.039)， LVPWT、 IVSD、 LVEDD、 LVM、BSA、LVMI 及心率差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 研究對象一般臨床資料及心血管健康評分的比較

表2 不同心血管健康評分組間LVH檢出情況及相關參數(shù)比較

2.3 影響LVH的多因素分析

經(jīng)過校正性別、年齡、高血壓病程、飲酒史、合并其他疾病、TG、LDL-C、尿素氮及心率因素后，Logistic 分析結果顯示，心血管健康評分每增加1分，LVH的患病風險降低12.4%。與心血管健康評分 0～5 分組者相比，6～7 分組和 8～12 分組LVH 的患病風險均降低(OR=0.587、0.508)，女性患LVH 的風險高于男性(OR=1.940)，高血壓病程越長，LVH 的患病風險越高(OR=1.033)，見表3。

表3 影響不同心血管健康評分組LVH的Logistic分析

3 討論

本研究高血壓患者首診時具備6 項心血管健康指標比例為0，具備4～5 項者為12.8%，不足4項者為87.2%。Bambs 等[12]在美國的1 933 名研究對象中發(fā)現(xiàn)，具備7 項心血管健康指標者僅占0.1%，5～7 項者不足0.1%。中國開灤職業(yè)人群隊列研究顯示，具備7 項心血管健康指標僅有93 人(0.1%)，5～7項者僅占9.0%[13]。這些結果提示，無論是在中國人群還是美國人群中，高血壓患者心血管健康行為和因素均不理想。

本研究發(fā)現(xiàn)理想心血管健康行為和因素對降低LVH 患病風險有意義，心血管健康評分較高可在一定程度上預防LVH 的發(fā)生。3 組不同心血管健康評分組間比較發(fā)現(xiàn)，心血管健康評分越高，高血壓患者入院LVH檢出率越低(P<0.05)。在校正混雜因素后，心血管健康評分每增加1 分，LVH的發(fā)生風險降低12.4%，心血管健康評分6～7 分組、8～12 分組患 LVH 的風險分別是 0～5 分組者的0.587 和0.508 倍。開灤職業(yè)人群隊列研究顯示，在校正混雜因素后，心血管健康評分為5～9 分、10～14分者發(fā)生心腦血管事件的風險分別是0～4分者的0.56 與0.29 倍，且心血管健康評分每增加1分，心腦血管事件的發(fā)生風險降低18%[14]。Folsom等[15]的研究顯示，隨著心血管健康指標數(shù)量的增加，心血管疾病的發(fā)病風險逐漸降低。理想心血管健康行為和因素是包括LVH 在內(nèi)的心血管疾病的保護性因素，可預防LVH 的發(fā)生，并且隨著心血管健康行為和因素評分或者數(shù)量的增加，發(fā)病風險均逐漸降低。

本研究結果也顯示性別和高血壓病程是LVH的影響因素。Cuspidi 等[16]研究表示，與年齡相當?shù)慕^經(jīng)前的女性相比，男性患心血管疾病的風險更大。我們的研究發(fā)現(xiàn)LVH 患者中女性比例高于男性(51.7% vs.48.3%，P<0.002)，女性患LVH 的風險是男性的 1.94 倍(OR=1.940，95%CI：1.197～3.146)。這可能是因為女性高血壓患者的平均年齡較高，女性相關的雌激素對心血管保護作用降低。此外，研究發(fā)現(xiàn)高血壓病程越長，LVH 的患病風險越高(OR=1.033，95%CI：1.005～1.062)。隨著高血壓病程的延長，血管加速老化，內(nèi)膜和彈性纖維受損，同時動脈硬化程度加重，導致左室收縮壁應力增大，心肌細胞體積增大，最終導致LVH[1]。

本研究也存在一些不足，如對6 項心血管健康行為賦予相同的權重，可能會影響心血管健康評分與LVH 發(fā)生風險之間的關系效應。綜上所述，女性及高血壓病程越長與LVH 患病風險的增加有關，LVH 的高血壓患者首診時的心血管健康評分較低，首診時的心血管健康評分對評估LVH估計風險有意義，提示高血壓患者可通過改善理想心血管健康行為和因素預防LVH的發(fā)生。