IMRT同步化療治療食管癌術(shù)后食管氣管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床療效分析

李玉 耿曉萌

[摘要] 目的 探討調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）同步化療治療食管癌術(shù)后食管氣管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的療效及不良反應(yīng)。方法 方便選取泰安市腫瘤防治院2015月1月—2018年12月收治的60例食管癌術(shù)后食管氣管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，其中IMRT同步化療組28例，單純IMRT組32例，觀察兩組的近期療效，遠(yuǎn)期生存率以及不良反應(yīng)。結(jié)果 單純IMRT組總體有效率62.5%，低于IMRT同步化療組的85.7% （χ2=4.115，P<0.05）;單純IMRT組1～3年生存率與IMRT同步化療組1～3年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.655，P>0.05）;單純IMRT組骨髓抑制發(fā)生率為53.13%低于IMRT同步化療組的78.57% （χ2=4.250，P<0.05）;兩組病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.044，P>0.05）。結(jié)論 IMRT同步化療治療食管癌術(shù)后氣管食管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，局部控制率好，不良反應(yīng)在可耐受范圍內(nèi)。

[關(guān)鍵詞] 食管癌術(shù)后;氣管食管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;調(diào)強(qiáng)放射治療

[中圖分類號] R735 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）07（b）-0062-03

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and adverse effects of IMRT combined with chemotherapy in the treatment of esophageal tracheal lymph node metastasis after esophageal cancer surgery. Methods 60 patients with esophageal tracheal lymph node metastasis after operation of esophageal cancer from January 2015 to December 2018 in Tai'an Cancer Prevention and Treatment Hospital were convenient selected. Among them， 28 were in IMRT synchronous chemotherapy group and 32 were in IMRT alone group. The short-term efficacy， long-term survival rate， and adverse reactions. Results The overall effective rate in the IMRT alone group was 62.5%， which was lower than 85.7% in the IMRT simultaneous chemotherapy group （χ2=4.115， P<0.05）; the 1-3 year survival rate of the IMRT simple group and the IMRT 1-3 year survival rate no statistically significant difference （χ2=1.655， P>0.05）; the incidence of bone marrow suppression in the IMRT alone group was 53.13% lower than 78.57% in the IMRT simultaneous chemotherapy group （χ2=4.250， P<0.05）; there was no statistically significant difference in mortality between the two groups （χ2=0.044， P>0.05）. Conclusion IMRT simultaneous chemotherapy for tracheoesophageal sulcus lymph node metastasis after esophageal cancer surgery has good local control rate and adverse reactions are within the tolerable range.

[Key words] Postoperative esophageal cancer; Tracheoesophageal sulcus lymph node metastasis; Intensity-modulated radiation therapy

食管癌是我國常見的惡性腫瘤，好發(fā)于胸段食管，以鱗癌為主，手術(shù)仍是其主要治療的方法之一。約40%～50%的食管癌患者術(shù)后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或者區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1]，以氣管食管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主。對于食管癌術(shù)后發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者手術(shù)難度大，目前區(qū)域淋巴結(jié)照射是其主要治療方式之一[2]。近年來同步放化療在食管癌治療中得到廣泛應(yīng)用。因此，為進(jìn)一步探討同步放化療對食管癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的療效，該文對2015年1月—2018年12月該院放療科收治的60例食管癌進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取泰安市腫瘤防治院放療科收治的60例食管癌術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者。年齡43～75歲，中位年齡56歲;其中男性患者35例，女性患者25例;轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑大?。骸? cm 39例，>3 cm 21例。根據(jù)治療方案不同，將患者分為兩組，單純IMRT組32例，IMRT同步化療組28例。兩組資料相比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 ?納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

①患者均接受食管癌根治術(shù)，病理為鱗狀細(xì)胞癌;②手術(shù)前無氣管食管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及內(nèi)臟轉(zhuǎn)移;③術(shù)前及術(shù)后均未行放療及化療;④全部患者均通過強(qiáng)化CT或者M(jìn)RI確診為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié);⑤KPS評分≥70分;⑥預(yù)計(jì)存活時(shí)間>3個(gè)月。

