高齡患者椎管內(nèi)麻醉應(yīng)用右美托咪定可行嗎？

王黎

【中圖分類(lèi)號(hào)】R614.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2020）07-21--02

近些年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展，在手術(shù)患者中高齡患者的數(shù)量逐漸上升。跟中青年患者相比，高齡患者的身體各項(xiàng)生理機(jī)能衰弱，甚至于心臟還有些許疾病。如果當(dāng)高齡患者的中樞交感神經(jīng)被激活的時(shí)候，會(huì)讓體內(nèi)血液中的去甲腎上腺素增加更明顯，使得循環(huán)改變劇烈，這樣的情況會(huì)增加麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。在手術(shù)時(shí)為了減少高齡患者的不適，麻醉師會(huì)使用一些有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的效果的輔助藥物，其中包含右美托咪定，那么右美托咪定跟其他藥物相比有什么優(yōu)勢(shì)呢？高齡患者椎管內(nèi)麻醉時(shí)可以使用右美托咪定嗎？這是很多患者和麻醉醫(yī)生想要了解的問(wèn)題。

在國(guó)內(nèi)外，椎管內(nèi)麻醉廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù)中，但是常常會(huì)出現(xiàn)術(shù)中還有知覺(jué)、鎮(zhèn)痛不全面和牽拉放射等不好的現(xiàn)象。在椎管內(nèi)麻醉時(shí)，如果患者還處于清醒的狀態(tài)，在手術(shù)期會(huì)有明顯的不適，具體表現(xiàn)在容易緊張，從而導(dǎo)致身心發(fā)生過(guò)激表現(xiàn)，如胸悶、嘔吐等不良反應(yīng)，嚴(yán)重阻礙了手術(shù)的進(jìn)行，因此如何讓高齡患者在手術(shù)期間感到安全與舒適，這是麻醉醫(yī)生急需解決的問(wèn)題。為了達(dá)到良好的麻醉效果，麻醉師需進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。因此選擇正確的鎮(zhèn)靜藥物作為輔助麻醉對(duì)順利進(jìn)行手術(shù)具有重要的意義。以往麻醉師們多用咪達(dá)唑侖、丙泊酚等藥物，但是這一類(lèi)藥物會(huì)讓患者出現(xiàn)呼吸抑制或是呼吸暫停的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是高齡患者，甚至還會(huì)出現(xiàn)失去意識(shí)這種情況，而且還增加了高齡患者術(shù)后的認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。有些麻醉醫(yī)生還會(huì)使用阿片類(lèi)藥物，跟其他藥物相比阿片類(lèi)藥物雖然是可以增強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的效果，但是卻會(huì)引發(fā)高齡患者如惡心、嘔吐等副作用，這樣增加了高齡患者的不適感，所以不建議使用。右美托咪定是一種新型高效選擇性較強(qiáng)的腎上腺素能受體激動(dòng)藥，它的安全性較高，比較適合用于手術(shù)鎮(zhèn)靜，可抑制交感神經(jīng)興奮，主要是因?yàn)樗鼇?lái)源于大腦的藍(lán)斑受體然后發(fā)揮出了鎮(zhèn)靜和抗焦慮的作用，同時(shí)還抑制著交感神經(jīng)興奮狀態(tài)。同時(shí)，右美托咪定對(duì)氧耗和血漿中的兒茶酚胺濃度可以起到一個(gè)降低作用，這樣有利于控制血壓異常升高，還可以減少室性心律失常，有效抑制椎管內(nèi)麻醉術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。

同時(shí)，當(dāng)給高齡患者麻醉的時(shí)候， 會(huì)采用氣管插管這一系列操作，在做這個(gè)操作的期間會(huì)使得高齡患者的機(jī)體處于一個(gè)應(yīng)激的狀態(tài)，交感神經(jīng)活動(dòng)也會(huì)增加，兒茶酚胺分泌增多。對(duì)于減輕高齡患者全身麻醉插管的應(yīng)激反應(yīng)是首要任務(wù)，那么右美托咪定是可以做到這一點(diǎn)的。在減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)的同時(shí)，還可以讓高齡患者減少不適感。

氣管插管這個(gè)操作對(duì)于麻醉醫(yī)生來(lái)說(shuō)是輕車(chē)熟路了，但是有一個(gè)讓麻醉醫(yī)生比較棘手的操作那就是困難氣道插管。如果患者是在清醒的狀態(tài)進(jìn)行氣管插管時(shí)會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)現(xiàn)象，這種情況是不利于手術(shù)的進(jìn)行。所以如果在這時(shí)麻醉醫(yī)生想要順利操作的話可以使用右美托咪定，原因在于右美托咪定對(duì)患者自主呼吸不會(huì)造成什么影響，同時(shí)還會(huì)抑制過(guò)激反應(yīng)，而且還具有止涎作用，不會(huì)影響手術(shù)的順利進(jìn)行。現(xiàn)如今右美托咪定應(yīng)用的清醒光纖氣管插管的范圍是越來(lái)越廣，不僅可以應(yīng)用于解剖變異的清醒光纖氣管插管中，還可以應(yīng)用于上呼吸道感染患者的清醒光纖氣管插管中，

