分娩麻醉里暗藏多少小秘密

張小明

【中圖分類號(hào)】R614【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2020）07-21--01

分娩麻醉也可按分娩鎮(zhèn)痛定義，源自國(guó)外，美國(guó)分娩鎮(zhèn)痛率達(dá)85%，英國(guó)達(dá)98%，而我國(guó)尚處于起步階段。理想的分娩麻醉是鎮(zhèn)痛效果可迅速發(fā)揮，且具較強(qiáng)可控性，母嬰毒性較低，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)構(gòu)成的阻滯較輕，未對(duì)宮縮產(chǎn)生影響，且并發(fā)癥率居較低水平，無(wú)干擾產(chǎn)程進(jìn)展的情況。那分娩麻醉選擇要點(diǎn)及常見(jiàn)問(wèn)題有哪些呢？

1 分娩麻醉在我國(guó)開(kāi)展情況

隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，已可徹底解決分娩痛的問(wèn)題。無(wú)痛分娩技術(shù)引入我國(guó)近二十年，但具不均衡性?？傮w而言，同歐美國(guó)家差距較大，國(guó)內(nèi)地區(qū)不同，開(kāi)展?fàn)顩r也有較大差異，比如欠發(fā)達(dá)地區(qū)，尚未設(shè)置此項(xiàng)目。部分醫(yī)院雖有開(kāi)設(shè)，但受不同因素影響，存在咨詢者多，但實(shí)際實(shí)施者少的狀況。在2004年，意大利議院投票結(jié)果表明，計(jì)劃將硬膜外鎮(zhèn)痛免費(fèi)引入女性分娩中，可見(jiàn)分娩麻醉有多重要。

2 如何選擇分娩麻醉方式？

2.1 理想的分娩麻醉需具備的條件

（1）可將產(chǎn)婦分娩痛的問(wèn)題徹底解決;（2）給藥方法簡(jiǎn)單、方便，且可迅速起效，所發(fā)揮的鎮(zhèn)痛效果具可靠性，可使整個(gè)產(chǎn)程無(wú)痛、安全;（3）未對(duì)產(chǎn)婦機(jī)體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)構(gòu)成阻滯，未對(duì)其宮縮力和活動(dòng)產(chǎn)生影響;（4）未影響母體及新生兒生長(zhǎng)發(fā)育;（5）產(chǎn)婦處于較清醒的狀態(tài)，可依據(jù)醫(yī)生指令在分娩全程參與;（6）若出現(xiàn)分娩失敗的現(xiàn)象，轉(zhuǎn)為手術(shù)時(shí)，可對(duì)手術(shù)相關(guān)麻醉要求滿足。

2.2 分娩麻醉的方法有哪些？

（1）區(qū)域性麻醉：以宮頸旁阻滯、會(huì)陰局部浸潤(rùn)阻滯最為常用。此項(xiàng)技術(shù)由產(chǎn)科大夫負(fù)責(zé)實(shí)施，但因效果具不確切性，故臨床現(xiàn)已少用。

（2）椎管內(nèi)注藥鎮(zhèn)痛：現(xiàn)階段，腰硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛和硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛為公認(rèn)的效果理想的分娩麻醉手段。優(yōu)勢(shì)包括：1可達(dá)到完全無(wú)痛的目標(biāo)，鎮(zhèn)痛效果較為確切;2在鎮(zhèn)痛過(guò)程中，產(chǎn)婦可進(jìn)食水，意識(shí)清晰，且可在產(chǎn)程的全程參與;3對(duì)機(jī)體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)未產(chǎn)生阻滯的情況，在自己與輔助設(shè)備接觸的情況下，或有專人看護(hù)的情況下，具離地行走能力;4可對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉要求或產(chǎn)鉗助產(chǎn)要求滿足，為分娩順利實(shí)施打下了良好基礎(chǔ);5隨著新的藥物如羅哌卡因在臨床的應(yīng)用，以及新的給藥方式如自控硬膜外鎮(zhèn)痛、蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外腔聯(lián)合阻滯的應(yīng)用，使分娩鎮(zhèn)痛效果明顯提高，未對(duì)產(chǎn)生和母嬰健康構(gòu)成干擾。但此方案也有其不足之處，具體表現(xiàn)在：1此項(xiàng)技術(shù)需由麻醉醫(yī)師完成，對(duì)操作技術(shù)有較高的要求;2受操作技能水平的影響，有一定的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)因素存在;3有鎮(zhèn)痛失敗的情況;4若鎮(zhèn)痛藥物在使用時(shí)，濃度不當(dāng)，因?qū)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)形成阻止，可干擾產(chǎn)程，也可能影響母嬰安全。采用椎管內(nèi)注藥的形式，屬一項(xiàng)有創(chuàng)操作，但相較其它鎮(zhèn)痛法，效果更為理想，是現(xiàn)階段首選的分娩麻醉手段。

3 分娩麻醉中椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)如何開(kāi)展？

3.1 產(chǎn)婦需具備的條件

行ASA分級(jí)評(píng)估，結(jié)果示為I-II級(jí);生命體征穩(wěn)定;頭位、單活胎、妊娠足月;無(wú)內(nèi)科或產(chǎn)科合并癥;無(wú)硬膜外穿刺禁忌癥及產(chǎn)科高危因素;已進(jìn)入第一產(chǎn)程。