1.3 ?方法

調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）：采用調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)，患者仰臥于模擬 CT定位床上，C枕，雙手抱于頭部，體模固定，螺旋 CT 薄層增強(qiáng)掃描，5 mm層厚連續(xù)掃描，從頸部環(huán)甲膜掃描至膈肌結(jié)束，影像傳輸至TPS計(jì)劃系統(tǒng)，由2名主治以上醫(yī)師共同參與靶區(qū)勾畫。腫瘤靶區(qū)（GTVnd）為 CT 圖像上可見氣管食管溝轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，臨床靶區(qū)（CTV）為GTVnd 外放0.6～0.8 cm，計(jì)劃靶區(qū)（PTV）為 CTV外放0.5 cm。設(shè)定95%PTV處方劑量為60～66 Gy/30～33f。正常組織劑量：兩肺V20<25%，V5<60%，平均受照量<18 Gy;心臟V30<40%，V40<30%，脊髓劑量<44 Gy，術(shù)后胸腔胃劑量 V40<50%（無高劑量點(diǎn)分布）。

IMRT同步化療組：放射治療方法同單純IMRT組。同步化療：放療第 1 天開始給予低劑量多西他賽（H20020543）化療，劑量為40 mg/次，1次/周，至少連用6周。治療期間出現(xiàn)白細(xì)胞減少，給予對癥治療。

1.4 ?觀察指標(biāo)

①近期療效：按照WHO實(shí)體腫瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]：完全緩解（CR）：腫瘤完全消失且維持超過4周;部分緩解（PR）：腫瘤體積縮小>50%以上且維持超過4周;穩(wěn)定（SD）：腫瘤體積縮小<50%或增大<25%;進(jìn)展（PD）：腫瘤體積增大>25%或發(fā)現(xiàn)新病灶。有效率（RR）=（CR例數(shù)+PR例數(shù)）/總例數(shù)×100.0%;疾病控制率（DCR）=（CR例數(shù)+PD例數(shù)+SD例數(shù)）/總例數(shù)×100.0%。②遠(yuǎn)期療效：比較兩組患者的1、2、3年生存率。③毒副反應(yīng)：放療不良反應(yīng)參照RTOG急性放射反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，化療不良反應(yīng)參照WHO抗癌藥物毒性反應(yīng)分級指標(biāo)評定。

1.5 ?統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，生存率采用Kaplan-Meier法計(jì)算，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?近期療效

兩組患者近期療效對比，單純IMRT組完全緩解（CR）7例，部分緩解（PR）13例，穩(wěn)定（SD）9例，進(jìn)展（PD）3例，總體有效率為62.5%;IMRT同步化療組完全緩解（CR）10例，部分緩解（PR）14例，穩(wěn)定（SD）3例，進(jìn)展（PD）1例，總體有效率為85.7%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05），見表1。

2.2 ?生存率

總生存曲線示，中位生存期單純IMRT組為16個(gè)月，IMRT同步化療組為19個(gè)月，1年生存率單純IMRT組62.5%，IMRT同步化療組71.4%，2年單純IMRT組21.9%，IMRT同步化療組32.1%，3年生存率單純IMRT組6.3%，IMRT同步化療組14.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.655，P=0.198）。見圖1。

2.3 ?不良反應(yīng)

患者不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為骨髓抑制，放射性食管炎，放射性肺損傷，吞咽困難。其中單純IMRT組骨髓抑制發(fā)生率為53.13%（17/32），IMRT同步化療組發(fā)生率為78.57%（22/28），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組的放射性食管炎，放射性肺損傷及吞咽困難發(fā)生率相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 ?死亡原因分析