右美托咪定不僅在術(shù)前使用具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，在術(shù)中對(duì)心血管系統(tǒng)也有一定的影響，原因在于圍術(shù)期心血管并發(fā)癥的引發(fā)有一個(gè)主要原因，那就是應(yīng)激反應(yīng)，想要避免并發(fā)癥的引發(fā)就是要控制應(yīng)激反應(yīng)。右美托咪定可以達(dá)到這樣的效果，它可以控制應(yīng)激反應(yīng)，因此心機(jī)氧供需平衡得到了很好的維持，心率也能降低。不僅如此，還可以減少心臟手術(shù)患者有其他的并發(fā)癥發(fā)生。跟其他的麻醉藥相比這也是它的優(yōu)勢(shì)之一了。相信這也是大部分麻醉醫(yī)生選擇這種藥物的原因。右美托咪定還可以調(diào)節(jié)血壓，但是這個(gè)卻是雙相性的，劑量的高低不同效果也是不一樣的，高劑量和低劑量時(shí)的狀態(tài)對(duì)血壓調(diào)節(jié)的作用也是不一樣的。高劑量時(shí)會(huì)使血管收縮導(dǎo)致血壓升高，心率受到血壓的反射性的影響呈現(xiàn)下降的狀態(tài);低計(jì)量緩慢給藥時(shí)會(huì)抑制去甲腎上腺素的釋放，使得交感神經(jīng)張力降低，迷走神經(jīng)反射加強(qiáng)，導(dǎo)致血壓及心率緩慢下降。因此這有利于麻醉醫(yī)生給高齡患者持續(xù)輸注藥物時(shí)產(chǎn)生穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。當(dāng)這種血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)不呈現(xiàn)穩(wěn)定狀態(tài)而是發(fā)生改變就會(huì)對(duì)有低血容量或房室傳導(dǎo)阻滯的高齡患者可能會(huì)造成嚴(yán)重的后果，所以輸注藥物時(shí)需注意。

在術(shù)中不僅對(duì)心血管系統(tǒng)有影響，同樣對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)也有一定的影響。以往麻醉醫(yī)生運(yùn)用的是丙泊酚及苯二氮草類(lèi)產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，這個(gè)藥物是作用于大腦皮質(zhì)的某項(xiàng)受體，而右美托咪定對(duì)于高齡患者來(lái)說(shuō)方便之處在于這項(xiàng)藥物可引發(fā)自然非動(dòng)眼睡眠狀態(tài)，因此比較容易喚醒。右美托咪定在術(shù)中對(duì)心血管系統(tǒng)有影響同樣對(duì)呼吸系統(tǒng)也是有影響的，傳統(tǒng)的麻醉藥物會(huì)抑制高齡患者的呼吸功能

導(dǎo)致術(shù)中患者無(wú)法自主呼吸，這會(huì)讓高齡患者會(huì)有強(qiáng)烈的不適感，因此右美托咪定改善了這一點(diǎn)，即便使用大劑量的右美托咪定也是不會(huì)出現(xiàn)這樣的狀況，雖說(shuō)如此但是劑量還是需要嚴(yán)格控制住。與此同時(shí)，在一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)這種藥物還具有利尿作用。原因是右美托咪定這種藥物不僅抑制了抗尿因素的釋放，而且還減弱了它在腎小管中的作用，增加了尿納。

右美托咪定還可以作為高齡患者的術(shù)后輔助及鎮(zhèn)痛藥，因?yàn)楦啐g患者在做完手術(shù)后會(huì)產(chǎn)生身體不適以及精神傷害，更嚴(yán)重的還會(huì)引發(fā)術(shù)后的并發(fā)癥。 所以對(duì)于高齡患者而言正確的鎮(zhèn)痛方法尤為重要，可以減輕術(shù)后的疼痛，還可以避免并發(fā)癥的引發(fā)。目前醫(yī)生采用的是舒芬太尼這種最常用的強(qiáng)效阿片類(lèi)藥物，但是使用之后高齡患者會(huì)產(chǎn)生惡心嘔吐甚至呼吸不暢等不良反應(yīng)，還會(huì)產(chǎn)生依賴(lài)性。相比之下，右美托咪定不會(huì)有依賴(lài)性，還會(huì)減少高齡患者在術(shù)后出現(xiàn)的如寒戰(zhàn)等不良的情況。雖然如此，這種藥物還是不能長(zhǎng)期注射，這有會(huì)引發(fā)高血壓這種可能性的發(fā)生，對(duì)于低血量以及糖尿病患者還會(huì)出現(xiàn)低血壓。特別是患有心臟病或是心臟并發(fā)癥的高齡患者更需要謹(jǐn)慎使用。

綜上所述，右美托咪定對(duì)于高齡患者在椎管內(nèi)麻醉應(yīng)用的作用有利有弊，既能發(fā)揮出臨床效果，也可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。但是不能因?yàn)檫@種藥物會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)而忽視它的作用。對(duì)于藥理作用來(lái)說(shuō)它的效果是穩(wěn)定的，而對(duì)于不良反應(yīng)來(lái)說(shuō)它也是可以預(yù)測(cè)的，從而可以達(dá)到可控的效果。因此右美托咪定這種藥物的出現(xiàn)以及應(yīng)用對(duì)于高齡患阿者手術(shù)順利的進(jìn)行來(lái)說(shuō)有著重要的意義。