3.2 產(chǎn)房需做準(zhǔn)備

除需依據(jù)手術(shù)室消毒標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)產(chǎn)房進(jìn)行消毒外，還需對(duì)下列監(jiān)護(hù)設(shè)備及搶救用品準(zhǔn)備：（1）胎心宮縮描計(jì)儀、氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)、吸引器。（2）麻醉?yè)尵仍O(shè)備：吸痰管、喉鏡、加壓呼吸球囊、開(kāi)口器、牙墊、氣管導(dǎo)管等。（3）常用搶救藥品如腎上腺素、安定、麻黃堿、阿托品準(zhǔn)備，麻醉藥品準(zhǔn)備;（4）麻醉用品準(zhǔn)備，包括消毒用品、術(shù)管內(nèi)麻醉穿刺包等。

3.3 椎管內(nèi)無(wú)痛麻醉在實(shí)施時(shí)適應(yīng)癥及禁忌證確定

（1）適應(yīng)癥：對(duì)分娩鎮(zhèn)痛自愿接受，且無(wú)下列禁忌癥的產(chǎn)婦。

（2）禁忌癥：具體包括：1麻醉角度：低血容量：因體液或血漿丟失，或失血，引發(fā)機(jī)體出現(xiàn)低血容量的情況，通常需采取全身血管收縮的方式來(lái)代償，以對(duì)正常的血壓維持，一旦開(kāi)展硬膜外阻滯麻醉操作，其所具有的交感阻滯作用可誘導(dǎo)血管發(fā)生擴(kuò)張，進(jìn)而出現(xiàn)狀況較嚴(yán)重的低血壓，引發(fā)麻醉風(fēng)險(xiǎn)。低凝狀態(tài)：有較高硬膜外腔血腫、硬膜外腔出血幾率。2產(chǎn)科角度：羊水>II度污染者;多胎妊娠;產(chǎn)前出血未對(duì)原因查明者;瘢痕子宮;產(chǎn)科原因需采用剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩者。

3.4 麻醉藥物及鎮(zhèn)痛穿刺點(diǎn)選擇方法

在對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行選擇時(shí)，通常為L(zhǎng)2-3間孫隙。在對(duì)麻醉藥物進(jìn)行選擇時(shí)，以感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯有較明顯的分離特征的局部麻醉藥物為主。如羅哌卡因或布比卡因。其中羅哌卡因給藥濃度為0.1%-0.2%，布比卡因給藥濃度為0.0625%-0.125%，可取舒芬太尼（0.5ug/ml）或芬太尼（2ug/ml）加入;或取2ug/ml芬太尼+0.1192%甲磺酸羅哌卡因應(yīng)用。研空示，取小劑量芬太尼和低濃度羅哌卡因配伍，在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用，具較高安全性和有效性，可使活躍期加速，對(duì)整個(gè)產(chǎn)程在鎮(zhèn)痛方面的要求滿足，未產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)阻滯，未影響到母嬰安全。

3.5 分娩麻醉對(duì)母嬰產(chǎn)生的影響

近年來(lái)，隨著二孩政策的放開(kāi)，育齡婦女分娩安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加，受懼怕分娩鎮(zhèn)痛的影響，使身心背負(fù)著沉重壓力。此外，分娩痛可影響到產(chǎn)婦神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，誘導(dǎo)產(chǎn)程阻滯的情況發(fā)生，進(jìn)而引發(fā)不良妊娠結(jié)局。若行鎮(zhèn)痛干預(yù)，則可使產(chǎn)婦體內(nèi)酸堿保持平衡，利于母嬰安全。有研究示，經(jīng)對(duì)產(chǎn)婦血漿中分布的去甲腎上腺素和腎上腺素濃度檢測(cè)，同時(shí)對(duì)新生兒臍靜脈血?dú)鉁y(cè)定，得出有效的分娩鎮(zhèn)痛，可使產(chǎn)婦耗氧量和應(yīng)急反應(yīng)降低，防范胎兒酸中毒事件的發(fā)生。此外，分娩本身即有風(fēng)險(xiǎn)性存在，一旦有意外事件，若有椎管內(nèi)麻醉，手術(shù)可立即準(zhǔn)備，不會(huì)因再作麻醉處理而使時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)而保障了母嬰安全。若為全麻的形成，則受麻醉操作本身及全麻藥物影響，對(duì)母嬰健康構(gòu)成了一定威脅。若為局麻，則麻醉作用相對(duì)有限。故在條件許可的情況下，可采取維管內(nèi)鎮(zhèn)產(chǎn)能下進(jìn)行自然無(wú)痛分娩，以縮短產(chǎn)程，改善分娩質(zhì)量。

4 小結(jié)

總之，針對(duì)產(chǎn)婦開(kāi)展分娩麻醉，無(wú)需對(duì)其它藥物使用，未對(duì)產(chǎn)婦和新生兒產(chǎn)生毒副作用;可縮短產(chǎn)程，發(fā)揮理想的鎮(zhèn)痛效果，使產(chǎn)婦體力消耗最大程度減輕。未對(duì)分娩方式產(chǎn)生影響，未使分娩安全、產(chǎn)生出血量增加;產(chǎn)婦為清醒狀態(tài)，可對(duì)整個(gè)產(chǎn)程主動(dòng)配合;操作簡(jiǎn)單，產(chǎn)婦易于接受，在降低剖宮產(chǎn)率方面作用十分突出。