死亡的原因包括氣管食管溝轉(zhuǎn)移灶局部未控、其他部位轉(zhuǎn)移。氣管食管溝轉(zhuǎn)移灶局部未控：單純IMRT組15例，IMRT同步化療組9例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.844，P=0.358）;其他部位轉(zhuǎn)移：單純IMRT組12例，IMRT同步化療組13例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.076，P=0.300）;不良反應(yīng)所致死亡：單純IMRT組3例，IMRT同步化療組2例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.044，P=0.834）。見表3。

3 ?討論

食管癌是我國常見惡性腫瘤之一，95%為鱗癌，其中胸段食管是食管癌發(fā)生部位。食管癌術(shù)后5年的生存率約在25%～50%[4]，術(shù)后治療失敗的原因主要是食管局部復(fù)發(fā)或者區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常見于氣管食管溝[5]。氣管食管溝周圍血管豐富及喉返神經(jīng)伴行，此處發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常常侵及周圍血管、壓迫神經(jīng)，引起飲水嗆咳、聲音嘶啞、吞咽困難或者呼吸困難等相關(guān)并發(fā)生。氣管食管溝轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位置特殊，手術(shù)切除難度大，放射治療成為其治療的主要方法。

隨著放療技術(shù)的發(fā)展，調(diào)強(qiáng)放射治療能夠有效殺滅腫瘤細(xì)胞，盡可能降低周圍的正常組織受照量。在放療基礎(chǔ)上同步化療治療效果顯著，化療不僅可以直接殺滅腫瘤細(xì)胞，同時(shí)可顯著提高放療的敏感性。有研究表示[6]，同步放化療應(yīng)用于食管癌術(shù)后縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，治療有效率為86.7%，高于單純 IMRT的60.0%。該研究結(jié)果顯示：單純放療組總體有效率62.5%;同步放化療組總體有效率85.7%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。研究表明，同步放化療可以取得較好的療效。

多西他賽屬于紫杉醇類藥物，其作用機(jī)制是在腫瘤細(xì)胞有絲分裂時(shí)，阻止微管解聚，促進(jìn)微管蛋白的聚合，使腫瘤細(xì)胞停滯于G2、M期，抑制腫瘤細(xì)胞增殖[7]。細(xì)胞周期中G2、M期對放射線敏感。有關(guān)研究[8]表明，1年生存率同步放化療組為62.5%，高于調(diào)強(qiáng)放療組的35.6%（P<0.05）;而2、3年生存率同步放化療組分別為 28.4%、9.8%，調(diào)強(qiáng)放療組分別為 19.7%、6.5%，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;表明同步放化療在一定程度上能夠延長患者的生存期。而該研究結(jié)果顯示：中位生存期單純放療組為16個(gè)月，同步放化療組為19個(gè)月，1年生存率單純放療組62.5%，同步放化療組71.4%，2年單純放療組21.9%，同步放化療組32.1%，3年生存率單純放療組6.3%，IMRT同步化療組14.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.198>0.05）。兩組長期生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與該研究采用單藥物聯(lián)合同步放化療有關(guān)。

該研究顯示IMRT+CT組骨髓抑制較IMRT組明顯，但在可控范圍內(nèi);IMRT+CT組較IMRT組未增加明顯放射肺炎及放射性食管炎的發(fā)生率。兩組死亡的原因包括氣管食管溝轉(zhuǎn)移灶局部未控、其他部位轉(zhuǎn)移，兩組死亡原因比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療過程中的主要毒副反應(yīng)表現(xiàn)為骨髓抑制，放射性肺損傷及食管炎以及相應(yīng)的吞咽困難，以Ⅰ、Ⅱ級發(fā)生率為主，Ⅲ、Ⅳ級發(fā)生率較少。

綜上所述，同步放化療能提高食管癌術(shù)后氣管食管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的局部控制率，在不增加毒副反應(yīng)基礎(chǔ)上，改善患者近期生活質(zhì)量。由于患者的個(gè)體差異，樣本量小，遠(yuǎn)期生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這就需要進(jìn)一步探討更優(yōu)的治療方案，使患者獲得較長的遠(yuǎn)期生存。

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（收稿日期：2020-04-16）